孫肖爽 張偉 胥桂華 劉艷華

1 病例報告患者女性，28歲，主因“雙眼視力下降、肢體無力反復復發(fā)緩解11年”于2017-10-03日入作者醫(yī)院?；颊哂?006-08始出現(xiàn)右眼失明，治療恢復后反復出現(xiàn)右眼視力下降及一側下肢或雙下肢無力，治療后遺留右眼視力稍差。2015-11患者再次復發(fā)時于作者醫(yī)院行頸部磁共振(MRI)平掃及增強掃描：第3-6頸椎節(jié)段脊髓可見長T2異常信號，未見明顯強化。于北京協(xié)和醫(yī)院行腰穿查腦脊液：壓力正常，腦脊液無色透明，細胞數4×106/L，糖3.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.32 g/L；腦脊液髓鞘堿性蛋白(MBP)0.01 mmol/L，IgG合成率-1.417 mg/d，均在正常范圍；血及腦脊液IgG寡克隆帶(OB)陰性；腦脊液AQP4 Ab陰性，血AQP4 Ab陽性；風濕免疫系列陰性，診斷為視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)。2016-06再次復發(fā)，左眼視物不清，經甲潑尼龍治療(1.0 g沖擊治療5 d后減為0.5 g靜脈滴注3 d，之后改為44 mg口服并逐漸減量)后左眼視力恢復正常，右眼視力仍稍差，四肢肌力正常，患者強烈要求備孕，甲潑尼龍逐漸減量至8 mg/d維持治療。2017-03患者正常受孕，甲潑尼龍減至4 mg/d口服。此次入院前7 d(妊娠29周)患者上感后先后出現(xiàn)雙眼視力下降，4 d前出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、無力，右眼失明，排尿不暢，伴胸腹后背陣發(fā)性瘙癢。查體：左眼視力差(10 cm內手動)，右眼無光感，眼震陰性，雙上肢肌力4級，左下肢肌力3級，右下肢肌力1級，第4頸椎平面以下痛覺減退，Lhermitte征陰性，雙側Babinski征及Chaddock征陽性，神經功能狀況評估(EDSS)評分8.5分。輔助檢查：2017-10-03查頭MRI、DWI：雙側視神經Flair像信號增高，T2見軌道樣高信號；頸胸MRI(圖1)：第2頸椎至第12胸椎脊髓內T2高信號，考慮脫髓鞘病變，第4-5頸椎椎間盤突出。因患者妊娠，未行增強掃描。血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常。心肌酶：肌酸激酶381.40 IU/L(正常參考值范圍40～200 IU/L)，肌酸激酶同工酶正常。血脂：總膽固醇(CHOL)6.02 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.98 mmol/L。確診為“NMOSD；末期妊娠單活胎”。經反復與家屬商議，給予甲潑尼龍1.0 g沖擊治療3 d，雙眼視力略有恢復，但左下肢肌力減至2-級，故給予人免疫球蛋白(IVIg)靜點〔0.4 mg/(kg·d)，共5 d〕，甲潑尼龍減為0.5 g靜點3 d，之后順次減量為240 mg/d×1、200 mg/d×1、160 mg/d×1、80 mg/d×3靜脈滴注，之后改為甲潑尼龍48 mg/d口服，7 d后減為44 mg/d口服，2 d后(2017-10-23)四肢肌力恢復至4級，左眼視力200 cm指數，右眼10 cm內手動，EDSS評分6分，辦理出院，囑甲潑尼龍每個劑量口服7 d后減4 mg。出院后3周時，左眼視力基本恢復正常，右眼視力仍稍差，但恢復至復發(fā)前水平，四肢肌力正常?；颊哂?017-11-21(妊娠37周)剖宮產一健康男嬰，Apgar評分：1 min 9分，5 min 10分，體質量2.85 kg。產后加服嗎替麥考酚酯，并逐漸增量至0.5 g 2次/d，甲潑尼龍逐漸減量至16 mg/d維持治療。隨訪至2018-11月末，幼兒1歲時臨床檢查發(fā)育正常，患者NMOSD未再復發(fā)。

2 討論NMOSD是中樞神經系統(tǒng)免疫相關性脫髓鞘性疾病，臨床以視神經炎、長節(jié)段脊髓炎為主要特征。本例患者18歲起病，表現(xiàn)為復發(fā)緩解的視神經炎及長節(jié)段橫貫性脊髓炎，于2017年查血AQP4 Ab陽性，按照2015年國際NMO診斷委員會發(fā)布的NMOSD診斷標準及2016年中國NMOSD診斷與治療指南[1]，符合AQP4 Ab陽性的NMOSD診斷標準。

圖1 患者頸椎矢狀位T2WI示髓內廣泛線狀(A圖中白箭頭所示)及條片狀(A圖中黑箭頭所示)高信號病灶，第3頸椎軸位T2WI示高信號病灶(B圖中箭頭所示)；胸椎矢狀面T2WI示第1-3胸椎(C圖白中箭頭所示)和第7-11胸椎(C圖中黑箭頭所示)長節(jié)段高信號病灶，軸位T2WI顯示第5胸椎(D圖中箭頭所示)和第10胸椎(E圖中箭頭所示)橫貫性高信號病灶

NMOSD常見于20～40歲的育齡女性，與妊娠關系密切。黃艷露等[2]關于NMOSD與妊娠的綜述指出，妊娠與NMOSD復發(fā)相關，但對NMOSD殘疾沒有影響，妊娠相關的復發(fā)還與妊娠前疾病活動情況以及妊娠前、妊娠中的治療情況相關。因此，本例患者妊娠期復發(fā)的因素除妊娠外，還與復發(fā)前疾病即復發(fā)緩解頻繁、未用免疫抑制劑、激素減量及感染有關。甲潑尼龍的胎盤轉運率與潑尼松龍相似，產生等效抗炎作用所需劑量為潑尼松龍的80%，中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[1]建議妊娠期可以使用甲潑尼龍，但目前并沒有針對妊娠各個時期的甲潑尼龍的規(guī)范用量，相關報道也很少。近期的一項針對有妊娠史的61例NMOSD患者和68例多發(fā)性硬化患者的回顧性分析顯示，NMOSD患者產后3個月內年均復發(fā)率最高[3]，因此產后應盡快制定預防復發(fā)的治療方案。一項對67例使用嗎替麥考酚酯作為一線藥物治療NMOSD研究顯示[4]，無論AQP4Ab陽性與否，嗎替麥考酚酯作為NMOSD的一線藥物均是有效的，且耐受性較好。

本例于妊娠29周時NMOSD復發(fā)，臨床少見，同時累及視神經、長頸段及全胸段脊髓者更為少見，治療經驗不多，本例結合患者具體情況給予甲潑尼龍1.0 g沖擊，加用IVIg靜點，之后為盡量避免激素對胎兒及孕婦產生影響，在安全的前提下盡快降低甲潑尼龍的靜脈滴注劑量，患者逐漸恢復至復發(fā)前水平，產后加服嗎替麥考酚酯，甲潑尼龍逐漸減為小量口服維持，至產后1年時未再復發(fā)，幼兒發(fā)育良好。目前，NMOSD患者妊娠期的預防、妊娠期復發(fā)后的治療，以及嬰兒發(fā)育情況的長期隨訪方面的病例報告較少，臨床上應給予關注，開展更多相關研究，以尋找更多預防妊娠女性復發(fā)及復發(fā)后治療的藥物與措施。