張學(xué)城 陳志朋　鐘旭　陳東

【摘要】 目的：探討應(yīng)用CRRT（連續(xù)腎臟代替）對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療的效果以及其對(duì)患者容量狀態(tài)和NT-proBNP的影響。方法：選取本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者98例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各49例，對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，研究組患者采用CRRT治療，觀察并比較兩組患者容量狀態(tài)、NT-proBNP水平、體征指標(biāo)、生化指標(biāo)以及

28 d存活率。結(jié)果：研究組患者容量明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05）。治療前，兩組患者NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患者明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組患者體征指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者SpO2、MAP、SBP、DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組患者生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患者BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者28 d存活率93.9%明顯高于對(duì)照組69.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用CRRT對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療的效果更佳，能夠使患者的容量狀態(tài)及NT-proBNP水平得到有效改善，值得推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)腎臟代替治療; 容量狀態(tài); 膿毒癥急性腎損傷患者; 治療效果

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of CRRT（continuous kidney replacement）on the treatment of patients with acute kidney injury in sepsis and the effect on the patients volume state and NT-probnp.Method：98 patients with acute kidney injury in our hospital February 2017 to February 2018 were selected，in accordance with the random number table method，they were divided into control group and the treatment group，49 cases in each group.The control group was given routine treatment，the treatment group was given CRRT.The capacity status，NT-proBNP level，signs，biochemical indicators and 28 d survival rate of two groups were observed and compared.Result：The volume of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in NT-proBNP level between the two groups（P>0.05）;after treatment，the level of NT-proBNP in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in the signs between the two groups（P>0.05）;after treatment，there was no significant difference in SpO2，MAP，SBP and DBP between the two groups（P>0.05），the urine volume of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in biochemical indexes between the two groups（P>0.05）.After treatment，the levels of BUN，N，Scr，hs-CRP，PLT and WBC in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and there was no significant difference in Hb level between the two groups（P>0.05）.The 28-day survival rate of the study group was 93.9%，which was significantly higher than that of the control group 69.4%（P<0.05）.Conclusion：The application of CRRT for sepsis acute kidney injury patients for better treatment，can make the patients volume state and NT-proBNP level has been effectively improved，it is worth promoting and application.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Capacity status; Patients with acute renal injury due to sepsis; Treatment effect

First-authors address：Shenzhen Baoan District Central Hospital，Shenzhen 518102，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.005

ICU患者在臨床中經(jīng)常因?yàn)槌霈F(xiàn)膿毒血癥造成死亡，特別需要注意的是超過50%的患者會(huì)合并有急性腎損傷[1]。有研究表明，膿毒癥急性腎損傷患者死亡率要明顯高于僅患有膿毒血癥的患者，炎癥反應(yīng)在膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病過程中有重要作用[2-3]。因?yàn)槟摱景Y急性腎損傷患者腎功能受到損傷，可能出現(xiàn)過重的容量負(fù)荷，使得肺臟、腎臟等臟器功能受到損害。近年來，對(duì)于膿毒癥急性腎損傷患者的了解越來越深入，治療方案完善了很多，但是患者病死率并沒有出現(xiàn)明顯下降[4-5]。本文應(yīng)用CRRT對(duì)本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)患者容量狀態(tài)和NT-proBNP，將其與常規(guī)治療的效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月-2018年2月收治的膿毒癥急性腎損傷患者98例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各49例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確定其患有膿毒癥急性腎損傷;自愿參與本研究;隨訪記錄和檢查結(jié)果詳細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能存在嚴(yán)重不足;精神障礙嚴(yán)重;對(duì)治療藥物存在過敏反應(yīng)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，即肝、腎、呼吸、胃腸等機(jī)體保護(hù)和功能支持治療，使患者的微循環(huán)得到改善，避免出現(xiàn)靜脈血栓，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，抗感染、升壓，情況需要時(shí)可以在皮下進(jìn)行胰島素的注射（3次/d，2～4 U/次）。

1.2.2 研究組 采用CRRT治療，在治療前將連續(xù)性血液凈化濾器以及其配套器材（血液過濾器、配套管路等）準(zhǔn)備好。然后按照患者的臨床表現(xiàn)以及實(shí)際患病程度進(jìn)行置管位置（靜脈）的選擇，其中36例股靜脈置管，13例頸內(nèi)靜脈，進(jìn)行血液凈化，每次間隔1.0～1.5天，連續(xù)進(jìn)行超過2 d的超濾。置換液（3.2 mL 25%的硫酸鎂、5 mL 10%的氯化鉀、250 mL 5%的碳酸氫鈉、500 mL 5%的Glu、500 mL滅菌水、3 000 mL生理鹽水）前后稀釋后再進(jìn)行輸注，按照檢查結(jié)果對(duì)氯化鉀量以及鈣劑輸入速度進(jìn)行調(diào)整，按照患者實(shí)際病情進(jìn)行腎替代時(shí)間的病情選擇，如果患者有高分解代謝現(xiàn)象出現(xiàn)進(jìn)行24 h不間斷替代，在整個(gè)治療過程中都要時(shí)刻關(guān)注患者血中電解質(zhì)、血氧飽和度以及血壓等[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者容量狀態(tài)、NT-proBNP水平、體征指標(biāo)、生化指標(biāo)以及28 d存活率。容量狀態(tài)：統(tǒng)計(jì)兩組患者24 h液體出量（包含不顯性失水、糞便量、超凈濾量、引流液量以及尿量）以及入量（包含經(jīng)胃管注入或口服液體量以及靜脈輸液量），根據(jù)其計(jì)算平均容量（72 h）[7-8]。NT-proBNP水平：分別在治療前后應(yīng)用免疫檢測(cè)法對(duì)兩組患者NT-proBNP水平檢測(cè)，并記錄下來。進(jìn)行體征指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后SpO2（血氧飽和度）、MAP（平均動(dòng)脈壓）、尿量、DBP（舒張壓）、SBP（收縮壓）水平[9]。血液指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后Hb（血紅蛋白）、WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、PLT（血小板計(jì)數(shù)）、hs-CPR（超敏C反應(yīng)單白）、Scr（血清肌酐）、N（中性粒細(xì)胞）以及BUN（尿素氮）水平。28 d存活率：記錄兩組患者在治療28 d后的存活以及死亡人數(shù)，計(jì)算存活率[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男32例，女17例;年齡33～79歲，平均（56.2±2.2）歲;病程2.2～33.0 h，平均（8.3±0.8）h;22例輕度，18例中度，9例重度;疾病類型：1例腦膜炎，17例手術(shù)傷口感染，14例腹膜炎，17例肺炎。對(duì)照組男30例，女

19例;年齡31～77歲，平均（55.2±1.2）歲;病程2.1～34.0 h，平均病程（8.0±0.6）h;21例輕度，

19例中度，9例重度;疾病類型：2例腦膜炎，

16例手術(shù)傷口感染，13例腹膜炎，18例肺炎。

2.2 兩組患者容量狀態(tài)以及NT-proBNP水平對(duì)比 研究組患者容量明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05）。兩組患者治療前NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者治療后明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者體征指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組患者體征指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者SpO2、MAP、SBP、DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組患者生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組患者BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組Hb水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者28 d存活率比較 研究組患者28 d存活46例（93.9%），死亡3例（6.1%）;照組患者分別為34例（69.4%）、15例（30.6%）。研究組患者28 d存活率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒血癥屬于全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是因?yàn)楦叨瓤梢筛腥驹罨蚋腥緦?dǎo)致的，病發(fā)期會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)以及凝血不適的表現(xiàn)，發(fā)展期可能出現(xiàn)多器官功能衰竭和感染性休克。根據(jù)CDC調(diào)查知曉，歐洲每年約有13.5萬(wàn)人死于膿毒血癥，比急性心肌梗死或肺癌的死亡人數(shù)還多，死亡率比較高，且有越來越高的趨勢(shì)，其增長(zhǎng)原因比較多樣和復(fù)雜，包含免疫系統(tǒng)差、致病菌耐藥性增強(qiáng)、人口老齡化等因素[11]。雖然，國(guó)內(nèi)外許多專家雖然已經(jīng)根據(jù)膿毒血癥的病例以及發(fā)病機(jī)制研制出功效較強(qiáng)的抗感染藥物，但是膿毒血癥導(dǎo)致死亡率仍舊很高，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[12]。

急性腎損傷為導(dǎo)致膿毒血癥患者出現(xiàn)死亡的主要并發(fā)癥，目前，對(duì)該病的病理資料以及發(fā)病機(jī)制并未有較為完善的認(rèn)知，但是根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果能夠知曉該病應(yīng)當(dāng)是和細(xì)胞凋亡、炎癥介質(zhì)、應(yīng)激激素以及血流動(dòng)力學(xué)等因素有關(guān)?；颊咴诓“l(fā)期對(duì)收縮物質(zhì)（血管）反應(yīng)正常或者出現(xiàn)反應(yīng)增加，造成腎血流量下降，而且被體內(nèi)毒素所影響，單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞（血管）等都會(huì)出現(xiàn)比較復(fù)雜的免疫反應(yīng)，所以會(huì)將大量炎癥介質(zhì)（內(nèi)源性）釋放出來，造成腎臟受損[13-14]。

目前，治療膿毒血癥急性腎損傷患者的方案包含機(jī)械通氣、液體治療以及抗生素治療等[15]。抗生素治療在治療膿毒性休克期急性腎損傷和膿毒血癥嚴(yán)重時(shí)比較多用，而且必須在一個(gè)小時(shí)之內(nèi)以靜脈注射的方式注入。因?yàn)槟摱狙Y造成的血容量不足中液體療法就比較多用。但是現(xiàn)在臨床中一般將上述方案相結(jié)合進(jìn)行治療，使有效率得到有效提高，改善患者的生活指標(biāo)以及臨床癥狀，讓患者的生存率提高[16]。

CRRT最初是對(duì)重癥腎衰進(jìn)行治療的，但是臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，該方法在膿毒血癥的治療中廣泛應(yīng)用。膿毒血癥患者在發(fā)病初期機(jī)體被細(xì)菌毒素刺激以及損傷后，會(huì)將大量抗炎介質(zhì)（內(nèi)源性）以及炎癥介質(zhì)釋放出來，所以應(yīng)用CRRT對(duì)膿毒血癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的有毒物質(zhì)和炎性介質(zhì)有效清除，使患者的內(nèi)環(huán)境以及血流動(dòng)力學(xué)得到改善，加快患者各器官功能的恢復(fù)，使患者的存活率提高[17]。根據(jù)本文表5數(shù)據(jù)能夠看出，研究組患者以及對(duì)照組患者存活率分別為93.9%、69.4%，研究組患者明顯高于對(duì)照組患者（P<0.05），說明CRRT治療確實(shí)能夠使患者的存活率提高。

根據(jù)本文表3數(shù)據(jù)能夠看出，兩組患者治療前體征指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療后SpO2、MAP、SBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者尿量明顯多于對(duì)照組患者（P<0.05），可以看出CRRT治療膿毒血癥急性腎損傷患者的效果較好，能夠使患者的臨床指標(biāo)以及炎癥情況得到改善，患者的肝功能以及腎功能顯著恢復(fù)。

有研究表明，容量負(fù)荷對(duì)于膿毒癥急性腎損傷患者影響極大，CRRT能夠有效改善患者的容量狀態(tài)[18-19]。根據(jù)本文表2數(shù)據(jù)能夠看出，研究組患者容量明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），與上述研究結(jié)果一致。有研究表明，重癥患者體內(nèi)的NT-proBNP水平會(huì)隨著病情的逐漸加重而升高，說明NT-proBNP能夠?qū)颊叩念A(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)[20]。根據(jù)本文表2數(shù)據(jù)能夠看出，兩組患者治療前NT-proBNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者治療后明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），證明研究組患者應(yīng)用CRRT能夠使患者的NT-proBNP水平降低，使患者的預(yù)后情況得到改善。生化指標(biāo)對(duì)于膿毒血癥急性腎損傷患者的病情影響極大，根據(jù)本文表4數(shù)據(jù)能夠看出，兩組患者治療前生化指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者治療后BUN、N、Scr、hs-CRP、PLT、WBC明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），兩組Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明CRRT治療可以使患者的生化指標(biāo)得到顯著改善。

綜上所述，應(yīng)用CRRT對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療的效果更佳，能夠使患者的容量狀態(tài)及NT-proBNP水平得到有效改善，值得推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-25） （本文編輯：周亞杰）