黃翠云?陳蘭香?陳武鎮(zhèn)?曾婷婷

【摘要】 目的：探討彈性成像在鑒別乳腺良惡性腫塊中的價值及誤漏診因素。方法：選取2015年

2月-2018年9月間南方醫(yī)科大學附屬普寧華僑醫(yī)院收治的92例乳腺腫塊患者，對所有患者經(jīng)病理學證實的共98個乳腺腫塊進行回顧性分析，其中良性腫塊共58個，惡性腫塊共40個。所有患者均予以超聲彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法和B超檢查，以病理學結(jié)果作為“金標準”，應(yīng)用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curves，ROC）觀察比較彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法和B超在鑒別良惡性乳腺腫塊中的效能。結(jié)果：彈性成像應(yīng)變率比值共檢出良性腫塊51個，惡性腫塊47個;5分評分法共檢出良性腫塊54個，惡性腫塊44個;B超共檢出良性腫塊47個，惡性腫塊51個;ROC曲線顯示，彈性成像應(yīng)變率比值診斷鑒別良惡性乳腺腫塊的曲線下面積（Area under curve，AUC）最高（AUC=0.919，P=0.000），其次為彈性成像5分評分法和B超（AUC=0.889，0.736;P=0.000，0.000），其中應(yīng)變率比值的AUC高于B超（Z=2.399，P=0.016 5）;彈性成像應(yīng)變率比值和5分評分法鑒別良惡性乳腺腫塊的準確度均高于B超（字2=11.025，7.202;P=0.001，0.007）;兩者靈敏度均高于B超（字2=6.135，4.114;P=0.013，0.043）;應(yīng)變率比值特異度高于B超（字2=5.841，P=0.016）;應(yīng)變率比值陽性預測值高于B超（字2=5.017，P=0.025）;兩者陰性預測值均高于B超（字2=6.652，4.443;P=0.010，0.035）;92例患者共檢出乳腺腫塊98個，應(yīng)用彈性成像應(yīng)變率比值鑒別良惡性出現(xiàn)誤漏診9例（9.18%）。多因素Logistic回歸分析表明，腫塊直徑與總體誤漏診率無顯著相關(guān)性（P=0.913），腫塊深度與總體誤漏診率有相關(guān)性，其中深度≤4 mm是乳腺腫塊良惡性鑒別誤漏診的獨立危險因素（OR=0.073，P=0.022）。結(jié)論：彈性成像應(yīng)變率比值用于鑒別乳腺良惡性腫塊中的惡性檢出率較高，具有更好的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用，其中當腫塊深度≤4 mm是彈性成像應(yīng)變率比值鑒別乳腺腫塊良惡性誤漏診的獨立危險因素，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫塊; 彈性成像; 應(yīng)變率比值; 5分評分法; 診斷效能; 誤漏診

【Abstract】 Objective：To investigate the value of elastography in differentiating benign and malignant breast masses and the factors of misdiagnosis.Method：From February 2015 to September 2018，92 patients with breast tumors in Puning Overseas Chinese Hospital Affiliated to Southern Medical University were selected.A total of 98 breast tumors confirmed by pathology were retrospectively analyzed，including 58 benign tumors and 40 malignant tumors.All patients were examined by ultrasound elastography strain rate ratio，5 points scoring and B-mode ultrasonography.Pathological results were used as the gold standard and receiver operating characteristic curves（ROC）were used to compare the effectiveness of elastography，B ultrasound and mammography in differentiating benign and malignant breast masses.Result：51 benign and 47 malignant breast masses were detected by elastography strain rate，54 benign and 44 malignant breast masses were detected by 5 points scoring，

47 benign and 51 malignant breast masses were detected by ultrasound，and the ROC curve showed that the area under the curve（Area under curve，AUC）of strain rate in differentiating benign and malignant breast masses was the highest（AUC=0.919，P=0.000）and followed by 5 points scoring and B-mode ultrasound（AUC=0.889，0.736;P=0.000，0.000）.The AUC of strain ratio was higher than that of ultrasound（Z=2.399，P=0.016 5）.

The accuracy of elastography strain ratio and 5-point scoring in differentiating benign and malignant breast masses were higher than that of B-mode ultrasound（字2=11.025，7.202;P=0.001，0.007）.The sensitivity of both methods were higher than that of B-mode ultrasound（字2=6.135，4.114;P=0.013，0.043）.The specificity of strain ratio was higher than that of B-mode ultrasound（字2=5.841，P=0.016）.The positive predictive value of strain ratio was higher than that of B-mode ultrasound（字2=5.017，P=0.025）;The negative predictive value of both methods were higher than that of B-mode ultrasound（字2=6.652，4.443;P=0.010，0.035）.9cases（9.18%）were misdiagnosed as benign or malignant.Multivariate logistic regression analysis showed that there was no significant correlation between the tumor diameter and the overall misdiagnosis rate（P=0.913），and the tumor depth was related to the overall misdiagnosis rate.The depth ≤4 mm was an independent risk factor for the differential misdiagnosis between benign and malignant breast masses（OR=0.073，P=0.022）.

Conclusion：Elastography strain ratio has a higher detection rate and better diagnostic efficiency in differentiating benign and malignant breast tumors.It is worthy of clinical application.When the depth of breast tumors is ≤4 mm，it is an independent risk factor for misdiagnosis of benign and malignant breast tumors.

【Key words】 Breast mass; Elastography; Strainratio; 5 points scoring; B-mode ultrasonography;Diagnostic efficiency

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital Affiliated to Southern Medical University，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.001

乳腺腫塊是乳腺疾病的常見體征之一，其性狀因疾病而異[1]。近年來，乳腺癌等乳腺疾病的發(fā)病率逐年上升，早期準確鑒別腫塊的良惡性，可顯著改善惡性疾病患者的預后[2]。B超在目前診斷乳腺疾病中應(yīng)用較為廣泛，但其無法客觀描述腫塊的軟硬程度，在鑒別腫塊良惡性中具有一定的局限

性[3-4]。超聲彈性成像是近年來新興的超聲診斷技術(shù)，其根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同和組織在受到外力壓迫后發(fā)生形變程度的不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，從而能更準確檢出腫瘤及擴散疾病成像，提升診斷效能[5]。彈性成像應(yīng)變率比值和5分評分法是其常見的兩種評價方法，5分評分法應(yīng)用較為廣泛，但其評價方式較為主觀，而應(yīng)變率比值是一種估算組織軟硬度的新技術(shù)，一定程度上可彌補評分法的局限性[6]。本研究對比彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法與B超在鑒別乳腺良惡性腫塊中的應(yīng)用價值，并對誤漏診因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2018年9月間南方醫(yī)科大學附屬普寧華僑醫(yī)院收治的92例女性乳腺腫塊患者，多發(fā)病灶若病理性質(zhì)相同按一個計算，對所有患者經(jīng)病理學證實的共98個乳腺腫塊進行回顧性分析，其中單發(fā)86例，多發(fā)6例，腫塊直徑0.60～5.55 cm，平均（1.53±0.33）cm，良性腫塊共58個（纖維腺瘤24個，乳腺腺病25個，

乳腺炎癥5個，導管內(nèi)乳頭狀瘤4個），惡性腫塊共40個（浸潤性導管癌23個，導管內(nèi)癌6個，原位癌6個，髓樣癌5個）。所有患者平均年齡（42.53±6.75）歲，平均體重（54.62±5.18）kg。研究已經(jīng)倫理學委員會批準，且與患者簽署知情同意術(shù)。（1）納入標準：①相關(guān)影像學資料完整者;

②年齡≥18歲，≤75歲者;③有明確病理學證據(jù)者。（2）排除標準：①缺少資料病例或影像資料不完善病例;②其他無法配合研究的情況。

1.2 方法 采用日本日立ARIETTA 60超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz，患者取仰臥位，充分暴露乳腺及腋下，先行常規(guī)乳腺掃查，探明腫塊位置，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、血流及內(nèi)部回聲，后切換至彈性成像模式，持探頭于腫塊部位做微小、中速振動，使顯示屏上壓力數(shù)在3～4時截取圖像。

1.3 觀察指標及評價標準 由一名主治醫(yī)師及以上職稱超聲科醫(yī)師對患者資料進行閱片、討論并鑒別良惡性腫塊，若結(jié)論一致則確定，結(jié)論不統(tǒng)一則交予上級超聲科醫(yī)師進行閱片和鑒別，或進行病例討論。B超診斷采用于美國放射學會第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS），其中，BI-RADS 1為超聲檢查陰性，BI-RADS 2為明確的良性病變，

BI-RADS 3為可能是良性病變，BI-RADS 4為可疑惡性病變（BI-RADS 4細分為4A、4B和4C，分別為傾向于良性病變、難以確定和惡性可能性較高），BI-RADS 5為高度懷疑惡性。5分法采用系統(tǒng)自帶彈性評估算法，根據(jù)彈性分為5個等級并以不同顏色區(qū)分，1分：病灶全部為綠色;2分：病灶中心紅色、周圍綠色;3分：病灶為藍色和綠色，比例相近;4分，病灶主要為藍色，夾雜少量綠色;5病灶全部為藍色。以病理學結(jié)果作為“金標準”，應(yīng)用ROC曲線觀察比較彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法和B超檢查在鑒別良惡性乳腺腫塊中的效能，并對誤漏診因素進行分析。診斷價值包括診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等。準確度=與病理學診斷符合的例數(shù)/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0和medcalc15.2.2處理數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用受試者工作特征曲線評價診斷效能，并計算AUC及其95%置信區(qū)間、標準誤和P值。單因素分析采用單因素Logistic回歸分析，經(jīng)單因素分析初步篩選出差異有統(tǒng)計學意義的研究因素納入多因素Logistic回歸分析，并計算各研究因素與漏診率的關(guān)聯(lián)強度比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法和B超對乳腺腫塊良惡性的鑒別情況彈性成像應(yīng)變率比值共檢出良性腫塊51個，惡性腫塊47個;5分評分法共檢出良性腫塊54個，惡性腫塊44個;B超共檢出良性腫塊47個，惡性腫塊51個。見表1。

2.2 應(yīng)用不同方法鑒別良惡性乳腺腫塊的ROC曲線ROC曲線顯示，彈性成像應(yīng)變率比值診斷鑒別良惡性乳腺腫塊的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）最高（AUC=0.919，P=0.000），其次為彈性成像5分評分法和B超（AUC=0.889、0.736;P=0.000、0.000），其中應(yīng)變率比值的AUC高于B超（Z=2.399，P=0.016 5），見圖1、表2。

2.3 彈性成像應(yīng)變率比值、5分評分法和B超鑒別良惡性乳腺腫塊的診斷效能彈性成像應(yīng)變率比值和5分評分法鑒別良惡性乳腺腫塊的的準確度均高于B超（字2=11.025、7.202，P=0.001、0.007）;兩者靈敏度均高于B超（字2=6.135、4.114，P=0.013、0.043）;應(yīng)變率比值特異度高于B超（字2=5.841，P=0.016;應(yīng)變率比值陽性預測值高于B超

（字2=5.017，P=0.025）;兩者陰性預測值均高于B超（字2=6.652、4.443，P=0.010、0.035）。見表3。

2.4 彈性成像應(yīng)變率比值鑒別乳腺良惡性腫塊的誤漏診因素分析 92例患者共檢出乳腺腫塊98例，應(yīng)用彈性成像應(yīng)變率比值鑒別良惡性出現(xiàn)誤漏診

9例（9.18%）。單因素分析顯示，腫塊直徑、深度和醫(yī)師級別是乳腺良惡性腫塊的誤漏診相關(guān)因素。多因素Logistic回歸分析表明，腫塊直徑與總體誤漏診率無顯著相關(guān)性（P=0.913），腫塊深度與總體誤漏診率有相關(guān)性，其中深度≤4 mm是鑒別乳腺腫塊良惡性發(fā)生誤漏診的獨立危險因素（OR=0.073，P=0.022）。見表4、5。

3 討論

彩色多普勒超聲是診斷乳腺腫塊的常用檢查之一[7]，超聲的二維灰階圖像和多普勒血流成像等技術(shù)可判斷多數(shù)腫塊的良惡性，但對于部分惡性腫物，超聲二維灰階圖像僅表現(xiàn)為無特異性的低回聲腫塊，且血流成像技術(shù)在垂直投影上有一定的重疊，血流信號受腫物深度影響較大，具有一定局限性[8]。彈性成像技術(shù)由Ophir等于1991年提出，近年來該技術(shù)日漸成熟，廣泛應(yīng)用于臨床[9]。本研究探討彈性成像在鑒別乳腺良惡性腫塊中的診斷效能，分析其在鑒別乳腺良惡性腫塊中的應(yīng)用價值及誤漏診

因素。

彈性成像技術(shù)是根據(jù)不同組織彈性系數(shù)或硬度的不同和施加外力或交變振動后的改變，收集檢查部位某時間段內(nèi)的信號片段[10]，應(yīng)用自相關(guān)法綜合分析分別對組織被壓縮前后的射頻信號進行分析，并以彩色圖像顯示組織位移相對施壓探頭距離的變化關(guān)系[11]。腫塊組織的硬度與其生物學特性緊密相關(guān)，不僅取決于組織的分子構(gòu)成及這些分子所構(gòu)成組織的方式，也與其與周圍相鄰組織情況有關(guān)[12]。惡性病灶由硬質(zhì)組織構(gòu)成，且浸潤性生長，邊界呈星狀或蟹足樣，與附近結(jié)構(gòu)粘連不清，觸診時則表現(xiàn)為活動差、彈性差，組織惡變導致其結(jié)構(gòu)改變，從而增加了組織硬度[13]。乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同，為彈性成像鑒別乳腺良惡性腫塊提供了依據(jù)[14]。目前，5分評分法是彈性成像技術(shù)應(yīng)用較多的評價方式，即超聲醫(yī)師通過對病灶的彈性成像評分進而對病灶進行良惡性鑒別，易受主觀因素影響，造成誤漏診。而應(yīng)變率比值法即選定乳腺腫塊與周圍正常組織為感興趣區(qū)域，用周圍正常組織應(yīng)變率與病灶應(yīng)變率相比得出比值，更客觀的顯示

結(jié)果[15]。

本次研究中，ROC曲線顯示彈性成像應(yīng)變率比值診斷鑒別良惡性乳腺腫塊的AUC最高，其次為5分評分法和B超，其中應(yīng)變率比值的AUC高于B超。應(yīng)變率比值和5分評分法鑒別良惡性乳腺腫塊的準確度、靈敏度和陰性預測值均高于B超，應(yīng)變率比值的特異度和陽性預測值高于B超。由研究結(jié)果可見，彈性成像應(yīng)變率比值具有較優(yōu)的診斷效能，可顯著提高鑒別乳腺良惡性腫塊的準確度，減少誤漏診。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺組織按硬度從大到小排序分別為浸潤性導管癌組織、非浸潤性導管癌組織、乳腺纖維化組織、乳腺組織、脂肪組織等，彈性成像可通過組織的硬度差異準確區(qū)分良惡性組織，具有較高的應(yīng)用價值。彈性成像應(yīng)變率比值法相較

5分評分法，可避免結(jié)果受評分主觀因素的影響，一定程度上減少誤漏診，提升診斷的準確性[16-17]。

目前，彩色彈性成像技術(shù)仍存在局限性，如惡性病灶中內(nèi)部出血、壞死降低了病變硬度，從而導致假陰性結(jié)果、良性病變合并纖維或鈣化也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果等，因此醫(yī)師應(yīng)認真、仔細觀察病變部位的形態(tài)學改變，并結(jié)合臨床病史確診，減少誤診和漏診。本次92例患者共檢出乳腺腫塊98例，應(yīng)用彈性成像應(yīng)變率比值鑒別良惡性出現(xiàn)誤漏診9例（9.18%），多因素Logistic回歸分析表明，腫塊直徑與總體誤漏診率無顯著相關(guān)性（P=0.913），腫塊深度與總體誤漏診率有相關(guān)性，其中深度≤4 mm是鑒別乳腺腫塊良惡性發(fā)生誤漏診的獨立危險因素，分析認為較為表淺的乳腺腫塊會導致乳腺表面高低不平或曲率半徑較大，從而導致彈性圖像的變形、扭曲、失真等，影響診斷的準確性，也與先前研究結(jié)論相符[18-19]。此外，彈性成像手動加壓掃查過程掃查速度不均勻等速也會導致結(jié)果偏差，且對乳頭和乳暈的壓力可能導致人為的“乳頭凹陷征”，操作難度相對較高，也具有一定的局限性[20]。

綜上所述，彈性成像應(yīng)變率比值用于鑒別乳腺良惡性腫塊中的惡性檢出率較高，具有更好的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用，其中當腫塊深度≤4 mm是彈性成像應(yīng)變率比值鑒別乳腺腫塊良惡性誤漏診的獨立危險因素，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。

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（收稿日期：2018-12-05） （本文編輯：周亞杰）