劉乙君,錢 婧,王 彥

肥胖是當(dāng)今社會(huì)面臨的重要公共健康問題。減重代謝手術(shù)是重度肥胖病人有效的治療方法。與接受藥物治療相比,接受減重代謝手術(shù)的肥胖病人死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了49.2%,預(yù)期壽命增加了6.1年[1]。與多學(xué)科制定減重方案的非手術(shù)治療相比,手術(shù)干預(yù)后病人體重與體脂率顯著下降,但可能存在營養(yǎng)素缺乏的問題[2]。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的減重代謝手術(shù)聲明總結(jié)了常見營養(yǎng)不良問題,主要包括蛋白質(zhì)、維生素D、鈣、鐵、維生素B12和葉酸[3]。目前,減重代謝術(shù)后營養(yǎng)管理方案與標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,現(xiàn)綜述減重代謝手術(shù)后常見的營養(yǎng)素缺乏及防治措施,旨在為臨床工作提供參考。

1 減重代謝手術(shù)后營養(yǎng)不良的相關(guān)機(jī)制

根據(jù)手術(shù)原理,減重代謝手術(shù)分為限制性、吸收不良性和限制-吸收不良混合性,常見的術(shù)式為腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)、膽胰分流術(shù)、腹腔鏡單吻合胃旁路術(shù)(OAGB)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB)等。大中華減重與代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫2020年報(bào)告指出,我國主流術(shù)式為袖狀胃切除術(shù)(SG)和RYGB,占比分別為84.9%和5.88%[4]。以SG為代表的限制性手術(shù)基本原理是縮小胃內(nèi)容量以減小食物攝入,并調(diào)節(jié)飽食信號(hào)刺激產(chǎn)生早飽感;以RYGB為代表的吸收不良性手術(shù)旨在縮短消化道,減少吸收面積,限制食物吸收率[5]。減重手術(shù)在改變消化道正常解剖結(jié)構(gòu)和功能同時(shí),也對(duì)蛋白質(zhì)的消化、血清微量元素和維生素的吸收產(chǎn)生了不同程度的影響。營養(yǎng)素的吸收程度受手術(shù)類型的影響,通常吸收不良性手術(shù)的營養(yǎng)素缺乏問題較限制性手術(shù)更顯著。RYGB通過胃-空腸吻合與小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合,使未消化的食物繞過十二指腸直接入回腸,由于營養(yǎng)支縮短且長期缺少胰腺分泌的“腸期”,從而增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

目前,各種創(chuàng)新術(shù)式不斷涌現(xiàn),如胃內(nèi)球囊置入術(shù)、內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)和以SG為基礎(chǔ)的聯(lián)合術(shù)式等,旨在減少術(shù)后并發(fā)癥并提高手術(shù)療效。胃內(nèi)球囊置入術(shù)和內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)為輕中度肥胖癥或不符合減重手術(shù)指征的病人提供了新選擇,耐受性良好,降低了微量營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn),易引起胃肌層增厚和黏膜下纖維化[7]。有研究表明,SG聯(lián)合空腸-空腸旁路術(shù)與RYGB療效相當(dāng),但術(shù)后低清蛋白血癥、維生素D缺乏癥和貧血等患病率均低于RYGB[8]。上述新型術(shù)式在臨床中應(yīng)用較少,確切的療效和術(shù)后營養(yǎng)不良問題有待深入研究。無論何種術(shù)式,均需及時(shí)對(duì)減重術(shù)后病人進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測(cè)和必要干預(yù),尤其應(yīng)關(guān)注低蛋白血癥、貧血、骨質(zhì)疏松、脫發(fā)和皮疹等問題。

2 減重代謝手術(shù)后常見的營養(yǎng)素缺乏與管理措施

2.1 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是人體重要的組成成分,術(shù)后攝入不足可抑制肉芽組織生長、膠原蛋白合成和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積,表現(xiàn)為傷口延遲愈合,傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。術(shù)后低清蛋白血癥發(fā)生率取決于減肥手術(shù)的類型,限制性手術(shù)病人低清蛋白血癥的發(fā)生率為0～2%,吸收不良性手術(shù)發(fā)病率較高,近端RYGB和遠(yuǎn)端RYGB分別為5%和13%,膽胰分流術(shù)為3%～18%[10]。相關(guān)研究顯示,SG和RYGB術(shù)后1年分別約52%和38%病人的血清清蛋白水平輕度下降,肌少癥患病率為32%[11-12]。瘦體重和去脂肪體重主要是在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)丟失,并持續(xù)下降長達(dá)6個(gè)月以上[13]。由此可見,血清清蛋白水平監(jiān)測(cè)并避免瘦體組織過度丟失是減重代謝術(shù)后營養(yǎng)管理的重點(diǎn)之一。

我國指南建議減重術(shù)后病人的蛋白質(zhì)攝入量為每日60～80 g,2019版相關(guān)指南建議最低攝入量為每日60 g,推薦攝入量為1.5 g/(kg·d),快速康復(fù)外科減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南建議每日攝入量為60～120 g[14-16]。有研究顯示,減重手術(shù)1年后,與蛋白質(zhì)攝入量每日<60 g病人相比,蛋白質(zhì)攝入量每日≥60 g病人總體重減少百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但去脂肪體重?fù)p失百分比顯著下降[17]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,與正常蛋白質(zhì)攝入量[1 g/(kg·d)]的病人相比,高蛋白攝入量[2 g/(kg·d)]的病人脂肪量下降,去脂肪體重和靜息代謝率的降低幅度更小[18],減重術(shù)后病人給予高蛋白補(bǔ)充制劑的安全性仍需進(jìn)一步研究。有研究表明,富含支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白可增加脂肪氧化反應(yīng),有利于保持瘦體重[19-20]。因此,術(shù)后需及時(shí)關(guān)注補(bǔ)充制劑中蛋白質(zhì)構(gòu)成和氨基酸種類。

2.2 鐵元素 鐵是一種人體必需的礦物元素,對(duì)人體新陳代謝和免疫防御發(fā)揮著重要的作用[21]。在體內(nèi),當(dāng)三價(jià)鐵到達(dá)十二指腸上皮細(xì)胞的刷狀緣時(shí),被還原為亞鐵形式并通過二價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白穿過頂膜進(jìn)行運(yùn)輸。與胃束帶術(shù)相比,旁路術(shù)空腸直接吻合,易導(dǎo)致鐵吸收不良,術(shù)后貧血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(HR=5.05)[22]。血清鐵蛋白是一種急性期反應(yīng)物,可準(zhǔn)確反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存減少和缺鐵的標(biāo)志。薈萃分析表明,SG和RYGB后鐵缺乏(血清鐵蛋白<15 μg/L)發(fā)生率分別為12.4%和24.5%,缺鐵性貧血的患病率分別為1.6%和16.7%[23]。減重術(shù)后鐵缺乏可能與以下機(jī)制有關(guān)[24-26]:體內(nèi)慢性低度炎癥可增加機(jī)體鐵調(diào)素含量,使鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)減少,抑制鐵吸收,使血清鐵下降;術(shù)后紅肉等食物攝入減少,導(dǎo)致鐵攝入量不足;鐵補(bǔ)充劑依從性低;胃大部切除或旁路分流使胃酸分泌減少,不利于鐵的吸收;十二指腸分流或腸絨毛損傷導(dǎo)致的鐵吸收面積減少。

常用的鐵劑包括琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等。美國代謝和減肥外科學(xué)會(huì)2016年手術(shù)減重病人綜合健康營養(yǎng)指南建議,LSG、RYGB或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD/DS)的預(yù)防劑量分別為每日18 mg和每日45～60 mg鐵元素[27]。英國減重與代謝外科學(xué)會(huì)發(fā)布的2020版指南建議,無論何種術(shù)式,預(yù)防劑量均應(yīng)達(dá)到硫酸亞鐵每日200 mg、富馬酸亞鐵每日210 mg或葡萄酸亞鐵每日300 mg[28]。Brolin等[29]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),預(yù)防性口服硫酸亞鐵每日320 mg可有效預(yù)防缺鐵性貧血。貧血病人的劑量可增加到每日150～200 mg鐵元素,需要額外補(bǔ)充維生素C(每日100～200 mg)、葉酸(每日1 mg)和維生素B12(每日100～350 μg),以促進(jìn)鐵元素吸收。有研究表明,與傳統(tǒng)的蔗糖鐵相比,異麥芽糖酐鐵對(duì)血紅蛋白的提升幅度和速度均明顯增加,安全性較好[30],仍有待更多研究探討不同鐵劑對(duì)術(shù)后貧血的糾正效果。即使規(guī)律口服鐵劑,RYGB后10年缺鐵性貧血的比例較高,鐵蛋白隨時(shí)間的推移而下降[31]。相關(guān)研究表明,肥胖合并非酒精性脂肪性肝病加重慢性炎癥反應(yīng),可使鐵蛋白和血清鐵水平假性升高,從而掩蓋缺鐵性貧血的診斷甚至延誤治療,因此,臨床中應(yīng)關(guān)注肥胖合并非酒精性脂肪性肝病病人炎癥水平和鐵劑的補(bǔ)充[32]。

2.3 維生素D和鈣元素 維生素D作為鈣調(diào)節(jié)穩(wěn)定劑,對(duì)調(diào)節(jié)免疫、維持葡萄糖-胰島素穩(wěn)態(tài)和調(diào)控脂肪相關(guān)基因表達(dá)具有潛在益處[33],可從食物中獲得,主要吸收部位在空回腸。據(jù)統(tǒng)計(jì),減重術(shù)后維生素D缺乏癥患病率約為34%[34]。由于術(shù)后維生素D水平下降,病人易出現(xiàn)血鈣降低、甲狀旁腺激素和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物升高及股骨頸和腰椎骨密度降低,可能受腸道激素肽YY和生長素釋放肽的影響[35-36]。相較于SG和胃束帶術(shù),胃旁路術(shù)后骨折、代謝性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺激素亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[37-38]。有研究表明,術(shù)后早期出現(xiàn)骨吸收增加,骨標(biāo)志物1～2年達(dá)到峰值,因此,術(shù)后早期干預(yù)是促進(jìn)骨骼健康的“黃金窗口”[39]。

相關(guān)指南建議術(shù)后維生素D3補(bǔ)充量為每日2 000～3 000 U,直至血液25羥維生素D3[25-(OH)D3]水平>30 ng/mL,對(duì)嚴(yán)重維生素D吸收不良的病人,口服維生素D2劑量為每周5×104IU,鈣元素補(bǔ)充劑量因手術(shù)類型而異,LAGB、SG和RYGB為每日1200～1 500 mg,BPD/DS為每日1 800～2 400 mg[15]。有研究表明,即使攝入推薦量的維生素D和鈣元素,LSG術(shù)后腸道吸收鈣減少,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高,骨密度仍下降[40]。Suthakaran等[41]對(duì)370例RYGB和SG術(shù)后病人進(jìn)行隨訪,期間每日通過膳食攝取600～900 mg鈣元素,并額外補(bǔ)充3 000～5 000 IU維生素D和600～900 mg檸檬酸鈣,2年后血鈣和維生素D水平均升高,RYGB后病人血清甲狀旁腺激素水平高于SG。因此,補(bǔ)充維生素D和鈣元素同時(shí)需關(guān)注病人骨密度和甲狀旁腺激素水平,對(duì)絕經(jīng)后女性和50歲以上男性術(shù)后維生素D和鈣元素補(bǔ)充的干預(yù)效果,仍需更多的研究和指南支持。

2.4 維生素B12和葉酸 維生素B12和葉酸主要吸收部位在回腸末端,是DNA和蛋白質(zhì)合成代謝過程的重要輔助因子,其缺乏出現(xiàn)傷口延遲愈合,妊娠病人出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷并增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[42]。據(jù)統(tǒng)計(jì),SG后6個(gè)月維生素B12和葉酸缺乏患病率分別為9.3%和11.6%[43],指南建議口服維生素B12每日350～1 000 μg。Mahawar等[44]研究顯示,維生素B12的補(bǔ)充存在劑量-效應(yīng)關(guān)系,每日600 μg療效優(yōu)于每日350 μg,可有效預(yù)防維生素B12缺乏癥。當(dāng)口服效果不佳時(shí),可選擇皮下或肌內(nèi)注射維生素B126～12個(gè)月,劑量為1 000～3 000 μg。有研究表明,盡管胃旁路術(shù)后的解剖學(xué)和功能改變不利于維生素B12吸收,但口服維生素B12補(bǔ)充劑與肌內(nèi)注射療效相當(dāng)[45]。術(shù)后患有葉酸缺乏癥可口服每日400 mg,難治性病例可增加到每日1 000 mg[46]。有研究表明,即使充分補(bǔ)充微量元素的情況下,減肥術(shù)后仍存在長期維生素B12缺乏,但維生素B12過多是術(shù)后便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[47-48]。

3 小結(jié)與展望

營養(yǎng)不良是減重代謝術(shù)后常見的臨床問題,需聯(lián)合多學(xué)科參與制定術(shù)后營養(yǎng)管理方案。目前,減重代謝術(shù)后需要重視的營養(yǎng)管理問題包括復(fù)合維生素和礦物質(zhì)制劑低于推薦劑量[49]、特定人群缺乏專用的復(fù)合制劑、病人依從性下降和缺乏終身監(jiān)測(cè)隨訪理念等。近年來,隨著智能軟件的應(yīng)用和新型復(fù)合維生素貼劑的研發(fā),病人術(shù)后依從性和營養(yǎng)不良治療效果顯著提高,但仍處于較低水平[50-51]。今后有待進(jìn)一步構(gòu)建易于實(shí)施且安全有效的術(shù)后管理模式,并在國內(nèi)開展更多大規(guī)模研究探索適合國人的營養(yǎng)管理方案。