柳玉曉，馬 芹，朱國(guó)雄

無牙頜患者目前在臨床上仍然多見，傳統(tǒng)上無牙頜通過全口義齒修復(fù)，牙槽嵴條件的不同，修復(fù)效果也不同，最突出的問題是低平牙槽嵴導(dǎo)致的固位不良。種植義齒以其良好的固位和咀嚼效能在臨床上占有越來越大的比重，利用種植體基臺(tái)加強(qiáng)全口義齒的固位是當(dāng)前研究的重點(diǎn)之一［1，2］。該課題組自2014年—2016年應(yīng)用種植覆蓋義齒修復(fù)低平牙槽嵴無牙頜患者22例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料2014年6月—2016年10月來筆者所在醫(yī)院就診無牙頜患者22例，均為因牙槽嵴低平無法進(jìn)行常規(guī)全口義齒或常規(guī)全口義齒修復(fù)后固位不佳者。其中男14例，女8例；年齡55～76歲。經(jīng)評(píng)估，能耐受種植手術(shù)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）上、下頜骨擬術(shù)區(qū)垂直骨高度不低于10 mm（上頜第二雙尖牙前，下頜頦孔前），水平骨寬度不少于4 mm；（2）外科手術(shù)常規(guī)全身檢查均在安全范圍內(nèi)。

1.2 種植和修復(fù)

1.2.1 種植系統(tǒng)和固位基臺(tái)的選擇 種植系統(tǒng)選取Straumann骨水平種植體（瑞士），固位基臺(tái)選用Locator基臺(tái)系統(tǒng)（瑞士）。

1.2.2 種植位點(diǎn)的選擇 種植位點(diǎn)下頜選在雙側(cè)頦孔之間，上頜選在第二雙尖牙以前。為了減輕杠桿作用，盡量靠前，選在位置對(duì)應(yīng)牙位12和22（上頜），32和42（下頜）為最佳。如圖1。因?yàn)楣橇康膯栴}，對(duì)于不接受植骨的患者，種植位點(diǎn)也可適當(dāng)后移，至骨寬度達(dá)到≥6 mm為宜。

圖1 位點(diǎn)的選擇

1.2.3 種植手術(shù)的實(shí)施 所有患者經(jīng)溝通同意后，簽署知情同意書和手術(shù)協(xié)議書，在局麻下確定種植位點(diǎn)，在上頜和下頜相應(yīng)位點(diǎn)分別植入骨水平種植體兩顆（4.1 mm×8.0 mm），骨寬度不足者（≤6 mm）植骨（Bioss骨粉，Biogide骨膜，瑞士），覆蓋愈合螺絲，嚴(yán)密縫合刀口?；颊叽饔门R時(shí)義齒。3個(gè)月后，行種植二期手術(shù)，愈合基臺(tái)替換愈合螺絲。如圖2。

圖2 種植體植入（二期術(shù)后）

1.2.4 修復(fù)程序 愈合基臺(tái)替換一周后，更換為合適型號(hào)的Locator基臺(tái)（圖3）。然后根據(jù)全口義齒印模的標(biāo)準(zhǔn)制取上下無牙頜印模，灌制硬石膏模型，鑄造加強(qiáng)網(wǎng)，注意預(yù)留Locator固位帽的位置。常規(guī)制作蠟堤，取頜位關(guān)系，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，排牙，熱處理，完成全口義齒。將固位帽就位在Locator基臺(tái)上（圖4），在全口義齒組織面預(yù)留固位帽位置調(diào)整間隙，使全口義齒在口內(nèi)完全就位，然后取下全口義齒，調(diào)拌適量自凝樹脂，拔絲中期植入預(yù)留間隙，再次完全戴入全口義齒，等自凝樹脂完全凝固后，適當(dāng)用力取下義齒，修整多余樹脂，更換固位帽內(nèi)陽性墊片為初始裝，拋光完成。如圖5、圖6。

圖3 locator基臺(tái)

圖4 固位帽就位

圖5 固位帽翻制到義齒預(yù)留間隙

圖6 義齒完成

1.3 義齒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察患者種植及全口義齒完成和使用情況，隨訪2年。病例初始完成和隨訪2年后進(jìn)行評(píng)價(jià)。義齒成功標(biāo)準(zhǔn)：種植體骨性愈合，無種植體周圍炎，種植體周圍無骨吸收，義齒固位良好，無固位帽松脫，義齒戴入后面部外形恢復(fù)良好，表情自然，咀嚼功能良好，基托無斷裂、裂縫，患者滿意度好。其中任何一項(xiàng)不符合計(jì)為失敗。

2 結(jié)果

所有22例患者均成功完成了種植和義齒修復(fù)?；颊呓?jīng)過2年隨訪，成功22例。初始評(píng)價(jià)和2年隨訪成功率均為100%?；颊邔?duì)于義齒非常滿意，極大地提高了患者的咀嚼效率和營(yíng)養(yǎng)水平。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，無牙頜患者也呈上升趨勢(shì)［3］，無牙頜患者失牙不久者，牙槽骨高度及形態(tài)多數(shù)尚能適合普通全口義齒修復(fù)，但隨著年齡不斷增長(zhǎng)，牙槽嵴不斷吸收，每年牙槽嵴高度上頜大概吸收 0.1 mm，下頜大約吸收 0.4 mm［4］。因而，經(jīng)過十年甚至二十年后，多數(shù)牙槽骨高度吸收1～2 mm（上頜）或者4～8 mm（下頜），牙槽嵴的吸收會(huì)導(dǎo)致全口義齒出現(xiàn)以下問題：（1）固位，穩(wěn)定和支持的喪失；（2）各種疼痛和不適；（3）咬唇，咬頰和咬舌；（4）影響發(fā)音。因而努力保留剩余牙槽嵴是臨床研究的熱點(diǎn)［5，6］。 覆蓋義齒是一項(xiàng)保存牙槽嵴很好的選擇［7］。傳統(tǒng)覆蓋義齒是覆蓋在經(jīng)過完善治療的牙根上的義齒，由于牙根本身存在會(huì)發(fā)生齲壞，折裂及牙周隱患，并且牙根長(zhǎng)短不一，使用附件本身不易修理和替換，所以應(yīng)用存在局限。

種植義齒的出現(xiàn)和推廣應(yīng)用帶來了新的機(jī)遇，種植體目前表現(xiàn)出成活率高，修復(fù)方法靈活多變的特點(diǎn)，課題組采用兩顆種植體結(jié)合Locator基臺(tái)進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)，顯示出以下優(yōu)點(diǎn)：（1）高成功率。無論是初始評(píng)價(jià)還是隨訪2年后的評(píng)價(jià)，成功率均達(dá)到了100%，達(dá)到了滿意的療效。課題組將進(jìn)一步追蹤患者使用情況。（2）多種修復(fù)方法的選擇。雖然該研究采用的是Locator基臺(tái)，但課題組認(rèn)為此種方法并不局限于Locator基臺(tái)，包括磁性附著體，球帽附著體，桿卡附著體［8］等均可以應(yīng)用。在后續(xù)研究中，課題組將進(jìn)一步探討其他方法的應(yīng)用。（2）不會(huì)患齲等天然牙根固有的問題。（3）相較全口固定種植義齒需要8～16顆種植體而言，4顆種植體就能滿足覆蓋義齒的需要，比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。Locator基臺(tái)是一種比較成熟的種植體附著體系統(tǒng)［9］，它能夠在行使功能時(shí)對(duì)義齒有一個(gè)緩沖，且義齒可以輕微旋轉(zhuǎn)，有利于種植體的穩(wěn)定。骨水平Locator基臺(tái)根據(jù)穿齦的情況有多種型號(hào)（高度1～6 mm），固位力可以調(diào)節(jié)，對(duì)種植體植入角度一定范圍內(nèi)傾斜者（≤30°）也能夠適應(yīng)，因而應(yīng)用逐漸增多。

無牙頜牙槽嵴發(fā)展終末結(jié)果多數(shù)會(huì)是低平牙槽嵴，根據(jù)臨床觀察，一般發(fā)生年齡在65～75歲，少數(shù)年齡可提前到50歲左右。低平牙槽嵴在上頜第二雙尖牙以前，以及下頜頦孔之前，仍舊可以保存有足夠高度和寬度的頜骨骨量，并避開重要解剖結(jié)構(gòu)。Straumann骨水平標(biāo)準(zhǔn)種植體最小長(zhǎng)度是8 mm，標(biāo)準(zhǔn)直徑是4.1 mm，直接種植需要最小骨量高度10 mm，寬度6 mm。該研究選擇的低平牙槽嵴無牙頜患者最小可用骨量為高度10 mm，寬度4 mm。對(duì)于寬度不足（＜6 mm且≥4 mm）的前牙區(qū)，可以通過植骨的方法達(dá)到6 mm，所以研究選擇骨寬度的下限是4 mm。為了減輕義齒的杠桿作用，種植位點(diǎn)盡量靠前，對(duì)于因經(jīng)濟(jì)因素和心理因素等不接受植骨者，種植位點(diǎn)可以適當(dāng)后移，一般在第一雙尖牙區(qū)就會(huì)得到理想的骨寬度。排除經(jīng)全身檢查不適合手術(shù)患者，低平牙槽嵴無牙頜患者進(jìn)行種植覆蓋義齒修復(fù)時(shí)可行的。

種植覆蓋義齒本身是種植義齒和覆蓋義齒的結(jié)合，它既需要遵循種植牙的基本規(guī)則，也應(yīng)該遵照全口義齒的制作標(biāo)準(zhǔn)。因而種植位點(diǎn)的選擇，種植手術(shù)的實(shí)施，種植二期實(shí)施時(shí)間的確定及Locator基臺(tái)應(yīng)用時(shí)機(jī)等均有嚴(yán)格要求。而上部全口義齒制作，必須遵照嚴(yán)格的步驟，包括印模制取，頜位關(guān)系確定，面弓轉(zhuǎn)移，精確排牙，義齒初戴等。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)種植義齒和覆蓋義齒的完美結(jié)合，滿足患者修復(fù)的需要。