呂攀峰，閆 波，胡業(yè)順，王 浩，郝 杰，李 壘

急性創(chuàng)傷性凝血障礙（acute traumatic coagulopathy，ATC）近年來越來越受到臨床重視，外傷處失血，同時伴有組織的直接破壞，影響到機體凝血功能的改變，表現(xiàn)為凝血功能紊亂［1］。ATC的發(fā)病率并不低，在嚴(yán)重外傷患者中更為常見，同時外傷后的繼發(fā)性核心溫度下降、代謝性酸中毒，可形成臨床的“死亡三角”，多重因素影響下，凝血功能可能愈加惡化，造成患者死亡。創(chuàng)傷性凝血病的治療，目前主要集中在積極治療創(chuàng)傷、外科干預(yù)、止血藥物、補充血制品、保溫、維持水電解質(zhì)等方面，對于創(chuàng)傷性凝血病的免疫抑制治療研究較少［2］，筆者通過該研究分析急性創(chuàng)傷性凝血障礙患者血漿中的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）為代表的炎性介質(zhì)水平，觀察烏司他丁在急性創(chuàng)傷性凝血障礙患者抗炎作用中發(fā)揮的作用，并以此證實炎性介質(zhì)在創(chuàng)傷性凝血障礙中占有重要地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 試驗組 選擇2017年1月—2018年12月期間筆者所在醫(yī)院ICU收治的急性創(chuàng)傷性凝血障礙60例。其中男45例，女15例；年齡19～62歲，平均（40.2±21.6）歲。隨機分為兩組，其中 ATC組30例，烏司他丁干預(yù)組30例，組間年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。ATC診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合歐洲創(chuàng)傷性嚴(yán)重出血和凝血病管理指南 （第4版）的標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的急性外傷史；（2）凝血酶原時間 （PT）＞18s或為正常值的1.5倍以上；（3） 活化部分凝血酶原時間 （APTT）＞60 s；（4）PT/APTT＞1.5；（5）國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）＞1.5；（6）纖維蛋白原＜0.8 g/L；（7）血小板計數(shù)＜50×109/L。 實驗室檢查其中一項異常即認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種急、慢性感染性疾病等；（2）風(fēng)濕免疫類疾病，治療中或活動期；（3）4周內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥物、免疫抑制劑或激素治療；（4）惡性腫瘤史；（5）精神異常。

1.1.2 健康對照組 選擇同期間該院體檢中心健康體檢人員20名，其中男15名，女5名，年齡28～58 歲，平均（43.2±15.6）歲。

所有入選者或家屬均堅持自愿原則，簽訂知情同意書，三組病例年齡、性別、體重指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組病例之間一般情況比較（x±s）

1.2 方法及步驟

1.2.1 樣本采集 考慮激素分泌具有晝夜差別，為避免誤差，選擇ATC組患者在明確診斷ATC后的第一個清晨8：00左右經(jīng)肘靜脈抽取標(biāo)本10 ml兩支，為避免細(xì)胞溶血所導(dǎo)致誤差，選擇真空采血管，最大可能減少溶血；同樣方法在第3天、第7天的相同時間采集標(biāo)本兩支；干預(yù)組患者在明確診斷ATC后的第一個清晨8：00左右經(jīng)肘靜脈抽取標(biāo)本10 ml兩支，立即應(yīng)用烏司他丁治療，劑量30 WU，靜脈滴注，1次/8 h；同樣的方法，在第3天、第7天的相同時間采集標(biāo)本兩支，對照組同樣時間、方法采集標(biāo)本。采集后的標(biāo)本均采用德國SIGMA臺式高速離心機，室溫恒定24℃，速率2500 rpm，離心時間20 min，離心完畢，取上層血清，-70℃于超低溫冰箱保存，標(biāo)記時間，待測。

1.2.2 測定血漿中IL-6及TNF-α的含量水平 采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）吸附［3，4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以（x±s）表示測量數(shù)據(jù)；計數(shù)數(shù)據(jù)形成數(shù)據(jù)描述，用卡方檢驗比較計數(shù)資料差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

第1天血漿中TNF-α、IL-6水平比較：ATC組TNF-α、IL-6水平及干預(yù)組 TNF-α、IL-6水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ATC組與干預(yù)組IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第3天血漿中TNF-α、IL-6水平干預(yù)組均低于ATC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。第7天血漿中TNF-α、IL-6水平干預(yù)組均低于ATC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為 0.002、0.034）。具體數(shù)據(jù)見表 2、表 3。

3 討論

創(chuàng)傷性凝血障礙是眾多因素參與的病理生理過程，從發(fā)病機制的角度分析，創(chuàng)傷性凝血障礙的作用因子大概可分為六種：組織損傷、酸中毒、血液稀釋、休克、低體溫及炎癥反應(yīng)，而在實際的臨床病例中，可能同一時間有多個因素參與其中，發(fā)生作用，而不同的因子參與，可能對患者的治療結(jié)果、預(yù)后等產(chǎn)生影響［5，6］。創(chuàng)傷可以引起機體的炎性改變，機體防御機制下，全身炎癥反應(yīng)與凝血反應(yīng)可以同時被激活，并相互關(guān)聯(lián)［7］。炎性介質(zhì)通過損傷內(nèi)皮組織，激活活化蛋白C機制，從而影響凝血功能［8］。

表2 各組血漿中TNF-α檢測濃度的比較（ng/dL，x±s）

表3 各組血漿中IL-6表達水平的比較（ng/L，x±s）

TNF-α在機體內(nèi)參與炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答［9］，在生理條件下體內(nèi)含量很少。當(dāng)機體受到重大外傷、感染等應(yīng)急條件時，TNF-α釋放明顯增加，是炎性反應(yīng)中早期釋放的介質(zhì)。創(chuàng)傷會導(dǎo)致炎性介質(zhì)（IL-6、IL-8、IL-1、IL-10、TNF-α 等）大量釋放入血［10］。杜斌等［11］發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者血清IL-6水平與病死率具有明顯正相關(guān)，IL-6水平超過500 ng/L可以作為判斷高危患者的炎性指標(biāo)。

烏司他丁對多種炎性介質(zhì)存在清除及抑制作用，從而在抗感染、抗炎等領(lǐng)域應(yīng)用［12，13］，烏司他丁可以通過穩(wěn)定細(xì)胞的溶酶體膜、線粒體等膜質(zhì)結(jié)構(gòu)，減輕細(xì)胞的壞死與凋亡，減輕組織損傷的程度。通過該次研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁在急性創(chuàng)傷性凝血障礙患者發(fā)揮顯著抗炎作用，證實炎性介質(zhì)在創(chuàng)傷性凝血障礙中占有重要地位。作為抗炎藥物，烏司他丁可顯著降低體內(nèi)炎性介質(zhì)水平，在傳統(tǒng)治療ATC基礎(chǔ)上［14］聯(lián)合烏司他丁等抗炎藥物應(yīng)用于急性創(chuàng)傷、急性創(chuàng)傷性凝血障礙，有望改善創(chuàng)傷性凝血病患者的預(yù)后，提高治愈率。