朱建軍，劉 陽，孫志東

伴隨國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和軍隊醫(yī)療保障制度改革的持續(xù)推進(jìn)，軍隊醫(yī)院的發(fā)展出現(xiàn)了一些新情況和新問題，在各種改革的大背景下，如何圍繞軍隊衛(wèi)勤保障打得贏的根本任務(wù)，謀求軍隊醫(yī)院更好、更快、更持續(xù)的發(fā)展，是一個亟待解決的問題。

國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面，是一次觸及利益的徹底變革，其體系、制度、方式的變化對軍隊醫(yī)療保障制度改革產(chǎn)生巨大影響：一方面軍隊醫(yī)療保障作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，兩者密不可分，軍隊醫(yī)療保障制度與國家醫(yī)療保障制度有著共同的國家政策背景，軍隊醫(yī)療體系一定程度上需要依托地方醫(yī)藥衛(wèi)生資源運(yùn)行，軍隊醫(yī)療長期以來一直是地方醫(yī)療的有力補(bǔ)充；另一方面軍隊醫(yī)療在隸屬關(guān)系、組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)作機(jī)制、管理模式等方面又有別于地方醫(yī)療體系，基本上是一個相對獨(dú)立的系統(tǒng)，在運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和執(zhí)行任務(wù)等方面有自身的特殊性。面對國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大趨勢，軍隊醫(yī)療保障制度改革既迎來了改革進(jìn)取的重要機(jī)遇期，也不可回避地要面對地方醫(yī)療保障體制改革帶來的各種挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)改背景下軍隊醫(yī)院建設(shè)面臨的主要問題

1.1 軍隊醫(yī)療經(jīng)費(fèi)跟國家醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入的差距在拉大隨著我國綜合國力的不斷提升，特別是國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，對衛(wèi)生事業(yè)投入的經(jīng)費(fèi)總量不斷增加。新醫(yī)改前三年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長速度達(dá)13.18%，遠(yuǎn)高于同期GDP的年平均增長速度［1］，2017年我國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出年預(yù)算安排14044億元，是醫(yī)改啟動前2008年的4.4倍，比2016年同口徑支出增長5.1%，比同期全國財政支出預(yù)算增幅高 1.9個百分點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國財政支出的比重提高到了7.2%，增加了2.2個百分點(diǎn)［2］。人均醫(yī)療消費(fèi)水平持續(xù)增高，報銷比例持續(xù)走高，個人付費(fèi)比重不斷下降［3］。

從全球水平來看，由于人口基數(shù)比較龐大，中國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總量和人均衛(wèi)生費(fèi)用還不算高，但是衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度是非?？斓摹?jù)統(tǒng)計，1996年—2013年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長速度達(dá)到12.5%，超過同期GDP平均增長速度近3個百分點(diǎn)。衛(wèi)生費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1996年的3.81%增長到2013年的5.57%。相比而言，近年來我國國防經(jīng)費(fèi)增長雖然相對平穩(wěn)，但軍隊衛(wèi)生費(fèi)占國防費(fèi)的比例卻一直不高，軍隊衛(wèi)生費(fèi)缺口有增加趨勢，軍隊經(jīng)費(fèi)保障跟地方的差距也不斷增大。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，僅軍隊師級醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)缺口2007年就為 219.6%，2009年為 314.6%，2010年為 291.9%，2011年為394.1%，2012年為392.6%，經(jīng)費(fèi)缺口持續(xù)加大［4］。

1.2 軍隊醫(yī)院面臨病員量減少的情況地方實(shí)行分級診療制度以后，地方醫(yī)療資源配置更加合理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成。地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位更準(zhǔn)，各級醫(yī)院職責(zé)更加明確。城市三級醫(yī)院主要提供危急重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)，城市二級醫(yī)院主要接受三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療以及急危重癥患者搶救和疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。地方分級診療體系的重建，特別是基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，將使得軍隊醫(yī)院面臨地方病員數(shù)量急劇減少的情況。軍隊醫(yī)院的生存狀況遇到前所未有的挑戰(zhàn)，以某師級醫(yī)院為例，收治地方患者數(shù)量出現(xiàn)下降趨勢。見表1。

表1 2014年—2018年某師級醫(yī)院門診工作量統(tǒng)計

1.3 軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)貼比例下降地方公立醫(yī)院改革是這次深化醫(yī)改的難點(diǎn)，重在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、創(chuàng)新體制機(jī)制、大力推進(jìn)便民惠民措施，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制。長期以來軍隊醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要依靠軍隊撥款和醫(yī)院自籌，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度后，軍隊醫(yī)院的藥品收入不斷下降（表2），軍隊醫(yī)院為地方群眾提供醫(yī)療服務(wù)的成本以及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)核算必須與地方公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致，如果軍隊醫(yī)院得不到國家的政策性補(bǔ)貼，軍隊醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行將受到重大影響，軍隊醫(yī)院收取地方患者越多虧損越多，軍隊醫(yī)院為地方患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力會大幅減弱。國家取消藥品加成政策以后，完善了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，公立醫(yī)院的補(bǔ)償從服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財政補(bǔ)貼三種渠道減少為服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)貼兩個渠道。全國范圍內(nèi)政府對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助占總運(yùn)營成本不足10%，而藥費(fèi)占醫(yī)院總收入40%［5］。地方醫(yī)院藥品零差價率的這部分損失將由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整和政府財政補(bǔ)貼解決（公立醫(yī)院取消藥品加成后，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院分別補(bǔ)助10%和20%的損失），軍隊醫(yī)院目前還沒有這一部分經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)充。見表2。

表2 某師級醫(yī)院2012年—2017年門診藥費(fèi)收入占醫(yī)院總收入的百分比

2 醫(yī)改背景下軍隊醫(yī)院的主要應(yīng)對措施

2.1 積極爭取軍地雙方補(bǔ)助，扭轉(zhuǎn)軍隊醫(yī)院政策性虧損狀態(tài)隨著國家GDP的增長，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入不斷增加，因此需要繼續(xù)呼吁不斷增加醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入，與發(fā)達(dá)國家軍人醫(yī)療保障水平盡量縮小差距，盡量減少軍地人員醫(yī)療保障水平之間的差距，逐漸滿足軍人的合理診療需求。同時提高軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與能力，保持與地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等獲取病員的能力，避免軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是軍隊大型綜合性醫(yī)院，技術(shù)能力滯后于地方同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題，使得軍隊醫(yī)院能夠參與市場公平競爭。一方面應(yīng)該積極建立相關(guān)制度，積極爭取地方財政對軍隊醫(yī)院的補(bǔ)貼，另一方面軍隊醫(yī)院要自己探索經(jīng)費(fèi)核發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前軍隊醫(yī)院不同程度面臨政策性虧損的狀態(tài)。

2.2 軍隊醫(yī)院和門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自己的聯(lián)合體地方實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體政策以后，特別是三級醫(yī)療體系的重建。患者直接從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入相應(yīng)級別的醫(yī)院。這樣一來軍隊醫(yī)院，特別是中心級以上醫(yī)院患者來源會直接減少，有的醫(yī)院門診量減到改革前的三分之一。因此軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快建立自己的聯(lián)合體，或者探索實(shí)施與地方社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)合作，爭取更多的患者，因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)發(fā)展飛速，如果臨床醫(yī)師的救治數(shù)量少和病種分類少，技術(shù)力量將很快落伍或者很快會能力萎縮，這對于軍隊醫(yī)院將來執(zhí)行軍事救援任務(wù)是非常不利的。

2.3 軍隊醫(yī)院積極擴(kuò)大救治范圍從外軍的保障范圍來看，我軍的救治范圍比較小，僅僅涵蓋了軍人、軍人子女（18周歲以下）和軍人配偶（沒工作沒收入的家屬）。為了保障軍隊醫(yī)院的救治能力不降低，應(yīng)該將所有軍人家屬，包括軍人父母、子女和軍人配偶納入軍隊醫(yī)療減免范圍。

隨著國家醫(yī)療保障制度改革的推進(jìn)，我國已經(jīng)基本建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。在國家醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)及投入不斷增高的前提下，個人醫(yī)療支付比例則不斷下降，人民群眾的就醫(yī)滿意度不斷提升。我國人均醫(yī)療保障水平也在不斷提高，2015年全國對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助，由最初的每人40元增加到每人的420元。2013年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用是31868.95億元，人均費(fèi)用2300元左右，排在世界第100位左右；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重是5.57%，排在世界第120位左右。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出比例從2012年的30.0%，提高到2013年的30.1%；社會衛(wèi)生支出從2011年的34.6%，提高到2013年的36.0%；個人自付比例從2011年的34.8%，下降到2013年的33.9%，醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例呈現(xiàn)出逐步下降的趨勢。改革后農(nóng)村居民應(yīng)該住院而未住院的比例比10年前下降了近50%，患者應(yīng)該進(jìn)行治療而不進(jìn)行任何治療的比例從改革前的14.3%下降到了2.5%，小病拖、大病扛的現(xiàn)象基本得到緩解［6］。

在國家醫(yī)保改革的大背景下，軍隊醫(yī)院將這些軍屬納入減免范圍，實(shí)際支出不高，但社會價值和積極影響大幅度提升，因?yàn)榻^大部分軍屬都參加了各種形式的醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保等），軍隊將軍屬的醫(yī)療保障拉到軍隊醫(yī)院來醫(yī)治，一方面將醫(yī)保不能解決的部分給予報銷；另一方面可以提高軍隊醫(yī)院患者的數(shù)量，為軍隊醫(yī)院維持正常的業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)提高提供了實(shí)踐基礎(chǔ)；最主要的是可以優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，實(shí)施軍屬優(yōu)先，這樣用較少的投入，獲取較大的社會效益，讓軍人安心工作，享受職業(yè)帶來的獲得感，同時對于提高軍人社會地位，讓軍人成為社會尊崇的職業(yè)都有實(shí)打?qū)嵉恼f服力。