馬興彬,劉麗娟,牛 瓊,尚炳英,李揚(yáng)揚(yáng),劉成霞

馬興彬,劉麗娟,牛瓊,尚炳英,劉成霞,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科山東省濱州市 256603

李揚(yáng)揚(yáng),濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科 山東省濱州市 256603

核心提要： 臨床診療中不明原因的消化道出血多為小腸出血,由于其特有的解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的病因?qū)е驴焖僭\斷困難,嚴(yán)重時(shí)可危及生命.通過分析該病例的診治過程,在穩(wěn)定生命體征基礎(chǔ)上,可根據(jù)疾病特點(diǎn)有效的借助于多種影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查明確病因,同時(shí)需聯(lián)合多學(xué)科討論,制定合理規(guī)范的治療方案及后續(xù)治療計(jì)劃,對(duì)于降低患者死亡率及改善患者預(yù)后有重要意義.

0 引言

小腸出血疾病的診斷及治療在臨床工作中漏診、誤診及誤治的比率高[1],其中小腸腫瘤是常見病因,而胃腸道間質(zhì)瘤則是最常見的小腸腫瘤[2],本例為青年患者發(fā)生小腸多發(fā)間質(zhì)瘤合并急性消化道大出血實(shí)屬罕見,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 病例報(bào)告

1.1 患者 男,36歲,因“黑便伴意識(shí)喪失3 d,再發(fā)1 d”于2018-09-16入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科.患者入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)黑便,為暗紅色稀便,共5次,量約750 mL,伴心慌、大汗,無嘔血,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診途中出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失,持續(xù)約30 s逐漸恢復(fù),于當(dāng)?shù)刈≡浩陂g仍有柏油樣黑便,每日1次,量約150 mL,給予補(bǔ)液擴(kuò)容、抑酸、止血等治療后生命體征相對(duì)穩(wěn)定,期間完善胃鏡提示“慢性淺表性胃炎”,完善腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示腹部多發(fā)腫物.入本院前1 d前患者再次出現(xiàn)暗紅色血便2次,夾雜黑色血凝塊,量約300 mL,伴心慌、大汗,為求進(jìn)一步診療急診入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.既往史無特殊.

1.2 查體 T：37.2 ℃,P：84次/分,R：15次/分,BP：130/98 mmHg,偏胖體型,貧血貌,瞼結(jié)膜蒼白,腹軟,腹部未觸及顯著腫物,全腹無壓痛及反跳痛,腸鳴音8次/分,余查體未見明顯陽性體征.

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC 7.5×109/L,Hb 84 g/L,HCT 23%,PLT 223×109/L; CEA：0.61 ng/mL,余未見顯著異常.胸部+腹部平掃、強(qiáng)化：雙肺炎癥、腹部多發(fā)病變.腹腔內(nèi)可見多個(gè)混雜密度影,大小約2-10 cm不等,呈不均勻顯著強(qiáng)化,部分可見液化灶、鈣化灶,包膜相對(duì)完整(圖1A),腹膜后未見腫大淋巴結(jié).

2 入院診斷

不明原因消化道大出血：消化系統(tǒng)腫瘤并出血？

3 治療

患者入院后給予補(bǔ)液、奧曲肽50 μg/h持續(xù)微量泵泵入,卡絡(luò)磺鈉、血凝酶止血,艾司奧美拉唑抑酸,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等治療,入院當(dāng)天夜間再次出現(xiàn)暗紅色血便3次,共約300 mL,伴乏力,無心慌、頭暈等不適,復(fù)查血常規(guī)提示Hb降至72 g/L,于次日給予輸注去白懸浮紅細(xì)胞2.5 U,當(dāng)天于夜間再次出現(xiàn)血便2次,共約150 mL,生命體征尚穩(wěn)定.為進(jìn)一步明確病變及出血情況,排除禁忌癥第3 d行腸道準(zhǔn)備后行急診單氣囊小腸鏡檢查,于空腸、十二指腸水平段分別見4處黏膜下隆起,鏡下評(píng)估約2.0-2.5 cm,其中最大者表面可見一處潰瘍,有血痂形成(圖1B、C),并行內(nèi)鏡下止血治療.因腸道內(nèi)殘留血液嚴(yán)重影響觀察,經(jīng)肛進(jìn)鏡回腸末端約50 cm未見器質(zhì)性病變.患者于第4 d行全院多學(xué)科綜合會(huì)診,考慮患者小腸多發(fā)惡性間質(zhì)瘤可能性大,目前雖相對(duì)穩(wěn)定,但不除外再次突發(fā)大出血可能,病情允許下可行急診手術(shù)治療,待術(shù)后病理,必要時(shí)追加靶向治療藥物等綜合治療.

圖1 患者部分影像結(jié)果及手術(shù)標(biāo)本.A：腹部強(qiáng)化CT-動(dòng)脈期箭頭所指為瘤體不均勻強(qiáng)化; B、C：單氣囊小腸鏡下空腸第一組瘤體凸向腸腔,其中B圖瘤體表面可見潰瘍; D：術(shù)后大體標(biāo)本.

圖2 間質(zhì)瘤術(shù)后病理圖片.A：小腸標(biāo)本上皮細(xì)胞性,細(xì)胞呈圓形,胞漿透明HE20×; B：小腸標(biāo)本梭型細(xì)胞性,細(xì)胞呈束狀排列HE 20×;C：小腸標(biāo)本箭頭示中央壞死區(qū)HE 10×; D：腹膜標(biāo)本混合細(xì)胞性HE 10×; E：網(wǎng)膜標(biāo)本可見脂肪細(xì)胞HE 10×; F-H：免疫組化染色分別為CD117+、DOG-1+、CD34灶狀+; I-K：免疫組化染色分別為SMA-、S-100-、Desmin-; M：免疫組化染色 Ki-67約為2%.

患者入院第5 d于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科行剖腹探查術(shù),術(shù)中探查見：探查屈氏韌帶40 cm處有直徑約10 cm大小腫塊,浸潤侵犯小腸壁約8 cm包繞相應(yīng)小腸系膜血管,切開腸管見腫瘤浸潤侵透黏膜層,局部潰瘍形成并可見活動(dòng)性滲血,將包括腫瘤在內(nèi)的部分小腸壁一并切除,行斷端吻合,其余可見多枚質(zhì)硬腫物.大網(wǎng)膜及腸系膜可見大小約0.5-7 cm大小不等腫塊10余枚,均予以完整切除.探查壁層腹膜可見多發(fā)質(zhì)韌結(jié)節(jié),切除結(jié)節(jié)一枚送檢.探查腹腔其余重要臟器未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),術(shù)后大體標(biāo)本(圖1D).術(shù)后標(biāo)本部分腫瘤剖開切面呈囊實(shí)性,囊性區(qū)內(nèi)容血塊,并見壞死.

4 結(jié)果和隨訪

術(shù)后病理示(小腸、腹壁、網(wǎng)膜、腹膜)考慮胃腸道間質(zhì)瘤,上皮樣細(xì)胞-梭形細(xì)胞混合型,多發(fā)性(圖2 A-E),腫瘤長徑0.3-12.5 cm,核分裂像＞5個(gè)/50HPF,大者腫瘤有出血、壞死.免疫組化結(jié)果(圖2F-K)：CD117+,DOG-1+,CD34灶+,S-100-,SMA-,Desmin-,Ki-67約2%.網(wǎng)膜、腹膜與小腸病變同源,結(jié)合小腸間質(zhì)瘤體積大且壞死,網(wǎng)膜或腹膜體積小無壞死,考慮小腸病變?yōu)樵l(fā)灶可能.術(shù)后口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d治療,于第14 d恢復(fù)良好出院.

5 最后診斷

胃腸道多發(fā)間質(zhì)瘤并出血.

6 討論

胃腸道出血以上消化道和結(jié)直腸疾病較多見,小腸出血的發(fā)病率僅占消化道出血的3%-5%[1].小腸出血檢查方法多樣,但由于小腸冗長,彎曲度大,常規(guī)項(xiàng)目不能對(duì)小腸進(jìn)行全面檢查,小腸出血疾病的診斷及治療在臨床工作中始終存在盲區(qū),臨床上常規(guī)檢查陽性率低,其漏診、誤診及誤治的比率較高.小腸出血的病因與胃腸道其他部位出血的病因類似,主要有腫瘤、炎癥性病變、憩室及血管病變[2,3]等.國內(nèi)外臨床研究顯示,小腸腫瘤是小腸出血患者的首要病因,而胃腸道間質(zhì)瘤則是最常見的小腸腫瘤,大多數(shù)引發(fā)出血的間質(zhì)瘤是良性的,其引起的消化道出血多與黏膜相關(guān)性潰瘍有關(guān)[4].

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,目前認(rèn)為其主要來源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞[5],GIST可發(fā)生于消化道任何部位,以單發(fā)灶為主,約占全消化道腫瘤的1%-3%[6].GIST可發(fā)生于各年齡段,中老年偏多,40歲以下罕見[7],本例GIST患者年齡36歲,病灶位于小腸,且呈多發(fā)性,共10余枚,臨床上較罕見.

GIST臨床特征可以根據(jù)腫瘤的解剖位置、大小和侵襲性而變化,而小腸間質(zhì)瘤起病隱匿,缺乏特異性臨床表現(xiàn),鑒于上述特點(diǎn),能否早期診斷、術(shù)前臨床分期是否準(zhǔn)確直接影響到治療方案的確定和預(yù)后的判斷,因此術(shù)前診斷至關(guān)重要.

超聲顯像具有簡便易行、無創(chuàng)、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腸管蠕動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),并可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢而明確診斷.有研究顯示,超聲對(duì)大于2 cm的小腸腫瘤的顯示率可達(dá)91.7%,但易受胃腸道氣體干擾,產(chǎn)生漏診及定位錯(cuò)誤[8].腹部CT檢查操作簡便且無創(chuàng),檢出率、定位準(zhǔn)確率高,及時(shí)了解腫瘤的大小、形態(tài)、與臨近組織的關(guān)系、轉(zhuǎn)移,對(duì)良惡性診斷具有參考價(jià)值,且可為小腸鏡進(jìn)鏡提供線索.但CT易受小腸間質(zhì)瘤潰瘍面血管破裂的大小及腸內(nèi)容物重疊影響[9].GIST在磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)上主要表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則腫塊,平掃T1W1上呈均勻或不均勻低信號(hào),如果瘤體內(nèi)有出血可呈高信號(hào),T2W1上呈均勻或不均勻高信號(hào),如果瘤體內(nèi)有液化壞死,則呈高低混雜信號(hào),瘤體增強(qiáng)掃描后,呈輕中度不均勻強(qiáng)化,靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化程度略高[10].數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)往往在GIST合并消化道出血,且出血達(dá)到1.5-2.0 mL/min以上,血管造影方能顯示出血部位.文獻(xiàn)報(bào)道出血活動(dòng)期DSA檢出率為59.3%-62.5%[11,12],而非持續(xù)性出血或大面積黏膜糜爛出血者檢出率低,且不能顯示小腸形態(tài)及小腸與出血之間關(guān)系.膠囊內(nèi)鏡因其無創(chuàng)手段,常作為小腸疾病檢查一線方法,但易受腸內(nèi)情況干擾、不能反復(fù)檢查、不能取活檢,僅作為一種無創(chuàng)篩查手段[13].小腸鏡因其可操控性、圖像清晰、可在內(nèi)鏡下活檢及治療等優(yōu)勢,目前是臨床診斷常用手段.內(nèi)鏡下的GIST具有黏膜下腫瘤的特點(diǎn),呈半球狀隆起,可形成橋形皺襞.但常規(guī)內(nèi)鏡難以診斷和辨別GIST的良惡性,且GIST多起源于固有肌層,普通內(nèi)鏡下活檢幾乎無法取到病變組織,不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤的破潰、出血和增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性[14].期間我們通過CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶,完善小腸CT成像及單氣囊小腸鏡檢查進(jìn)一步明確病變位置及性質(zhì)的推測.

因GIST具有潛在惡性的特點(diǎn),因此首選治療方式是手術(shù)將其完整切除[15].而小腸間質(zhì)瘤惡性程度較胃間質(zhì)瘤高,且易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,據(jù)統(tǒng)計(jì)GIST術(shù)后1年、3年及5年無病生存率分別為95%、83%及74%,亞組分析提示小腸及直腸GIST更易復(fù)發(fā)[16],原發(fā)高危GIST患者的中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為術(shù)后2年,對(duì)傳統(tǒng)放化療不敏感.手術(shù)聯(lián)合分子靶向的新治療模式使GIST患者從中獲益,提高了患者生存率.甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate,IM)是一種選擇性kit/PDGFRA受體酪氨酸激酶抑制劑,作為新一代的分子靶向治療藥物,為無法切除、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的GIST患者帶來希望[17].本例患者術(shù)后病理核分裂像＞5個(gè)/50HPF,Ki-67約2%,大者腫瘤有出血、壞死.根據(jù)NIH 2008版(中國共識(shí)改良版)危險(xiǎn)度評(píng)估[18],患者屬于高危險(xiǎn)度分級(jí),而具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者作為輔助治療的適應(yīng)人群,給予IM 400 mg/d,持續(xù)3年.應(yīng)每3 mo進(jìn)行CT或MRI檢查,持續(xù)3年,然后每6 mo 1次,直至5年,5年后每年隨訪1次.筆者已對(duì)該患者建立完整的病歷檔案,進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪.

綜合本病例分析,對(duì)于不明原因的消化道出血患者,在生命體征穩(wěn)定的情況下,借助于無創(chuàng)或微創(chuàng)檢查明確初步病因,同時(shí)聯(lián)合多學(xué)科討論,迅速判斷病情,制定合理規(guī)范的治療方案及后續(xù)治療計(jì)劃,對(duì)于降低患者死亡率及改善患者預(yù)后有重要意義.