張心怡,金黑鷹,王 燦,王 俊,張春霞,葉曉瑞,楊 陽,劉建磊,朱 雅

張心怡,王燦,南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江蘇省南京市 210023

金黑鷹,王燦,王俊,張春霞,葉曉瑞,楊陽,劉建磊,朱雅,南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院江蘇省第二中醫(yī)院肛腸中心 江蘇省南京市 210017

核心提要： 肛周膿腫是一種常見的肛周感染性疾病,有文獻報道肛腺感染是最主要的病因,明確膿腫位置、徹底引流是治療的關(guān)鍵.目前有多種治療肛周膿腫的方法,但均存在一定的缺點.我們設(shè)計了一種新的治療肛周膿腫的手術(shù)方式-三間隙引流術(shù)(three-cavity clearance,TCC),通過此項納入64例患者的治療腺源性肛周膿腫的前瞻性隊列研究,我們得出結(jié)論,肛周膿腫TCC是一種安全的完全肛門括約肌保留術(shù)式、能有效降低術(shù)后肛瘺形成率,值得臨床進一步推廣和應(yīng)用.

0 引言

肛周膿腫是最常見的肛腸疾病,每年新發(fā)病例約為2-10/萬人,最可能發(fā)生在30-50歲年齡之間[1],以年輕男性多見,中醫(yī)稱之為“肛癰”[2].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛腺感染是肛周膿腫發(fā)生的始動原因[3],膿腫一旦形成應(yīng)及時給予手術(shù)治療[4,5].最常用的術(shù)式是單純切開引流術(shù),但術(shù)后較易造成膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺[6]; 為了降低切開引流術(shù)后肛瘺形成率,部分學(xué)者認(rèn)為在膿腫切開引流的同時,直接切開可疑瘺管或采用切開掛線治療,稱之為“根治性膿腫切開術(shù)”,但存在因損傷肛門括約肌造成術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險[7-9].

鑒于此,我們根據(jù)肛周膿腫發(fā)病的生理病理機制設(shè)計了一種新的手術(shù)方式-三間隙引流術(shù)(three-cavity clearance,TCC),在進行肛周膿腫切開引流時,術(shù)中同時打開潛在的感染間隙,即黏膜和內(nèi)括約肌之間的黏膜下間隙、內(nèi)外括約肌間的括約肌間隙及外括約肌以外的括約肌外間隙(包括坐骨直腸間隙、直腸后間隙和骨盆直腸間隙)(圖1),達(dá)到充分引流目標(biāo),從而有效降低術(shù)后肛瘺形成率,達(dá)到疾病治愈且不損傷肛門功能的初衷[10].前期TCC回顧性分析顯示,其術(shù)后僅13%患者發(fā)生肛瘺,而單純切開引流組肛瘺形成率達(dá)到39.1%,根治性切開引流組患者肛瘺形成率為8.7%,TCC組肛瘺形成率明顯低于單純切開引流組、與根治性切開引流組差異無統(tǒng)計學(xué)意義; TCC組和單純切開引流組沒有肛門失禁發(fā)生,而根治性切開引流組有2例發(fā)生肛門失禁,提示TCC是一種安全、有效的腺源性肛周膿腫治療方法.為了進一步探索起安全性及有效性,本組進行了前瞻性隊列研究,現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-01/2018-01南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸診療中心收治的行肛周膿腫TCC的32例患者的臨床資料建立隊列,作為實驗組; 對照組選取同期行單純膿腫切開引流術(shù)的患者,以年齡差距5歲以內(nèi)、性別相同且膿腫部位相同與三間隙引流組進行1：1配對.納入患者均符合《肛周膿腫和肛瘺治療指南》(美國,2011版)[11]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腔內(nèi)超聲或盆底核磁共振檢查示為肛周膿腫.排除合并結(jié)核、克羅恩病、結(jié)直腸腫瘤等特異性肛周膿腫者; 妊娠期、哺乳期婦女; 合并免疫缺陷疾病、脊髓及盆底疾病、精神方面疾病者; 既往有膿腫手術(shù)史,并出現(xiàn)肛門功能異常者及依從性差者.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者均知情同意.

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程：按照我們既往回顧性研究報道[10,12]的方法進行TCC.單純切開引流術(shù)方法參照文獻[11].

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相似：術(shù)前6 h禁食,行腸道準(zhǔn)備;麻醉方法采用腰麻; 手術(shù)體位取側(cè)臥位.術(shù)后均予相同的常規(guī)處理.

1.2.2 觀察指標(biāo)：通過臨床觀察、門診復(fù)查及電話隨訪相結(jié)合,比較兩組患者的住院時間、創(chuàng)面愈合時間、肛瘺形成率及肛門失禁情況.住院時間按入院第一天至出院當(dāng)天計算; 創(chuàng)面愈合時間用術(shù)后第一天切口創(chuàng)面至創(chuàng)面完全被皮膚覆蓋所需天數(shù)表示; 術(shù)后肛瘺的診斷依據(jù)《肛周膿腫和肛瘺治療指南》(美國,2011版)[11],復(fù)發(fā)是指患者進入恢復(fù)期后于原發(fā)部位再次出現(xiàn)肛周膿腫; 肛門失禁采用三級分度[13],一度：不能控制氣體; 二度：不能控制液態(tài)糞便; 三度：不能控制固態(tài)成形糞便.

統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理.計量資料采用mean±SD,組間比較采用單因素方差分析.計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

共64例患者納入本研究,對所有納入本研究的64例患者進行平均15.3 mo±6.7 mo的隨訪,兩組患者年齡、性別、膿腫部位的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,均無顯著差異(P＞0.05,表1).

2.1 住院時間 單純切開引流組住院時間最長23 d,最短5 d,平均12.66 d±5.08 d; TCC組住院時間最長26 d,最短4 d,平均10.41 d±5.08 d.兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,表2).

2.2 創(chuàng)面愈合時間 單純切開引流組組愈合時間最長60 d,最短18 d,平均38.22 d±12.48 d; TCC組愈合時間最長90 d,最短18 d,平均35.56 d±14.10 d.兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,表2).

2.3 肛瘺形成率 單純切開引流組有11例患者形成肛瘺,肛瘺形成率為34%(11例),其中男性9例,女性2例,其中肛周皮下膿腫l例,括約肌間膿腫1例,坐骨直腸膿腫3例,直腸后間隙2例,骨盆直腸膿腫2例; TCC組有2例患者形成肛瘺,肛瘺形成率為6%(2例)男性2例,女性0例,其中骨盆直腸膿腫2例(表3).單純切開引流組肛瘺形成率明顯高于TCC組(P＜0.01,表2).兩組均無肛周膿腫復(fù)發(fā).

2.4 肛門功能 在隨訪過程中,兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣體及液態(tài)、固態(tài)糞便不能控制的情況,即未發(fā)生肛門失禁.

3 討論

常規(guī)的單純切開引流術(shù)后約有7%-66%的肛瘺形成率及4%-31%復(fù)發(fā)率[14],發(fā)生這種情況的主要原因可能與切口引流不暢,內(nèi)口沒有正確處理及括約肌間間隙并發(fā)感染有關(guān)[15].有研究認(rèn)為,采用“根治性膿腫切開術(shù)”對降低術(shù)后肛瘺形成率及復(fù)發(fā)具有一定作用,且對患者術(shù)后肛門功能無明顯損傷[16].一項涉及6項研究、共479名受試者的Meta分析表明,與單純切開引流相比,術(shù)中行一次性可疑瘺管切開后復(fù)發(fā)及肛瘺形成明顯減少(RR= 0.13,95%CI：0.07-0.24),但肛門失禁的風(fēng)險明顯增加(RR = 3.06,95%CI：0.7-13.34,P= 0.14)[17].因此,在臨床上,應(yīng)選擇什么樣的術(shù)式是一個有爭議的問題.如何在不損害肛門括約肌的前提下,徹底引流以減少瘺管的形成及膿腫的復(fù)發(fā)是我們的治療目標(biāo).

現(xiàn)代研究多認(rèn)為肛周膿腫系肛腺感染所致,肛腺是由腺體、導(dǎo)管和開口組成,具有燒瓶樣的形狀,肛腺開口于肛隱窩處,肛腺位于括約肌間[18]; 肛腺感染作為肛周膿腫的始動因素,其可能蔓延至三個方向,第一是向下蔓延形成括約肌間膿腫或肛周皮下膿腫; 第二是蔓延至后側(cè)方,形成外括約肌外膿腫(坐骨直腸膿腫、直腸后間隙膿腫); 第三是向上蔓延,形成盆腔膿腫或高位肌間膿腫[19].因此,肛周膿腫可能同時發(fā)生在以上三個間隙中,如果不能全部引流,殘余膿腔就可能會導(dǎo)致重復(fù)感染.TCC正是基于此肛腺感染學(xué)說的一種設(shè)計,可完全保留括約肌并做到感染間隙充分引流,減少術(shù)后肛瘺形成及膿腫復(fù)發(fā)[12,15].

表1 患者一般資料(n = 32)

表2 兩組研究結(jié)果

表3 肛瘺形成情況(n)

本研究顯示,首先兩組患者一般資料對比無顯著統(tǒng)計學(xué)差,避免了因患者個體性差異對本次研究結(jié)果的影響.TCC組肛瘺形成率為6%,低于單純切開引流組34%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示TCC可降低術(shù)后肛瘺形成,較單純切開引流效果顯著; 另外,本項前瞻性研究中兩組的瘺管形成率均低于回顧性研究中TCC組的12%和13%及切開引流組的48%和39.1%[10,12],分析其原因,回顧性研究中有幾例術(shù)后形成肛瘺的患者,其主要合并克羅恩病或長期服用激素而導(dǎo)致的盆腔膿腫,而TCC理論根基于肛腺感染學(xué)說,提示TCC對于腺源性肛周膿腫更加適用,并且切開引流對于非腺源性肛周膿腫成功率也并不高.比較兩組患者術(shù)后肛門功能,均未出現(xiàn)肛門失禁的病例,說明TCC并沒有增加對肛門括約肌的損傷; 對于住院時間和創(chuàng)面愈合時間的無顯著性差異,這意味著三間隙引流在治愈疾病的同時,并沒有造成時間的過度延長,未影響患者的生活質(zhì)量.

圖1 三間隙位置示意圖.

綜上所述,肛周膿腫TCC是一種安全的完全肛門括約肌保留術(shù)式、能有效降低術(shù)后肛瘺形成率,值得臨床進一步推廣和應(yīng)用.

文章亮點

實驗背景

肛癰(肛周膿腫)是一種肛周疾病,有文獻研究報道肛周感染是最主要的病因,且感染可沿肛周間隙發(fā)展、蔓延.因此明確膿腫位置、徹底引流是治療關(guān)鍵.單純切開引流術(shù)后,約有7%-66%的患者發(fā)生肛瘺; 為降低肛瘺形成率,部分學(xué)者在引流時對可疑瘺管切開或掛線,稱之為“根治性膿腫手術(shù)”.該手術(shù)術(shù)后肛門缺損或失禁的可能性大; 且患者在引流術(shù)后有一部分不發(fā)生肛瘺,所以對全部患者行括約肌的切開缺乏理論依據(jù).

實驗動機

為了使腺源性肛周膿腫的治療及肛門功能的保護達(dá)到更高水平,我們根據(jù)肛周膿腫發(fā)病的中西醫(yī)病機及生理病理機制,設(shè)計了一種新的術(shù)式,即“肛周膿腫三間隙引流”(three-cavity clearance,TCC),術(shù)中充分引流潛在感染間隙,并行全括約肌保留,進而減少對肛門功能的損傷以及術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)、肛瘺的發(fā)生等,提高患者生活質(zhì)量.

實驗?zāi)繕?biāo)

擬通過此項納入64例患者的前瞻性隊列研究,明確TCC在腺源性肛周膿腫治療中的有效性和安全性,為這一新的手術(shù)方式提供確切的臨床依據(jù),希望在臨床得到進一步推廣及應(yīng)用.

實驗方法

(1)本項目已通過倫理委員會審核,擬定患者知情同意書、病例觀察表; (2)確定本研究的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,并對相關(guān)人員進行技術(shù)培訓(xùn),以使本研究開展時技術(shù)操作規(guī)范一致; (3)選取2017-01/2018-01南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸診療中心收治的行肛周膿腫TCC的32例患者的臨床資料建立隊列,作為實驗組; 對照組選取同期行單純膿腫切開引流術(shù)的患者,以年齡差距5歲以內(nèi)、性別相同且膿腫部位相同與三間隙引流組進行1：1配對,共64例.通過臨床觀察、門診復(fù)查及電話隨訪相結(jié)合,比較兩組患者的住院時間、創(chuàng)面愈合時間、肛瘺形成率及肛門失禁情況.運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理; (4)本研究擬在統(tǒng)一的手術(shù)方案流程下進行,手術(shù)參與者接受相關(guān)的手術(shù)培訓(xùn).

實驗結(jié)果

三間隙引流組的肛瘺形成率為6%,明顯低于單純切開引流組(34.0%,P＜0.01); 三間隙引流組與單純切開引流組均未出現(xiàn)肛門失禁的情況; 兩組的住院時間、創(chuàng)面愈合時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).

實驗結(jié)論

“肛周膿腫三間隙引流”的設(shè)想即根據(jù)膿腫形成的過程,將肛管直腸周圍分為三個間隙,即黏膜和內(nèi)括約肌之間的黏膜下間隙、括約肌間間隙和外括約肌以外間隙,并認(rèn)為,如果在膿腫切開時將這三個間隙同時切開、清理了其中的感染,其可能會降低肛周膿腫術(shù)后肛瘺的發(fā)生率.通過本次研究,證明肛周膿腫TCC是一種安全的完全肛門括約肌保留術(shù)式、能有效降低術(shù)后肛瘺形成率,值得臨床進一步推廣和應(yīng)用.

展望前景

現(xiàn)有的研究包括此次研究病例數(shù)較少,隨訪時間較短,且國外目前未見相關(guān)報道研究,缺少了大樣本臨床研究證實這一理論的可行性及有效性,所得的結(jié)論還需要大樣本數(shù)據(jù)來證實.下一步我們將進行更大樣本的深入研究,為這一新的術(shù)式提供確切的臨床依據(jù),擴大影響.