梅雪燦,王 曦,孔德潤

梅雪燦,王曦,孔德潤,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽省合肥市 237000

核心提要： 對于孤立胃底靜脈曲張破裂出血的病例,在出血時應(yīng)積極行止血治療,待患者出血停止后積極尋找病因.對于免疫球蛋白G4相關(guān)自身免疫性胰腺炎,激素的治療改善胰腺腫脹同時,可減輕脾靜脈及腸系膜血栓和胃底靜脈曲張程度.激素治療時間,是否加用抗血栓治療及是否會加重患者再次出血風(fēng)險,本病例資料有限,期待更多的病例及報道.

0 引言

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)在近50年來逐漸被認識,其主要特點是胰腺淋巴漿細胞浸潤、慢性炎癥性席文狀纖維化、閉塞性靜脈炎和高球蛋白血癥,但因胃底靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀就診病例較少,且其引起胃底靜脈曲張的原因,激素治療時間和效果仍存在爭議.本文報道了一列胃底靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG) 4相關(guān)AIP的病例,經(jīng)激素治療后未再發(fā)生消化道出血,胃底靜脈曲張較前改善.

1 病例報告

患者,男,43歲,因“黑便1 mo余”入院.患者1 mo前無明顯誘因下解稀糊狀黑便3次,總量約500 mL左右,當?shù)蒯t(yī)院查血紅蛋白74 g/L,血小板84×109/L,抑酸、補液對癥治療后患者黑便停止.胃鏡提示食管靜脈未見曲張,胃底見數(shù)條蔓狀分布曲張靜脈,并有可疑的出血病灶.腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)示脾稍大,未見肝硬化征象.于當?shù)蒯t(yī)院行胃底曲張靜脈組織膠+硬化劑治療.后無嘔血及黑便,為進一步診治入住我科.查體：入院時脾肋下2 cm.血常規(guī)示白細胞 3.87×109/L,中性粒細胞百分比53.90%,血紅蛋白70 g/L,血小板80×109/L,肝功能示白蛋白38.3 g/L,球蛋白29.2 g/L,總膽紅素6.96 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶12 U/L,堿性磷酸酶56 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶20 U/L.甲乙丙丁戊肝炎及腫瘤指標均陰性.腹部增強CT示胰腺形態(tài)飽滿,呈“臘腸樣改變”,邊緣條狀低密度影,密度均勻(圖1),脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成,胰腺段狹窄,脾動脈見血栓形成(圖2).胃鏡示胃底靜脈曲張,內(nèi)鏡治療后改變(圖3).完善抗核抗體陽性(核均質(zhì)1：320),自免肝全套、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體均陰性,IgG 16.26 g/L,IgG 4種亞型：IgG1 9.07 g/L,IgG2 5.69 g/L,IgG3 0.540 g/L,IgG4 3.940 g/L.超聲內(nèi)鏡示胰腺體積明顯腫大,形態(tài)尚規(guī)則,呈低回聲改變,散在強回聲點,胰管規(guī)整,黏膜層回聲增強,內(nèi)未見強回聲.穿刺病理提示為胰腺組織及炎癥細胞浸潤,未見腫瘤細胞(圖4),免疫組化示取材較少,未見IGG4陽性漿細胞(圖5).

2 最后診斷

IgG4相關(guān)AIP左側(cè)門脈高壓,胃底靜脈曲張,脾靜脈血栓,腸系膜靜脈血栓,脾動脈血栓,貧血.

圖1 胰腺形態(tài)飽滿,呈“臘腸樣改變”,邊緣條狀低密度影,密度均勻.

圖2 脾靜脈及腸系膜靜脈血栓形成,胰腺段狹窄,脾動脈見血栓形成.

圖3 胃底靜脈曲張,內(nèi)鏡治療后改變.

圖4 胰腺組織及炎癥細胞浸潤,未見腫瘤細胞(HE×100).

圖5 免疫組化示取材較少,未見IGG4陽性漿細胞(IHC×400).

圖6 胃鏡示曲張靜脈較3 mo前改善.

3 治療

口服強的松40 mg/d,持續(xù)4 wk后,每周減量5 mg,至5 mg后繼續(xù)維持治療.口服激素期間同時口服艾斯奧美拉唑20 mg/d.

4 結(jié)果和隨訪

口服激素40 mg/d,持續(xù)4 wk后,復(fù)查IgG 12.64 g/L,IgG4 2.55 g/L,后激素每周減量5 mg-5 mg/d維持療程3 mo后復(fù)查,患者無嘔血黑便,血紅蛋白較前明顯升高(103 g/L),胃鏡示曲張靜脈較3 mo前改善(圖6),CT示胰腺腫脹較前好轉(zhuǎn),脾靜脈及腸系膜靜脈胰腺段血栓較前改善.

5 討論

孤立胃底靜脈曲張形態(tài)分為結(jié)節(jié)隆起型、條索型、葡萄串型及樹枝型.臨床常見結(jié)節(jié)隆起型,對于非結(jié)節(jié)型曲張靜脈,病因多為區(qū)域性門脈高壓(regional portal hypertension,RPH),應(yīng)該積極尋找及針對原發(fā)病治療,內(nèi)鏡下組織膠及硬化劑治療效果差[1,2].通常胃底體的靜脈血通過兩條途徑回流至門靜脈,(1)胃賁門區(qū)附近的靜脈血→胃左靜脈→門靜脈; (2)胃底體靜脈血→胃短靜脈及胃后靜脈或胃網(wǎng)膜左靜脈→脾靜脈→門靜脈,當脾靜脈及腸系膜上靜脈受阻時,胃底靜脈回流不暢,則會出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放及胃底靜脈曲張形成.而RPH最常見原因為胰源性門脈高壓,其中慢性胰腺炎的發(fā)生率最高,約占總病例的60%,胰腺腫瘤是第二個最常見的原因(約10%).RPH的其他不太常見的原因是腹膜后腫瘤,惡性淋巴結(jié)腫大,淋巴瘤和醫(yī)源性原因,如脾切除術(shù)和部分胃切除術(shù)[3].而我們此次報道的是一例特殊的慢性胰腺炎,罕見的IgG4相關(guān)AIP合并胃底靜脈曲張破裂出血的病例.

自1995年Yoshida等[4]人首次提出AIP的概念,現(xiàn)在AIP已被世界公認為一種特殊類型的慢性胰腺炎AIP分為1型和2型兩種亞型,其中1型AIP在亞洲人群更常見.特點是淋巴細胞和漿細胞的大量浸潤,尤其是IgG4陽性漿細胞,席文狀纖維化,閉塞性靜脈炎,和其他臟器的受累.本病例患者有典型CT下AIP表現(xiàn)包括胰腺彌漫性腫大及包膜樣的低密度邊緣[5]、IgG4升高大于135 mg/dL,符合AIP國際診斷共識及JPS-2011標準[6].診斷為1型AIP明確.關(guān)于AIP引起胃底靜脈曲破裂出血的報道很少,考慮原因可能是脾靜脈及腸系膜上靜脈的閉塞或血栓形成,Agarwal等[7]人報道了156例AIP中34例出現(xiàn)門靜脈血栓,其中15%病人出現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血Ishikawa等[8]報道中AIP發(fā)生胰周血管病變的概率在44%(24/54),其中胰腺呈彌漫性改變,其胰周血管發(fā)生閉塞概率增加,發(fā)生血管病變的機制暫未完全明確.靜脈閉塞可由外在因素引起,因脾靜脈在胰腺包膜內(nèi),伴隨胰腺背面走形,在胰腺彌漫性腫大或局灶性病變時可導(dǎo)致脾靜脈受壓而閉塞.而對于脾靜脈內(nèi)血栓形成,Kamisawa等[9]人6例AIP組織學(xué)中發(fā)現(xiàn)胰周靜脈幾乎完全閉塞,具有淋巴漿細胞浸潤和壁內(nèi)及周圍的成纖維細胞增殖,呈閉塞性靜脈炎樣改變,另有4例發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄及8例發(fā)現(xiàn)胰周小動脈的改變.無論脾靜脈阻塞是由機械性還是炎性浸潤形成,脾靜脈內(nèi)皮損傷,及脾靜脈血流速度減慢等都增加脾靜脈血栓發(fā)生的幾率,且隨著時間推移,可形成不可逆的血栓,從而進一步加重左側(cè)門脈高壓及胃底靜脈曲張.在日本的3例AIP合并脾靜脈血栓形成的報道,病例1無脾臟腫大,治療后曲張靜脈消失,病例3合并脾腫大及門脈血栓,治療后脾靜脈血栓及曲張靜脈均未消失.類固醇激素治療可改善閉塞性靜脈炎及患者免疫狀況,進而改善脾靜脈血栓,且建議對于有脾靜脈血栓的病人盡早加用激素的治療[10].同樣近期報道也建議對于有胰周血管病變,尚未出現(xiàn)血栓及胃底靜脈曲張的AIP患者可早期加用類固醇治療,因為早期類固醇治療可減少脾靜脈血栓的發(fā)生,從而降低胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生[11].近期龐桃紅等也報道一例AIP合并胃底靜脈曲張,脾靜脈受壓但無脾靜脈血栓形成的病例,再使用激素治療后,胃底靜脈曲張靜脈迅速得到緩解,該患者胃底靜脈曲張迅速改善可能為脾靜脈受壓導(dǎo)致狹窄,無血栓形成,在胰腺腫大緩解后,脾靜脈血流恢復(fù),胃底靜脈曲張緩解明顯[12].Lin等[13]也報道了一例因黑便就診,診斷為AIP合并胃底和十二指腸靜脈曲張的病例,同時因胰腺腫大至十二指腸狹窄行胃空腸吻合術(shù),術(shù)中見脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成.口服類固醇激素治療3 mo后再次出現(xiàn)黑便并追加內(nèi)鏡下套扎治療,出血停止后繼續(xù)口服激素治療,隨訪一年未再出血,但未復(fù)查血栓及血管消失情況本例病例口服激素前脾靜脈及腸系膜靜脈重度狹窄,脾靜脈胰腺段幾乎完全閉塞,同時腸系膜靜脈及脾動脈也發(fā)現(xiàn)有血栓形成及狹窄,3 mo后胃鏡見胃底曲張靜脈好轉(zhuǎn),復(fù)查CT提示胰腺腫脹較前明顯好轉(zhuǎn),脾靜脈及腸系膜靜脈狹窄較前好轉(zhuǎn),但脾靜脈血栓尚未完全消失.目前尚未有對AIP合并脾靜脈血栓使用低分子肝素及華法林等溶栓治療報道.Loffredo等[14]人的一個大型系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示低分子肝素對于肝硬化合并門脈血栓形成病例有較好的療效,且不增加其食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險.合并脾靜脈血栓的AIP患者,在使用激素治療的同時是否可使用低分子肝素抗凝治療改善血栓情況,期待更多的病例報道及長期的隨訪.

6 結(jié)論

對于孤立胃底靜脈曲張破裂出血,左側(cè)門脈高壓的患者,在止血治療后應(yīng)積極尋找病因.AIP患者,脾靜脈血栓治療對于胃底靜脈曲張的消失可能起關(guān)鍵作用.對于影響脾靜脈血栓治療效果的因素和更多治療方法,期待更多病例數(shù)及更長時間隨訪的報道.