徐立煒 陳黎明 劉毅 李玉環(huán)

[摘要]目的：探討臀部穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡手術(shù)前后的護理方法。方法：選取2016年10月-2018年6月收治的26例骶尾部壓瘡患者，采用臀部穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，在圍手術(shù)期制定有針對性的護理計劃，監(jiān)控重點護理環(huán)節(jié)，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：本組26例皮瓣均成活，其中6例術(shù)后發(fā)生皮瓣青紫，經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常;2例皮瓣血運良好，但皮瓣下竇道形成，經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)后愈合。隨訪6個月～1年，術(shù)區(qū)修復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：臀部穿支皮瓣是修復(fù)骶尾部壓瘡的良好方法，圍手術(shù)期制定有針對性的護理方案，有助于提高手術(shù)成功率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]臀部穿支皮瓣;骶尾部;壓瘡;創(chuàng)面修復(fù);圍手術(shù)期護理

[中圖分類號]R47? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0132-02

骶尾部壓瘡為常見疾病，治療時多需皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。近年來隨著應(yīng)用解剖學(xué)的研究進展，利用臀部穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡成為臨床常用的方法[1-3]。而穿支皮瓣手術(shù)難度大，風(fēng)險高，不僅要求醫(yī)生具有精湛的技術(shù)，對護理也提出了更高的要求。筆者科室自2016年10月-2018年6月，收治26例骶尾部壓瘡患者，均采用臀部穿支皮瓣進行治療，通過在圍手術(shù)期制定有針對性的護理計劃，監(jiān)控重點護理環(huán)節(jié)，所有患者均取得了滿意的修復(fù)效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取26例患者，男18例，女8例;年齡28～74歲，平均年齡46.4歲。其中截癱16例，長期臥床高齡老人6例，醉酒2例，CO中毒2例;伴有糖尿病7例，高血壓12例，且均伴有不同程度的營養(yǎng)不良、貧血。壓瘡創(chuàng)面均位于骶尾部，壓瘡時間10d～3年，創(chuàng)面面積6cm×4cm～12cm×6cm。臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)12例，三葉形臀部穿支螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)9例，臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)5例，皮瓣面積7cm×5cm～13cm×7cm。

1.2 護理方法：患者入院后遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查，進行詳細的初始評估。重點完成營養(yǎng)、創(chuàng)面、活動能力、心肺功能及有無合并癥的評估。本組患者大多合并截癱，創(chuàng)面遷延不愈，感染嚴(yán)重，加上長期臥床，營養(yǎng)狀況較差[4]。術(shù)前需協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)，積極控制感染;合并糖尿病者在控制好血糖的基礎(chǔ)上，給予高蛋白，維生素豐富的飲食，以改善全身狀況[5]。此外，護士要與主管醫(yī)生加強溝通，詳細了解醫(yī)生診療計劃，明確各治療階段護理要點，再結(jié)合患者具體情況制定出針對性的圍手術(shù)期護理計劃。

1.2.1 術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理：對于創(chuàng)面長期不愈的壓瘡患者，心理護理與手術(shù)治療同等重要?；颊叨啻嬖诮巧系K、行為退化、焦慮、恐懼、自卑等心理問題。且反復(fù)發(fā)作，多次就醫(yī)，患者及家屬多有消極心理，對治療及愈后缺乏信心。作為醫(yī)護人員必須表現(xiàn)出嫻熟的專業(yè)能力，能站在患者的立場上換位思考，建立信任，使患者及家屬了解治療流程及效果，幫助其轉(zhuǎn)變觀念及思考方式，消除顧慮。對家屬也需耐心細致地做好思想工作，根據(jù)患者的個體差異，指導(dǎo)針對性、個性化的照護方案，從身心健康、生活自理等方面指導(dǎo)照護要點和技巧，并定期進行家庭隨訪，適時調(diào)整護理方案。這樣才能取得患者及家屬對醫(yī)療和護理工作的積極配合，且可以有效減少并發(fā)癥。

1.2.1.2 合并癥護理：對壓瘡患者合并癥的有效護理可助于提高手術(shù)成功率[6]。本組患者多伴有創(chuàng)面感染，創(chuàng)面滲出嚴(yán)重，要密切觀察創(chuàng)面滲出，及時更換潮濕敷料;由于病程遷延，患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為貧血、低蛋白血癥等，因此，要給予全身營養(yǎng)支持。對合并有糖尿病者由于血糖波動較大，護士應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注血糖及血壓變化，及時予以對癥處理;對截癱患者，二便失禁，需留置尿管，減少排泄物造成的創(chuàng)面潮濕，更要加強體位護理，避免創(chuàng)面受壓引起的繼發(fā)性損傷。此外應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肺功能、細菌培養(yǎng)及藥敏等檢驗有無異常，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生處理。每日評估患者疼痛、創(chuàng)面、周圍皮膚、損傷部位繼發(fā)受壓、進食、腸道功能、精神與睡眠等情況，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 體位護理：骶尾部皮瓣修復(fù)術(shù)后需俯臥位，或以雙側(cè)臥位交替。給予患者有減壓作用的高密度海綿床（一般選擇密度為40～45kg/cm3）[7]，此類床墊可吸收外力，孔多透氣，舒適度好，且能保持一定的硬度，與傳統(tǒng)的醫(yī)用氣墊床相比，避免了氣墊床材質(zhì)所致的潮濕等不良因素。側(cè)臥位時輔助“R”型側(cè)身墊，可避開術(shù)區(qū)，分開放置2～3個，能有效減壓，避免皮膚繼發(fā)性受損，并能使皮瓣蒂部得到可靠保護，防止蒂部受壓影響血運。

1.2.2.2 皮瓣觀察：臀部壓瘡穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后，皮瓣血液循環(huán)情況是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[8]。皮瓣的色澤、皮溫、張力、毛細血管充盈度及傷口滲出情況，都是護士觀察的重點。需至少每1h觀察皮瓣1次，若皮瓣顏色蒼白，皮溫低，提示動脈供血障礙，首先檢查皮瓣蒂部有無受壓，保溫措施是否有效，并及時告知醫(yī)生;若皮瓣顏色青紫、瘀斑形成，提示靜脈回流障礙，在確保蒂部無受壓情況下，用無菌尖刀片于皮瓣青紫嚴(yán)重部位處間隔1～2cm均勻劃開表皮，長約0.5cm，深度為見劃破表皮有暗黑色血液流出即可，表面外涂肝素鈉乳膏防止凝血，每4～6h重復(fù)涂抹，促進瘀血排出[9-10]。忌反復(fù)同部位行毛細血管充盈試驗，以防皮瓣表皮剝離。

1.2.2.3 創(chuàng)面感染觀察與護理：骶尾部壓瘡皮瓣修復(fù)局部常見的并發(fā)癥為創(chuàng)面感染[11]。其主要因骶尾部靠近肛門，易為大便、尿液或腸道分泌物污染，造成傷口感染，常表現(xiàn)為術(shù)后2～3d體溫升高，此時應(yīng)1/4h監(jiān)測體溫變化;對于感知覺正?；颊咝柙儐柼弁醋兓缣弁礈p輕后又加重、持續(xù)疼痛、伴有跳痛、脹痛者提示切口感染;因此便后要用1：1 000新潔爾滅或稀碘伏清潔會陰部，女性患者最好留置尿管，若敷料被污染應(yīng)報告醫(yī)生拆除污染敷料并進行更換。

1.2.2.4 負壓引流護理：負壓引流技術(shù)不僅能引出皮瓣下的滲血、滲液，而且可促進皮瓣與基底粘合，可有效控制創(chuàng)面感染并加速創(chuàng)面肉芽組織生長，利于皮瓣更好的生存[12-13]。因此，保持有效的負壓是保證皮瓣成活的關(guān)鍵之一。患者回室后應(yīng)對負壓引流密閉情況、負壓狀態(tài)、管道固定、引流持續(xù)通暢情況進行細致檢查，且保持引流瓶的位置需低于創(chuàng)面，以利引流并防止引流液回流，并對引流液的性質(zhì)、量及粘稠度等進行觀察記錄。

1.2.2.5 營養(yǎng)支持：強化營養(yǎng)支持可以加速壓瘡的創(chuàng)面愈合[14]。術(shù)后制定飲食計劃，應(yīng)根據(jù)患者自身營養(yǎng)及合并癥情況，增加蛋白質(zhì)的攝取，促進正氮平衡與組織生長。需考慮以下問題：輸注全血、血漿和白蛋白者，還應(yīng)通過膳食補充足夠的能量并增加蛋白質(zhì)的攝入。高血壓患者需在藥物治療控制血壓的同時給予低鹽、低膽固醇飲食，飲食宜清淡。糖尿病患者必須按糖尿病要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平，避免糖尿病皮膚感染發(fā)生。此外，將經(jīng)口進食和管飼營養(yǎng)相結(jié)合，留置胃腸營養(yǎng)管，每日緩慢滴注能全素，在鼻飼過程中，注意觀察患者的生命體征及有無腹瀉等不適，在營養(yǎng)醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸調(diào)整能全素濃度。滴注速度用可調(diào)節(jié)輸液器控制，一般為50ml/h。冬季用輸液加溫器予以加溫至37℃輸注。

2? 結(jié)果

本組共26例患者，通過在圍手術(shù)期根據(jù)患者具體情況實有施針對性的護理措施，皮瓣均成活（成活率100%）。6例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣青紫，經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常;2例皮瓣成活良好，但皮瓣下竇道形成，經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)愈合?；颊咝g(shù)后隨訪6個月～1年，術(shù)區(qū)修復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。

3? 體會

臀部穿支皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，耐壓，手術(shù)創(chuàng)傷較輕，是骶尾部褥瘡修復(fù)的良好方法。近年來越來越多應(yīng)用于臨床[15]。隨著治療水平的不斷發(fā)展，對護理工作也提出了更高的要求，在用臀部穿支皮瓣治療骶尾部壓瘡護理過程中，對患者進行詳細護理評估，掌握各治療階段重點護理環(huán)節(jié)，制定出有針對性的護理措施，為此類患者護理實施的有力指導(dǎo)。術(shù)前護理重點是對合并癥的護理，截癱患者及時解決潮濕、壓力問題;糖尿病患者重點要控制血糖、血壓，并關(guān)注好患者重點檢驗檢查指標(biāo)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后患者則做好體位管理，減輕壓力繼發(fā)損傷;對皮瓣及負壓引流予以嚴(yán)密的護理觀察，出現(xiàn)異常及時處理;對感染控制的監(jiān)測是有效預(yù)防創(chuàng)面感染的重要保障;此外因病情遷延，在治療過程中加強全身營養(yǎng)支持、做好患者及家屬心理護理也尤為重要。綜上所述，對臀部穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡患者圍手術(shù)期實施有針對性的護理措施，有助于提高手術(shù)成功率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

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[收稿日期]2019-04-30

本文引用格式：徐立煒，陳黎明，劉毅，等.臀部穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的圍手術(shù)期護理研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：132-134.