李冬海 朱海濤 曹玉玨 屠海霞

[摘要]目的：探討拇指尺背側(cè)皮瓣在拇指遠(yuǎn)端損傷修復(fù)中保留拇指長(zhǎng)度的臨床應(yīng)用效果。方法：2013年5月-2018年6月，筆者單位應(yīng)用拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)20例患者21指拇指遠(yuǎn)端損傷創(chuàng)面，皮瓣切取面積2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm，供瓣區(qū)均于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后21例皮瓣全部成活，血運(yùn)良好，最大限度地保留了拇指的長(zhǎng)度，供瓣區(qū)移植皮片均成活。術(shù)后6個(gè)月～1年隨訪，皮瓣質(zhì)地、色澤、外形良好，感覺亦有不同程度恢復(fù)，最大限度地保留了拇指的外形及功能。結(jié)論：拇指尺背側(cè)皮瓣具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣成活率高、能最大限度保留拇指長(zhǎng)度及拇指功能等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)拇指遠(yuǎn)端損傷最大限度保留拇指長(zhǎng)度較為理想的皮瓣。

[關(guān)鍵詞]拇指尺背側(cè)皮瓣;損傷;修復(fù);拇指遠(yuǎn)端;開放傷

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0004-03

Clinical Application of Dorsal Ulnar Thumb Flap in Preserving Thumb Length in Distal Thumb Injury

LI Dong-hai，ZHU Hai-tao，CAO Yu-jue，TU Hai-xia

（Department of Burns，Beijing Fengtai Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

Abstract： Objective? To understand the clinical application of dorsal ulnar thumb flap in preserving thumb length in distal thumb injury. Methods? From May 2013 to June 2018， 21 cases of distal thumb injuries were repaired with dorsal ulnar thumb flaps in 20 patients. The area of the flaps ranged from 2.8cm×2.5cm to 3.8cm×3.2cm. Full thickness skin grafts were removed from the medial part of the same upper arm. Results? All flaps survived， blood supply was good， thumb length was preserved to the maximum extent， and skin grafts from donor site survived. Follow-up from 6 months to one year after operation showed that the skin flaps had good texture， color and shape， feelings also recovered to varying degrees， and retained the shape and function of the thumb to the greatest extent. Conclusion The dorsal ulnar thumb flap has the advantages of simple operation， high survival rate， maximum retention of thumb length and thumb function. It is an ideal skin flap for repairing distal thumb injury and maximum retention of thumb length.

Key words： dorsal ulnar thumb flap; injury; repair; distal thumb; open wound

雙手是人類最重要的勞動(dòng)器官，而拇指在手的功能活動(dòng)中占有40%的功能[1]，所以無論是在處理拇指外傷造成的遠(yuǎn)端缺損還是拇指遠(yuǎn)端干性壞死截指時(shí)，盡量不做簡(jiǎn)單的短縮縫合，而應(yīng)考慮應(yīng)用各種皮瓣盡量最大限度地保留拇指長(zhǎng)度[2-6]。在保留拇指長(zhǎng)度的各種皮瓣手術(shù)方案中拇指尺背側(cè)皮瓣因其解剖位置較恒定、手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，近年來迅速成為一種較為理想的手術(shù)方法。筆者單位應(yīng)用拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端損傷21指，最大限度地保留了拇指的長(zhǎng)度及功能，現(xiàn)將此種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用時(shí)需注意的問題總結(jié)如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2013年5月-2018年6月筆者單位收治20例（21指）拇指遠(yuǎn)端損傷患者，其中男13例，女7例，年齡35～77歲;均無糖尿病等直接影響創(chuàng)面愈合及皮瓣成活的疾病;雙手拇指損傷1例，左手拇指損傷6例，右手拇指損傷13例;手術(shù)時(shí)間：急診開放傷者均予急診手術(shù)，共12例，其余8例均予擇期手術(shù);致傷原因：開放傷致拇指遠(yuǎn)端橫斷形皮膚軟組織缺損骨外露12例，電接觸性損傷4例，凍傷2例，熱壓傷1例，化學(xué)燒傷1例;拇指損傷平面位于甲根者13指，位于甲根至指間關(guān)節(jié)者8指;皮瓣切取面積2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，抬高患肢5min后于上臂根部結(jié)扎止血帶，急診手術(shù)的患者將拇指殘端明確挫爛變性的壞死組織去除，將殘端皮膚軟組織修剪整齊，外露骨質(zhì)咬除銼平至殘端軟組織平面，擇期手術(shù)的患者待拇指壞死界限完全明確后，于壞死平面截除遠(yuǎn)端壞死拇指，銼平骨質(zhì)殘端，修整截指平面。電凝止血，3%過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗后松止血帶。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：拇指尺背側(cè)皮瓣以拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行動(dòng)脈為供血血管，分布于第1掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)和拇指尺背側(cè)，在皮下組織內(nèi)沿拇長(zhǎng)伸肌腱向遠(yuǎn)側(cè)走行。其體表位置的投影為：以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)皮膚的連線為軸線，在第1掌骨頭水平距縱軸連線的尺側(cè)約1cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距縱軸連線尺側(cè)約0.7cm處兩點(diǎn)的連線。以此體表投影作為皮瓣軸線，根據(jù)拇指殘端缺損面積及所需蒂部長(zhǎng)度在該軸線上設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)不可超出拇指指間關(guān)節(jié)，以保證有足夠的拇指尺側(cè)指固有動(dòng)脈指背穿支供血，皮瓣遠(yuǎn)端不得超過腕背橫紋處。設(shè)計(jì)皮瓣面積應(yīng)大于拇指殘端創(chuàng)面10%～20%，以避免轉(zhuǎn)移縫合后因水腫等因素造成皮瓣張力過大。蒂部設(shè)計(jì)一長(zhǎng)三角形窄條皮膚經(jīng)明道轉(zhuǎn)移。

1.2.3 皮瓣切取與轉(zhuǎn)移：不驅(qū)血的情況下再次結(jié)扎止血帶，從皮瓣遠(yuǎn)端開始游離皮瓣，切取深度達(dá)深筋膜深層，見拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)及伴行動(dòng)脈后，順其走向逆行游離皮瓣，分離蒂部時(shí)要保證至少攜帶1cm寬深筋膜為蒂。分離至拇長(zhǎng)伸肌腱時(shí)，注意勿損傷腱膜。皮瓣游離后須在無張力的情況下經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至拇指殘端創(chuàng)面縫合固定，皮瓣下置橡皮引流條。供瓣區(qū)于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植修復(fù)。

2? 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，血運(yùn)良好，供瓣區(qū)移植皮片亦全部成活，一期封閉拇指創(chuàng)面。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，拇指尺背側(cè)皮瓣質(zhì)地、色澤、外形均良好，感覺亦有不同程度恢復(fù)，最大限度地保留了拇指的長(zhǎng)度，患指外形及功能恢復(fù)均較滿意。

3? 典型病例

某女，77歲，雙手手指Ⅳ度凍傷，傷后3d入院，于傷后第3周雙手手指壞死界限明確后給予手術(shù)治療。術(shù)中雙手示、中、環(huán)、小指予以截指，雙手拇指壞死平面位于指間關(guān)節(jié)處，為最大限度保留雙手功能，拇指截指殘端行拇指尺背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，皮瓣切取面積左側(cè)約3.2cm×2.6cm，右側(cè)約3.5cm×2.8cm。雙側(cè)供瓣區(qū)均于左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植封閉。術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，無充血及腫脹，供瓣區(qū)移植皮片成活。見圖1～6。

4? 討論

拇指遠(yuǎn)端損傷后如何封閉創(chuàng)面最大限度地保留拇指的長(zhǎng)度及功能有多種手術(shù)方法。早期應(yīng)用較多的是腹部皮瓣[7]或鄰指皮瓣[8]進(jìn)行修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣成活率高，現(xiàn)在仍是一些基層醫(yī)院修復(fù)拇指深度創(chuàng)面的常用方法，但住院時(shí)間長(zhǎng)、需二次手術(shù)斷蒂、術(shù)后外形臃腫是其不足。示指背皮瓣[9]及游離皮瓣[10-11]也是比較理想的修復(fù)方法，但示指背皮瓣游離蒂部較長(zhǎng)且破壞了示指背外形是其不足，而游離皮瓣要求有較高的顯微外科技術(shù)，不適合在基層醫(yī)院開展。拇指橈背側(cè)島狀皮瓣[12-13]雖然應(yīng)用也較為廣泛，但Brunelli等[14]通過對(duì)25例尸體標(biāo)本拇指指背動(dòng)脈進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，拇指尺背側(cè)動(dòng)脈的出現(xiàn)率高于橈背側(cè)動(dòng)脈，且橈側(cè)動(dòng)脈更為細(xì)小，因此對(duì)拇指遠(yuǎn)端橫斷缺損或遠(yuǎn)端壞死截指時(shí)，創(chuàng)面距離皮瓣蒂部同等距離的情況下，應(yīng)用拇指尺背側(cè)皮瓣成功率更高。

拇指尺背側(cè)皮瓣及相關(guān)解剖最早由法國(guó)醫(yī)生Brunelli于1991年報(bào)道，并命名為拇指背內(nèi)側(cè)島狀皮瓣;1999年，該作者再次報(bào)道32例臨床應(yīng)用，并稱之為拇指尺背側(cè)皮瓣[14]。拇指尺背側(cè)皮瓣的血供主要來自于拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)的伴行動(dòng)脈，即拇指背尺側(cè)的指背動(dòng)脈，該動(dòng)脈在拇指近節(jié)中遠(yuǎn)段1/3水平、近節(jié)指骨頸處分別與尺、橈側(cè)指固有動(dòng)脈發(fā)出的背側(cè)支血管相吻合，而尺、橈側(cè)指背動(dòng)脈在此水平也發(fā)出分支與對(duì)側(cè)指背動(dòng)脈的分支相吻合，從而形成廣泛的皮下血管網(wǎng)[15]，這是設(shè)計(jì)拇指尺背側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)。本文21指拇指遠(yuǎn)端創(chuàng)面的修復(fù)效果顯示，拇指尺背側(cè)皮瓣最大限度地保留了拇指的長(zhǎng)度及功能，效果明確，是修復(fù)該類創(chuàng)面較為理想的一種選擇。拇指尺背側(cè)皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需顯微外科設(shè)備，在基層醫(yī)院即可開展;②皮瓣為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血，解剖位置穩(wěn)定，不需犧牲主要血管，且皮瓣成活率高;③手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下即可進(jìn)行，減少全麻風(fēng)險(xiǎn)，且節(jié)省了患者費(fèi)用;④皮瓣色澤質(zhì)地與創(chuàng)周差異較小，外形不臃腫，無需后期再次行皮瓣削薄術(shù);⑤因皮瓣內(nèi)包含拇指尺背側(cè)的皮神經(jīng)，術(shù)后皮瓣的感覺恢復(fù)較快等。該皮瓣雖有以上優(yōu)點(diǎn)但也存在一些不足：①供瓣區(qū)需行植皮修復(fù)，植皮存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且愈后對(duì)手部外形有一定影響，對(duì)手部外形要求較高的患者慎用;②切取皮瓣時(shí)因損傷了拇指尺背側(cè)的皮神經(jīng)，因此對(duì)拇指尺背側(cè)遠(yuǎn)端感覺存在一定影響。

筆者認(rèn)為應(yīng)用該皮瓣時(shí)需注意以下幾個(gè)方面：①處理拇指殘端骨質(zhì)時(shí)，保留長(zhǎng)度與周圍皮膚軟組織平齊，切勿過長(zhǎng)，以免增加皮瓣張力及愈后造成拇指遠(yuǎn)端觸痛;②手術(shù)時(shí)間的選擇，筆者認(rèn)為急診開放傷應(yīng)爭(zhēng)取急診手術(shù)，而其它傷造成的遠(yuǎn)端干性壞死一定要等壞死的界限完全明確后再予手術(shù)治療;③切除皮瓣后盡量不要直接拉攏縫合，而應(yīng)選擇于上臂切取全厚皮移植修復(fù)以免影響后期虎口開大;④游離皮瓣時(shí)只要將拇指尺側(cè)皮神經(jīng)包含在內(nèi)即可，不必刻意尋找分離伴行動(dòng)脈，蒂部要保證保留至少1cm寬深筋膜組織;⑤皮瓣切取時(shí)切勿損傷拇長(zhǎng)伸肌腱腱膜，以免影響供瓣區(qū)移植皮片成活;⑥蒂部盡量保留三角形皮條行明道轉(zhuǎn)移，避免蒂部卡壓造成皮瓣缺血壞死。

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[收稿日期]2019-01-28

本文引用格式：李冬海，朱海濤，曹玉玨，等.拇指尺背側(cè)皮瓣在拇指遠(yuǎn)端損傷修復(fù)中保留拇指長(zhǎng)度的效果探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：4-6.