丁浩 趙宇 張林 李小靜 曹東升

[摘要]目的：探討將真皮懸吊技術應用于傳統下蒂巨乳縮小術中，形成一種能更好保持術后遠期乳房外形的巨乳縮小術式。方法：在乳頭乳暈與乳房下皺襞之間設計以鎖骨中線為縱軸、寬約9～11cm的下蒂。將下蒂瓣兩側及原乳暈上方本應切除皮膚區(qū)域的真皮組織保留形成真皮帽并將其包裹下蒂瓣，一并懸吊固定于胸壁筋膜上。結果：本組共10例乳房肥大患者應用該術式行乳房縮小術，術后乳房外觀豐滿自然，乳頭乳暈血運及感覺功能良好。經6～24個月隨訪，未見乳房下極過于飽滿、乳房繼發(fā)性下垂等遠期并發(fā)癥發(fā)生，新建乳房形態(tài)滿意。結論：真皮懸吊技術可有效增強剩余腺體與胸壁筋膜的粘合力度，其對下蒂瓣的支撐作用可有效減少或避免單純下蒂法乳房易下垂等遠期并發(fā)癥的發(fā)生可能。該法術后遠期乳房外形較傳統法更滿意，值得臨床研究及推廣。

[關鍵詞]下蒂法;真皮懸吊技術;乳房縮小術;繼發(fā)性下垂;巨乳癥;乳房真皮帽

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0007-03

乳房是女性美的重要特征，其豐滿圓潤的形態(tài)主要依靠乳房懸韌帶等支持結構支撐。而乳房肥大患者，在長期的重力及機械擴張因素等作用下，乳房懸韌帶等支持固定結構漸漸失去彈性，乳房因而出現松弛下垂。下蒂法乳房縮小術式由美國學者Robbins[1]于1977年最先提出，該法可切除較多乳房組織，操作便捷易塑形，適應證廣泛。但在臨床較長期隨訪中，會發(fā)現部分患者術后遠期出現乳房中上部欠飽滿、乳房繼發(fā)下垂等乳房外形不良現象，分析可能與術中對剩余腺體的塑形固定力度不夠有關。因此嘗試將真皮懸吊技術應用于下蒂瓣法中，術中保留傳統下蒂瓣內外側及原乳暈上方本應去除皮膚區(qū)域的真皮組織，將其包裹剩余腺體并縫合固定于剩余腺體邊緣，然后一并固定于胸壁筋膜上，希望通過這種真皮“籠罩”的作用來增強剩余腺體與胸壁筋膜的粘合力度，減少或避免乳房繼發(fā)下垂的發(fā)生，獲得了滿意的臨床效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共10例雙側巨乳伴中至重度下垂患者，下垂量約4～10cm，均為成年女性，均無心肺等影響手術的器質性疾病，年齡24～49歲，已婚已育者9例，未育者1例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：①患者取坐位，兩側胸骨凹中點、胸乳線、鎖乳線等處標記定點，于鎖骨中線與胸乳線交點處標記為新的乳頭位置C點，以其為圓心標記直徑約4cm的新乳暈位置（見圖1、圖2A～B）;②點C向內下、外下各作長約7cm的CA、CB，其間夾角約80°～100°，G、F為乳房下皺襞弧線與腋前線、胸骨旁線的交點，連接BF、AG。乳頭乳暈下方設計一上窄下寬約9～11cm寬的垂直下蒂，其與乳房下皺襞弧線內外側分別交于D、E點;③下蒂下方中央乳房下皺襞處保留邊長約5cm的三角皮瓣，用于術中插入兩側皮瓣拉攏縫合后的下方間隙。

1.2.2 術中操作：①乳房基底部以乳膠管系緊，如圖2B所示去除陰影區(qū)域內皮膚表皮。切開CAG及CBF，GACBFDE陰影區(qū)域真皮下銳性剝離形成厚約3～5mm的真皮瓣如圖3A;②將真皮瓣下方的增生乳腺腺體及脂肪組織切除，注意保護支配乳頭乳暈感覺的第四肋間神經外側皮支及其走行路徑，將圖3A的真皮瓣包繞剩余腺體并與腺體周緣縫合固定，上提下真皮蒂乳腺瓣于正常高度并縫合固定于第二肋間胸壁筋膜上（見圖3B）;③將下蒂兩側皮瓣向中央拉攏（見圖2C～D），新乳暈下方及皮瓣拉攏后交匯點等關鍵點處鉗夾固定，比較兩側乳房形態(tài)差異動態(tài)調整至基本對稱，將預留的三角皮瓣插入兩側皮瓣之間以減少切口張力，分層縫合，兩側各置負壓引流1根，加壓包扎。

2? 結果

本組共10例巨乳患者，術中切除腺體重量385～930g，平均640g。術后切口均一期愈合，乳頭乳暈復合體上提約4～10cm不等，乳房位置及形態(tài)滿意。臨床隨訪6～24個月，未見乳房繼發(fā)下垂、下極過于飽滿等遠期形態(tài)不良情況發(fā)生，乳房外形豐滿自然，所有患者均對再建乳房形態(tài)滿意。典型病例修復前后見圖4～8。

3? 討論

Robbins TH等于1977年報道了下方蒂巨乳縮小術式。此后大量的臨床及解剖學研究發(fā)現下蒂瓣法具有血運可靠、切除組織量大、可有效保護哺乳功能、乳頭乳暈較大幅度移位時更靈活等諸多優(yōu)點[2-4]。但該術式仍遺留倒“T”形瘢痕，另外在遠期隨訪中常會發(fā)現部分病例存在乳房上極空虛、下極過于飽滿、繼發(fā)下垂等遠期形態(tài)不良情況，考慮可能與下蒂瓣與剩余腺體直接縫合固定于胸肌筋膜時所產生的懸吊力量較弱、組織間粘連不緊密等因素有關[5-8]。本次借鑒雙環(huán)法真皮帽的原理，嘗試將傳統下蒂瓣兩側及新舊乳頭之間本應去除皮膚區(qū)域的真皮予以保留，并將這三塊真皮瓣包裹剩余腺體一并懸吊固定于胸壁筋膜處，通過這種真皮懸吊技術以加大對剩余腺體組織的支撐力度，增強腺體組織與胸肌筋膜的粘合力量，取得了良好的效果。

巨乳縮小術后乳房形態(tài)的維持與術中對剩余乳腺腺體組織的塑形固定等因素密切相關，單純的將剩余腺體與胸肌筋膜縫合固定以及后期依靠“皮膚乳罩”的束縛力來維持遠期乳房形態(tài)難以取得持久效果[9-12]。為了加強對剩余腺體的塑形力量，學者們進行了諸多嘗試。早期的硅膠片、聚丙烯網等異體材料雖取得了一定的臨床效果，但從乳房的手感、柔軟度及人體對異物的排斥反應等方面綜合考慮，異體材料因缺陷太大現已很少應用。Lalardrie[13]于1982年率先報道了真皮帽技術在雙環(huán)法巨乳縮小術中的應用。此后很多學者開展了雙環(huán)法真皮帽技術的相關解剖及臨床研究，但真皮帽技術在其他巨乳縮小術式中的應用則鮮有報道。

與硅膠等異體材料相比，真皮帽組織屬于自體組織，不會出現排異反應，它能與剩余腺體組織及胸壁筋膜緊密融合。其原理是在乳暈周圍保留一圈真皮瓣以包裹剩余腺體，使剩余腺體位于真皮“牢籠”之中以減少或避免腺體下移可能[14]。本研究中為克服既往傳統下蒂法術后乳房因重力等因素發(fā)生乳房繼發(fā)下垂、下極過于飽滿等遠期形態(tài)不良并發(fā)癥，將真皮懸吊技術應用于下蒂巨乳縮小術中，術中保留了傳統下蒂內外側及原乳頭乳暈上方本應去除皮膚區(qū)域的真皮組織[9-10]，并將它們包裹剩余腺體一并縫合固定于胸肌筋膜處，通過這種人工的乳房懸韌帶作為剩余腺體與胸壁筋膜之間的橋梁，以加強對腺體組織的塑形及支撐力度，使其與胸肌筋膜的粘合更為緊密，減少了遠期乳房腺體組織向下移位、乳房繼發(fā)下垂等并發(fā)癥的發(fā)生可能[15-16]。另外下真皮乳腺蒂內外側的兩個三角形真皮瓣包裹腺體所形成的牽引力減小了皮膚切口的張力，減少了切口瘢痕增生的發(fā)生率。同時，乳頭乳暈周圍保留的真皮瓣也有效保護了乳暈周圍真皮下血管網的完整性，乳頭乳暈復合體的血供更可靠。

[參考文獻]

[1]Robbins TH.A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle[J].Plast Reconstr Surg，1977，59（1）：64-67.

[2]Portincasa A，Ciancio F，Cagiano L，et al.Septum-enhanced mammaplasty in inferocentral pedicled breast reduction for macromastia and gigantomastia patients[J].Aesthetic Plast Surg，2017，41（5）：1037-1044.

[3]Nuzzi LC，Firriolo JM，Pike CM，et al.The effect of reduction mammaplasty on quality of life in adolescents with macromastia[J].Pediatrics，2017，140（5）：32.

[4]Baslaim MM，Al-Amoudi SA，Hafiz M，et al.The safety， cosmetic outcome， and patient satisfaction after inferior pedicle reduction mammaplasty for significant macromastia[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2018，6（6）：1798.

[5]Austin RE，Lista F，Ahmad J.Management of recurrent or persistent macromastia[J].Clin Plast Surg，2016，43（2）：383-393.

[6]顧玉芳，趙宇，Maria Deutinge.下中央蒂乳房縮小術的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2014，30（3）：220-222.

[7]Hammond DC，O'Connor EA，Knoll GM.The short-scar periareolar inferior pedicle reduction technique in severe mammary hypertrophy[J].Plast Reconstr Surg，2015，135（1）：34-40.

[8]Echo A，Guerra G，Yuksel E.The dermal suspension sling： shaping the inferior pedicle during breast reduction[J].Aesthetic Plast Surg，2011，35（4）：608-616.

[9]Ogunleye AA，Leroux O，Morrison N，et al.Complications after reduction mammaplasty： a comparison of wise pattern/inferior pedicle and vertical scar/superomedial pedicle[J].Ann Plast Surg，2017，79（1）：13-16.

[10]Andrade AC，Veiga DF，Aguiar IC，et al.Outcomes analysis of breast reduction in Brazilian women using the BREAST-Q questionnaire： a cross-sectional controlled study[J].Clinics（Sao Paulo），2018，73（2）：313.

[11]Piper ML，Esserman LJ，Sbitany H，et al.Outcomes following oncoplastic reduction mammoplasty： a systematic review[J].Ann Plast Surg，2016，76（3）：222-226.

[12]Beraldo FN，Veiga DF，Veiga-Filho J，et al.Sexual function and depression outcomes among breast hypertrophy patients undergoing reduction mammaplasty： a randomized controlled trial[J].Ann Plast Surg，2016，76（4）：379-382.

[13]Lalardrie JP.Reduction mammaplasty：general approach and basic considerations[J].Aesthetic Plast Surg，1982，6（2）：81-83.

[14]Zic R，Vlajcic Z，Dewing D，et al.The “dermal cage”： a modification of the inferior pedicle breast reduction[J].Aesthetic Plast Surg，2013，37（2）：364-371.

[15]Bonomi S，Salval A，Settembrini F，et al.Inferiorly based parenchymal flap mammaplasty： a safe， reliable， and versatile technique for breast reduction and mastopexy[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（1）：116-125.

[16]Abdelaal MM，Aboelatta YA.Dermo-fascial suspension for better contouring and long lasting results in reduction mammoplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2015，39（1）：78-83.

[收稿日期]2019-03-13

本文引用格式：丁浩，趙宇，張林，等.下蒂法聯合真皮懸吊技術在巨乳縮小術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（8）：7-9.