文 穎，楊秀軍，李婷婷，樂 萱，黃 挺

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院影像科,上海 200062)

伴血管損傷的血管旁、血管間軟組織異物臨床并不少見[1-3]，且危害大，需及時干預(yù)。對此外科手術(shù)創(chuàng)傷大，異物取出失敗風(fēng)險高；傳統(tǒng)介入鉗取術(shù)雖可取出異物，但在鉗取異物過程中無法同時處理血管損傷和出血[1,2,4]。因此，如何聯(lián)合多種技術(shù)綜合治療創(chuàng)傷性動脈瘤間異物[5-7]，成為目前的熱點問題之一。本研究基于犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物疾病模型，采用直接經(jīng)血管鞘植入覆膜支架封堵動脈瘤頸口、同時經(jīng)皮經(jīng)軟組織介入鉗取異物的方法進行治療，探討雙介入方法的可行性及效果，以期為臨床一站式微創(chuàng)介入治療伴血管損傷的軟組織異物提供參考。

1 材料與方法

1.1 構(gòu)建犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物模型 選取2歲健康比格犬5只[由上海交通大學(xué)農(nóng)學(xué)院教學(xué)實驗實習(xí)場提供，許可證號：SCXK(滬)2017-0007]，雌雄不限。于其右側(cè)頸部構(gòu)建創(chuàng)傷性頸動脈動脈瘤間異物模型[8]，作為研究側(cè)，進行雙介入治療；對其左側(cè)頸部采用直接斷針刺入、留置的方法構(gòu)建頸動脈旁軟組織異物模型(即不伴重要血管損傷的軟組織異物模型)，作為對照側(cè)，采用傳統(tǒng)介入技術(shù)治療。5只犬均經(jīng)頸動脈造影等影像學(xué)檢查證實造模成功。

1.2 制備可降解覆膜支架 采用JDBM可降解鎂合金裸支架(上海交通大學(xué)自主研發(fā)，圖1)，以負載肝素鈉的電紡纖維生物膜(上海市傷骨科研究所制備)進行裸支架覆膜(圖2)[9-10]。而后將覆膜支架存置于-26℃冰箱內(nèi)存放，使用前進行紫外線消毒，并放置于無菌抗凝管中備用。

1.3 動物模型介入治療 采用Toshiba Infinix-i INFX8000V單C臂DSA系統(tǒng)引導(dǎo)介入治療。成功穿刺右側(cè)股動脈后，行選擇性雙側(cè)頸動脈或主動脈弓造影，評估異物、血管及動脈瘤的位置關(guān)系(圖3)。

遠離動脈瘤造模處下方，于研究側(cè)穿刺置入7F血管鞘(圖4)，并預(yù)先將可降解覆膜支架逆向置入外套管內(nèi)，將擴張器經(jīng)支架內(nèi)腔送入外套管內(nèi)(圖5)。小心推送血管鞘，于右側(cè)頸動脈內(nèi)越過造模處后，采用尖頭離斷的7F擴張器頂住、固定支架；于透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘置入6F導(dǎo)管及導(dǎo)絲，定位頸動脈。鉗夾取出斷針，盡量避開導(dǎo)管、導(dǎo)絲；而后緩慢退出血管鞘外套管并釋放支架(勿頂推支架)，封堵血管創(chuàng)口和瘤口。隨即拔出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，并經(jīng)鞘行頸動脈造影，證實異物和動脈瘤消失、載瘤動脈通暢且無內(nèi)瘺及對比劑外溢后，拔除頸動脈血管鞘，局部適當(dāng)加壓10 min止血，切忌壓迫支架處致其變形；再經(jīng)股動脈選擇性右側(cè)頸動脈造影，進一步觀察動脈瘤及血管創(chuàng)口閉合等情況。

在頸動脈導(dǎo)管或/和導(dǎo)絲透視定位和引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)軟組織取出對照側(cè)異物。經(jīng)左側(cè)頸動脈造影確認無血管損傷和出血后，拔除導(dǎo)管、導(dǎo)絲和右側(cè)股動脈血管鞘，壓迫止血。

術(shù)后將實驗犬送回動物房復(fù)蘇、飼養(yǎng)，每日常規(guī)給予阿司匹林25 mg抗凝。

1.4 影像學(xué)觀察與評價 分別于介入治療術(shù)前、術(shù)后即刻行雙側(cè)頸動脈DSA，并對5只于術(shù)后1個月、4只于術(shù)后2個月、2只于術(shù)后3個月加行CTA或MRA，重點觀察術(shù)后即刻異物和動脈瘤是否完全消失，載瘤動脈是否通暢，是否存在內(nèi)瘺和對比劑外溢；術(shù)后1、2、3個月有無動脈瘤復(fù)發(fā)、內(nèi)瘺，覆膜支架降解的區(qū)域、程度以及載瘤動脈狹窄情況。

2 結(jié)果

研究側(cè)以直接經(jīng)鞘法植入支架的技術(shù)成功率為100%(5/5)，雙介入治療取出異物同時治療動脈瘤均獲成功。異物取出后均發(fā)生不同程度動脈瘤出血，DSA表現(xiàn)為異物消失、動脈瘤內(nèi)對比劑外溢(圖6)；載瘤動脈內(nèi)覆膜支架釋放封堵瘤口后均有效止血，DSA示動脈瘤及對比劑外溢征象消失，局部頸動脈輕度狹窄，未見內(nèi)瘺。術(shù)后隨訪期間影像學(xué)檢查均可見頸動脈局部存在輕度或中度狹窄(圖7)，未見明顯內(nèi)瘺及動脈瘤復(fù)發(fā)。

對照側(cè)介入治療取出軟組織內(nèi)異物的技術(shù)成功率亦為100%(5/5)，隨訪期間無頸動脈狹窄等改變。

1只犬由于麻醉過深、時間過長等原因，術(shù)后出現(xiàn)深度呼吸抑制，緊急救治后成功復(fù)蘇。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生動物意外死亡。

3 討論

臨床對于包括頸動脈創(chuàng)傷性動脈瘤間異物在內(nèi)的復(fù)雜軟組織異物處置困難，治療過程主要包括取出異物、封堵血管創(chuàng)口及動脈瘤頸口、止血及血管修復(fù)。微創(chuàng)介入治療方法具有其獨特優(yōu)勢，其成功的關(guān)鍵在于：①可靠、精準(zhǔn)的異物顯像與定位；②了解異物對毗鄰結(jié)構(gòu)的影響；③異物鄰近重要結(jié)構(gòu)(如血管等)的可視化；④創(chuàng)新性技術(shù)，如在介入取出異物的同時有效止血和治療異物創(chuàng)傷性血管病變。

圖1JDBM裸支架圖2裸支架覆膜后圖3雙介入治療前犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物模型右側(cè)頸動脈DSA顯示創(chuàng)傷性動脈瘤及其間異物(箭)圖4盡量遠離動脈瘤處下方經(jīng)皮穿刺頸動脈，置入7F血管鞘圖5將擴張器經(jīng)支架內(nèi)腔送入外套管內(nèi)

圖6 取出犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物后，DSA顯示頸動脈局部痙攣，對比劑外溢(箭)，動脈瘤顯示欠佳 圖7 犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物雙介入治療術(shù)后1個月，增強MRA示頸動脈局部中度狹窄，內(nèi)壁欠光整(箭)

研究[2-3,6]發(fā)現(xiàn)，基于增強CT動脈期、靜脈期源數(shù)據(jù)進行三維重建分析，尤其是仿真局部解剖成像與評估，能夠精準(zhǔn)定位異物、直觀顯示異物與毗鄰血管間的距離等位置關(guān)系，有助于可靠評估異物摘除風(fēng)險，指導(dǎo)介入操作。DSA可為其他影像學(xué)檢查假陰性結(jié)果的血管損傷診斷證偽提供有力支持[2,4]，但由于X線透視圖像缺乏組織層次，尤其是異物處及異物周圍神經(jīng)、血管在透視下不可視，使得介入治療在取出緊鄰大血管或伴血管損傷的軟組織異物方面存在一定禁忌。通過血管內(nèi)介入技術(shù)置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，實現(xiàn)對血管的透視標(biāo)記，即可賦能血管以間接可視性，從而解決介入鉗取異物時無法對血管可視化定位的問題[1,4]，有效避免異物鉗取過程中的血管損傷，使取出既往常規(guī)介入治療視為禁忌的間距2 mm以內(nèi)血管旁異物成為可能，拓展了異物介入治療技術(shù)的適應(yīng)證。但是，目前仍無法在微創(chuàng)介入取出異物的同時有效止血和修復(fù)損傷血管，導(dǎo)致其成為技術(shù)瓶頸。

本研究在成功構(gòu)建犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物模型[8]基礎(chǔ)上，將改良JDBM生物可吸收覆膜支架[11]植入血管，腔內(nèi)封堵血管創(chuàng)口及動脈瘤頸口，同時經(jīng)皮經(jīng)介入鉗取軟組織異物，初步實現(xiàn)在取出異物的同時修復(fù)損傷血管和止血，為破解傳統(tǒng)介入技術(shù)瓶頸提供了參考。為避免制備支架輸送系統(tǒng)時壓握處理及釋放、球囊膨脹過程中的支架、膜材損傷(鎂合金支架易形變)、生物膜分離與脫落，加之受限于研究經(jīng)費和實驗流程優(yōu)化需要，本研究采用直接經(jīng)鞘法支架植入技術(shù)。操作要點包括：①將覆膜支架逆行置入7F血管鞘的外套管內(nèi)，其中以外套管7F擴張器逆行反復(fù)預(yù)擴是關(guān)鍵；②以18G穿刺針成功穿刺后，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將帶有支架的7F血管鞘置入血管腔內(nèi)，并預(yù)送至目標(biāo)位置；③成功置入帶有支架的7F血管鞘至目標(biāo)位置后，換以經(jīng)尖頭離斷、鈍化處理的7F擴張器頂住、固定支架(注意絕不能頂推支架，否則極易造成支架變形和血管內(nèi)皮損傷，進而引發(fā)血栓形成、血管平滑肌細胞增殖甚至支架內(nèi)再狹窄[12])，通過緩慢退出血管鞘外套管來實現(xiàn)外套管內(nèi)支架的釋放和血管內(nèi)植入。本研究結(jié)果顯示，直接經(jīng)鞘法頸動脈支架輔助治療犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間軟組織異物的技術(shù)成功率高達100%，且較為有效；但同時也發(fā)現(xiàn)相對于傳統(tǒng)介入治療不伴血管損傷的軟組織異物，雙介入治療動脈瘤間軟組織異物在異物取出后動脈瘤出血發(fā)生率達100%，這一方面進一步佐證了伴血管損傷的軟組織異物治療的高風(fēng)險性，另一方面提示頸靜脈片“補丁式”側(cè)-側(cè)吻合移植構(gòu)建的動脈瘤模型[8]瘤口小、血流量低，易形成瘤栓甚至完全閉塞，盡管對需緊急處置的創(chuàng)傷性動脈瘤間異物研究影響不大，但模型的穩(wěn)定性欠佳，不利于長期觀察。

總之，本實驗初步證實了可降解覆膜支架輔助經(jīng)皮經(jīng)軟組織介入異物鉗取技術(shù)治療犬頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物的可行性及有效性，為臨床一站式微創(chuàng)介入治療頸部創(chuàng)傷性動脈瘤間異物提供了新思路；直接經(jīng)鞘法植入動脈內(nèi)覆膜支架頸在動物實驗中的成功探索，也為今后臨床研究提供了有價值的參考。但直接經(jīng)鞘法與經(jīng)輸送系統(tǒng)植入覆膜血管內(nèi)支架不同，對介入操作技術(shù)要求較高，損傷目標(biāo)血管、尤其是造成頸動脈醫(yī)源性的風(fēng)險較高，可能增加支架植入術(shù)后血管狹窄率，更易導(dǎo)致醫(yī)源性血管損傷，且拔鞘后不易止血，需長時間壓迫，其應(yīng)用價值有待進一步觀察。