李燦陽，張長杰，孔 瑛

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)科，湖南 長沙 410000)

患者男，46歲，1個(gè)月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管擴(kuò)張、咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效，行肺動(dòng)脈造影及選擇性動(dòng)脈栓塞，造影圖像示右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗、紆曲，未見共干脊髓動(dòng)脈分支顯影(圖1)，以直徑100～300 μm聚乙烯醇顆粒栓塞右側(cè)支氣管動(dòng)脈，術(shù)中患者訴背部脹痛，遂停止手術(shù)。術(shù)后次日患者雙下肢不能活動(dòng)，胸乳頭平面以下麻木，痛、溫覺障礙，考慮急性脊髓缺血性疾病，予激素沖擊、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后未見好轉(zhuǎn)。外院MRI示C7～T7椎體水平脊髓異常信號(hào)灶。為求進(jìn)一步診治，以“雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，二便障礙27天”就診于我院。入院時(shí)患者雙下肢肌力0級(jí)，肌張力改良Ashworth分級(jí)為1級(jí)，胸乳頭平面痛覺減退，腹股溝平面以下輕觸覺減退，肛周痛觸覺、直腸深壓覺消失，肛門外括約肌無主動(dòng)收縮；Barthel評(píng)分41分，美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association， ASIA)感覺評(píng)分118分；臨床診斷為脊髓損傷(ASIA A級(jí))，截癱(神經(jīng)平面T3)，神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸。經(jīng)物理治療、膀胱節(jié)律性訓(xùn)練(中頻+間歇清潔導(dǎo)尿)、矯形支具和藥物等綜合康復(fù)治療2個(gè)月后，患者可完成獨(dú)坐、翻身、床輪椅轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)食等日常活動(dòng)，Barthel評(píng)分提高至50分，雙下肢肌肉無萎縮，大腿內(nèi)收肌群肌力2級(jí)，雙側(cè)輕觸覺正常，肛周觸覺、直腸深壓覺存在，ASIA感覺評(píng)分升至152分且神經(jīng)損傷分級(jí)下調(diào)至ASIA B級(jí)。

圖1 支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、咯血，行選擇性動(dòng)脈栓塞致使脊髓損傷 栓塞前右側(cè)支氣管動(dòng)脈選擇性造影可見紆曲、增粗的右側(cè)支氣管動(dòng)脈，對(duì)比劑少量外溢形成片狀影(A)，右側(cè)支氣管動(dòng)脈/肋間動(dòng)脈共干，右側(cè)支氣管動(dòng)脈稍增粗，動(dòng)脈晚期見支氣管動(dòng)脈供血區(qū)域輕度異常染色，未見脊髓動(dòng)脈顯示(B)

討論支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療大咯血的首選介入方法，有效率高達(dá)85%～100%[1]。支氣管動(dòng)脈起源變異較大，存在4種分支模式，其中1型為孤立右側(cè)支氣管動(dòng)脈，起源于肋間支氣管干和2條左側(cè)支氣管動(dòng)脈，存在脊髓動(dòng)脈分支，交界區(qū)脊髓血供薄弱，解剖上稱為“危險(xiǎn)區(qū)”[1]。為避免誤栓，可采用同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇性血管造影以降低風(fēng)險(xiǎn)，但即使術(shù)前細(xì)致檢查，仍存在小血管與根髓動(dòng)脈共干或細(xì)小血管吻合點(diǎn)難以顯影、導(dǎo)致術(shù)中脊髓損傷的危險(xiǎn)[2]。脊髓損傷程度與栓塞材料、技術(shù)水平及原發(fā)疾病等均有關(guān)，且難以逆轉(zhuǎn)。本例患者經(jīng)綜合康復(fù)治療2個(gè)月后脊髓損傷部分恢復(fù)，表明通過早期康復(fù)手段干預(yù)和序貫性治療能挽救殘存脊髓功能，在脊髓損傷數(shù)月后仍可改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。