任永鳳,王 洲，李 健，陸 靜，蔣愛清，劉曉燕，馮 景

(亳州市人民醫(yī)院超聲科，安徽 亳州 236800)

我國常見出生缺陷中，先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)占1/3，其發(fā)病率約為0.11%～2.3%[1]。發(fā)病率居前5位的CHD類型依次為室間隔缺損(ventricular septal defect， VSD)、房間隔缺損(atrial septal defect， ASD)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus， PDA)、肺動脈狹窄及法洛四聯(lián)癥[2-4]，除法洛四聯(lián)癥外均為簡單類型CHD，開胸心內(nèi)直視外科矯治術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長且并發(fā)癥多；DSA引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)適用范圍有限且存在放射性損傷，對于小兒無法在非全身麻醉下完成，現(xiàn)已逐漸被新式微創(chuàng)介入封堵治療替代[5]。近年來，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸或經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢[6-7]。本研究探討TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療CHD的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年9月就診于我院并接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的50例CHD患者，其中男24例，女26例，年齡1～49歲，中位年齡17歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺口殘緣>3 mm；②殘緣與主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣瓣根的距離滿足封堵條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)右向左分流、復(fù)雜性心臟病、嚴(yán)重瓣膜?。虎诤喜HD以外的其他心臟疾病。50例中，單純膜周部VSD 23例，肌部VSD 6例，中央型ASD 12例，膜周部VSD合并中央型ASD 1例，PDA 8例。見表1。

表1 不同類型CHD患者性別、年齡及體質(zhì)量

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid i及SonoSite Edge便攜式超聲診斷儀，S7-3及S8-3多平面經(jīng)食道探頭，探頭頻率4～8 MHz，行TEE檢查并引導(dǎo)介入操作。

1.2.1 TEE檢查 囑患者平臥，在全身麻醉下將探頭經(jīng)口腔插入食管。標(biāo)準(zhǔn)掃查切面包括食管中段四腔心、五腔心切面，左心室長軸切面，雙心房切面，上、下腔靜脈切面，食管上段大動脈短軸切面及右心室流出道切面。封堵前再次明確CHD類型、位置、缺損大小、ASD/VSD殘緣長度及與三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣間的距離，以便進(jìn)一步明確適應(yīng)證并選擇適合的封堵器(上海亞創(chuàng)生物醫(yī)療設(shè)備公司)。

1.2.2 穿刺點位置判斷 常規(guī)取劍下長約3 cm切口，剪開胸骨下部及劍突，打開心包并懸吊。對VSD及PDA在右心室流出道無血管區(qū)、ASD在右心房無血管區(qū)以手指輕觸確定震顫最明顯部位后，以外科鑷輕壓不同位置，并觀察TEE表現(xiàn)，如超聲提示該處與VSD或ASD距離最近且與房間隔、室間隔最接近垂直、PDA角度最小，即可確定為穿刺點。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺及封堵 對VSD患者，于實時TEE引導(dǎo)下將穿刺導(dǎo)管經(jīng)心臟缺損處送入左心室，將交換導(dǎo)絲置于左心室內(nèi)，回撤導(dǎo)管，送入輸送鞘后回撤導(dǎo)絲，沿輸送鞘將封堵器送入左心室，釋放封堵器左盤后回撤輸送鞘，使左盤與室間隔貼合。以超聲觀察封堵傘與室間隔及周圍瓣膜的位置關(guān)系、確定位置良好后，將封堵器腰部嵌入VSD,而后繼續(xù)回撤輸送鞘，釋放封堵器右盤。對PDA患者，將穿刺導(dǎo)管送入肺動脈并經(jīng)動脈導(dǎo)管送至降主動脈，其他介入操作同VSD。對ASD患者，于實時TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺右心房表面，將導(dǎo)管經(jīng)ASD送入左心房。在超聲監(jiān)測下經(jīng)鞘管將封堵器送至左心房，打開封堵器左心房側(cè)傘(圖1A)，并于超聲監(jiān)視下緩慢回撤左心房側(cè)傘，使傘面緊貼房間隔，多切面超聲觀察傘面附著良好后，固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器右心房側(cè)傘，見封堵器呈“工”字型展開(圖1B)后，反復(fù)推拉輸送桿，以判斷封堵器位置固定情況。

1.3 評價及隨訪 術(shù)中記錄介入手術(shù)時間。術(shù)后即刻行TEE評價封堵效果。除標(biāo)準(zhǔn)掃查切面外，于重點部位(如封堵傘、周圍瓣膜、大動脈等)調(diào)整角度(0°～180°)，觀察封堵器位置、形狀、邊緣、有無殘余分流、附近瓣膜功能及對冠狀靜脈竇等有無影響。分別于術(shù)后1、3、6個月隨訪復(fù)查TEE，并通過心電圖檢查有無心律失常、傳導(dǎo)阻滯等異常。

2 結(jié)果

49例封堵成功，1例膜周部VSD封堵失敗，成功率98.00%(49/50)；經(jīng)胸封堵VSD、ASD及PDA手術(shù)時間為30～90 min，平均(65.15±20.58)min。

49例封堵成功患者中，11例術(shù)后即刻TEE可見殘余分流；術(shù)后1、3、6個月復(fù)查均見封堵器位置正常，分流消失，無封堵導(dǎo)致的瓣膜反流，且心電圖檢查未見心律失常及傳導(dǎo)阻滯。

圖1 患兒男，15歲，ASD A.TEE引導(dǎo)下隔封堵器左心房側(cè)傘釋放(箭)； B. TEE引導(dǎo)下封堵器傘呈“工”字型展開(箭)

3 討論

CHD為致死性較高的心臟疾患，微創(chuàng)封堵術(shù)在治療簡單類型CHD中逐漸獲得青睞。隨著技術(shù)進(jìn)步及設(shè)備更新，在地市級醫(yī)院開展TEE引導(dǎo)下微創(chuàng)介入封堵治療簡單類型CHD顯示出一定可行性及推廣價值[8-9]。Amplatzer雙盤封堵器的問世使介入封堵成為治療CHD的重要方式[10]。既往采用DSA引導(dǎo)治療，患者和術(shù)者均長時間暴露于X線下，尤其是CHD患者多為小兒，各器官正處于發(fā)育階段,更應(yīng)注重減少放射損傷；而低齡及低體質(zhì)量患者血管內(nèi)徑相對較小，受限于封堵器的規(guī)格，可能不適合進(jìn)行封堵。TEE引導(dǎo)下CHD封堵術(shù)不僅可避免放射損傷，而且一旦封堵失敗或出現(xiàn)其他危險狀況，可立即進(jìn)行開胸直視下外科修補術(shù)，可最大限度地保障患者安全。介入封堵前嚴(yán)格按照體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(>5 kg)篩選患兒，有利于避免對食道造成損傷[11]。本組年齡最小的患兒僅1歲、體質(zhì)量10 kg,介入封堵效果良好。

術(shù)前判斷缺損口大小、位置及殘緣情況從而指導(dǎo)封堵傘型號的選擇十分重要。本組1例膜周部VSD經(jīng)胸介入封堵治療后2天因封堵傘脫落而轉(zhuǎn)為外科開胸手術(shù)，于右肺動脈內(nèi)取出封堵傘后行修補術(shù)；分析封堵失敗原因，可能為膜周部VSD缺損口較大，且部分與三尖瓣隔瓣粘連，術(shù)中為避免封堵傘對瓣膜的影響而選擇偏心型封堵傘，且型號偏小，釋放后傘面傾斜，雖未即刻出現(xiàn)明顯分流，但后期傘面受血流及隔瓣活動影響致使封堵傘移位而脫落。本組對12例中央型ASD及1例膜周部VSD合并中央型ASD患者均封堵成功,提示對ASD采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵可有效減低因封堵傘與房間隔角度較大而致封堵失敗的風(fēng)險。

選擇與缺損口角度最小、距離最近的穿刺點是封堵成功的關(guān)鍵[12]。本組選擇穿刺點時均遵循此原則，TEE在其中起到了關(guān)鍵作用[13]；23例膜周部VSD、6例肌部VSD及1例膜周部VSD合并中央型ASD，VSD封堵成功率達(dá)96.67%(29/30)，與國內(nèi)報道[14]基本一致。術(shù)前精確判斷殘緣、術(shù)中正確引導(dǎo)是VSD封堵成功的重要保障。此外，殘余分流與封堵傘周圍漏也是衡量介入封堵成功與否的關(guān)鍵。邊緣漏主要是封堵傘位置不佳或封堵傘偏小有關(guān)；殘余分流超聲多表現(xiàn)為位于傘體的彎曲、短線狀分流，隨血細(xì)胞黏附及后期封堵傘周圍組織細(xì)胞生長多可自行消失。本組11例出現(xiàn)殘余分流，術(shù)后1、3、6個月隨訪復(fù)查均示殘余分流消失。經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中國專家共識[14]指出，殘余分流束<1 mm、血流速度<2 m/s時對血流動力學(xué)影響不大，可不予處理而僅隨訪觀察；如分流束>1.5 mm、血流速度>3 m/s，則易產(chǎn)生機械性溶血，應(yīng)更換封堵器。張璟等[15]報道經(jīng)胸封堵20例肌部VSD成功，無相關(guān)并發(fā)癥。肌部VSD邊緣為肌性組織，且室間隔受瓣膜影響小，超聲視野好，有利于介入封堵。本組6例肌部VSD封堵順利，效果良好。隨著非對稱性、零邊、細(xì)腰大邊等封堵器的出現(xiàn)，經(jīng)胸介入封堵的適用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大[16]。

本組8例PDA經(jīng)胸介入封堵均獲成功。術(shù)中TEE可指導(dǎo)選擇封堵器，同時引導(dǎo)導(dǎo)管送達(dá)指定位置，防止對心室壁造成損傷或?qū)е鹿芮还Ｗ?，還有助于判斷封堵傘放置情況，并通過多切面觀察判斷有無殘余分流及對左肺動脈、降主動脈有無影響。由于封堵器的特殊結(jié)構(gòu)，介入封堵PDA的相對于VSD及ASD封堵更為簡便，術(shù)后超聲評估是判斷是否封堵成功的關(guān)鍵。嬰幼兒PDA植入封堵器后動脈導(dǎo)管最窄處直徑大多增寬，患兒年齡越小越明顯，選擇封堵器時，應(yīng)大于超聲評估PDA最窄處4～6 mm，同時還要考慮主動脈端的大小，避免因傘盤造成主動脈狹窄。此外，PDA介入封堵時應(yīng)避免封堵器過分向肺動脈端牽拉，造成醫(yī)源性左肺動脈狹窄，TEE在其中具有重要作用。本組8例PDA均未出現(xiàn)管腔損傷或因傘盤造成肺動脈或主動脈狹窄。

TEE在CHD介入封堵治療中能夠清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)而不影響手術(shù)視野，可實時監(jiān)測穿刺過程?？傮w上，TEE引導(dǎo)下介入封堵治療CHD具有適用范圍廣、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，且無輻射、無對比劑毒性、無需體外循環(huán)及輸血等諸多優(yōu)勢，具有一定臨床應(yīng)用及推廣價值。