榮霞，劉肖，牛淑君，徐淋立

肝癌屬臨床常見消化道惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，肝癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居第3位，并呈逐步上升趨勢，我國肝癌病死率約占全球肝癌病死率1/2[1]。肝癌可分為原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)與繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer, SLC)兩大類，而臨床主要以原發(fā)性肝癌多見[2]。由于原發(fā)性肝癌發(fā)病早期對肝功能影響較小，癥狀不顯，多數(shù)肝癌確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)間。因此采取有效手段及早診斷尤為必要[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肝癌極易引起患者門脈血供增加，影響血流血供變化，而CT灌注成像可有效檢測其血流變化，為肝癌患者的臨床診斷和治療提供重要依據(jù)[4-5]。同時(shí)隨著CT灌注成像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床診斷準(zhǔn)確率也進(jìn)一步提升。故本研究回顧性分析2012年7月至2016年12月在我院行64層螺旋CT灌注成像檢查的原發(fā)性肝癌、肝硬化、健康者的臨床資料，旨在探討64層螺旋CT灌注成像在原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年7月至2016年12月我院行64層螺旋CT灌注成像檢查者的臨床資料，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)果分為原發(fā)性肝癌組(60例)、肝硬化組(30例)、健康組(60例)。原發(fā)性肝癌組中，男31例，女29例，年齡30～78歲，平均(58.6±7.8)歲，體重45～79 kg，平均(61.8±6.5)kg。肝硬化組中，男18例，女12例，年齡32～80歲，平均(59.2±8.1)歲；體重43～81 kg，平均(62.2±7.1)kg。健康組中，男33例，女27例，年齡34～80歲，平均(58.9±8.8)歲；體重45～80 kg，平均(62.5±7.4)kg。三組性別、年齡、體重等一般資料比較，無顯著性差異(P>0.05)，三組基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PLC患者符合《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①不明原因出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力等表現(xiàn)；②經(jīng)血清生化檢查腫瘤標(biāo)記物，如甲胎蛋白升高；③經(jīng)CT增強(qiáng)掃描初步判定為肝癌門靜脈內(nèi)無栓子存在；④腫瘤層面無瘤肝實(shí)質(zhì)、門靜脈主干或腸系膜上靜脈；⑤手術(shù)前穿刺取活體組織病理檢查確診為原發(fā)生肝癌。肝硬化患者符合《肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹部超聲檢查顯示肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，肝臟表面不光滑，粗糙不勻稱，肝被膜增厚；②肝臟CT檢查顯示門歌曲卻脈直徑增宛，腹腔積液；③有脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水；④肝功能檢查血清球蛋白水平升高，白蛋白降低，A/G倒置；⑤臨床出現(xiàn)腹脹、乏力、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、雙下肢水腫等表現(xiàn)。

1.2.2 納入條件 ①在我院行64層螺旋CT灌注成像檢查的原發(fā)性肝癌、肝硬化和健康者，并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受檢者年齡30～80歲；③本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后執(zhí)行。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙；②合并其它心血管疾??；③感染性疾病、凝血功能異常、腫瘤轉(zhuǎn)移、其它系統(tǒng)腫瘤疾??；④精神病史與肝臟手術(shù)史。

1.3 方法

所有患者均行CT灌注成像掃描。常規(guī)禁食8 h后，協(xié)助患者取仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確掃描呼吸訓(xùn)練，叮囑其掃描時(shí)屏住呼吸，無法屏氣時(shí)行淺慢呼吸。采用西門子Sensation 64層螺旋CT機(jī)行動(dòng)態(tài)灌注掃描，先平描其上腹部，以腫瘤面積較大位置為掃描中心，選取靠近病灶中心層面的相似層作為灌注層面后，行全肝臟灌注掃描[8]。采用高壓注射器注射非離子對比劑優(yōu)維顯(碘300 mgL/mL)，注射速率5 mL/s，注射劑量0.5 mL/kg，延遲8 s后每間隔5 s掃描一次，連續(xù)掃描50 s。將灌注掃描所得數(shù)據(jù)傳送至Sun Ultra AW 4.1工作站，使用Perfusion3軟件對肝臟腫瘤灌注模式進(jìn)行處理，自動(dòng)生成時(shí)間-密度曲線、四維灌注彩圖[9]。掃描期間，灌注患者生命體征變化，并在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)停止灌注。四維灌注彩圖均有資深影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱，出具診斷報(bào)告，并存在工作站中，以便術(shù)后對比。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察原發(fā)性肝癌患者的CT灌注圖像表現(xiàn)，包括在肝動(dòng)脈灌流量(HAP)彩圖、門靜脈灌流量(PVP)的彩圖表現(xiàn)；②觀察患者病灶大??；③利用Perfusion3軟件測量并觀察受檢者肝血流量(BF)、肝血容積(BV)、毛細(xì)血管表面通透性(PS)、HAP及平均通過時(shí)間(MTT)灌注參數(shù)值。其中， BF正常范圍764～1713 mL/min；BV正常范圍<30 mL/100 g；PS正常范圍<25 mL/(min·100 g)；HAP正常范圍<0.25 mL/(min·mL)；MTT診斷臨界值2.175 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CT灌注圖像表現(xiàn)

以DSA結(jié)果為表現(xiàn)，CT灌注成像對肝內(nèi)病灶診斷的準(zhǔn)確率為100%，而在HAP彩圖中，肝癌病灶具有不同程度的高血流灌注表現(xiàn)，其中均勻高灌注27例，不均勻高灌注33例，且高血流灌注明顯高于周圍正常肝組織；其中有3例腫瘤中心壞死區(qū)呈明顯低灌注，且低于邊緣部灌注程度，周圍液化壞死區(qū)則無血流灌注情況；在PVP彩圖中，肝癌病灶具有不同程度低血流灌注表現(xiàn)，且明顯低于周圍正常肝組織；多數(shù)腫瘤邊界與周圍肝組織無明確界限，僅少數(shù)較為清晰，邊緣部分灌注程度明顯高于中心灌注程度。CT均勻灌注的HAP、PVP灌注圖，見圖1，CT不均勻灌注的HAP、PVP灌注圖，見圖2。顯示腫瘤呈低門靜脈和高動(dòng)靜脈灌注，壞死區(qū)域則無血流灌注。

圖1 CT均勻灌注的HAP、PVP灌注圖

圖2 CT不均勻灌注的HAP、PVP灌注圖

2.2 不同類型肝癌病灶的CT灌注參數(shù)比較

60例肝癌患者中，病灶橫軸直徑為2.5～15 cm，平均(6.15±1.71)cm。將病灶按腫瘤大小劃分：病灶>10 cm為巨塊型，4例；5 cm<病灶≤10 cm為腫塊型，30例；3 cm<病灶≤5 cm為結(jié)節(jié)型，17例；病灶<3 cm為小病灶，9例。由此可見，腫塊型病灶最為多見。不同病灶大小CT灌注參數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 三組CT灌注參數(shù)值差異比較

原發(fā)性肝癌組BF、BV、PS、HAP值明顯高于肝硬化組與健康組(P<0.05)；原發(fā)性肝癌組與肝硬化組的MTT值比較無顯著差異(P>0.05)，但兩組MTT值均顯著低于健康組(P>0.05)，見表2。

表1 不同類型肝癌病灶的CT灌注參數(shù)比較

表2 三組CT灌注參數(shù)值差異比較

注：與肝硬化組比較，①P<0.05；與健康組比較，②P<0.05

3 討論

肝癌即肝內(nèi)膽管細(xì)胞或肝細(xì)胞發(fā)生的癌變，臨床癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、腹水、腹瀉等，具有發(fā)病率、病死率高等特點(diǎn)，是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一[10-11]。多數(shù)認(rèn)為肝癌發(fā)病原因多與病毒感染、環(huán)境等因素密切相關(guān)，而由于原發(fā)性肝癌發(fā)病早期癥狀不顯，極易給臨床診療帶來極大困難，而有效診斷是制定治療措施和評估效果的重要前提和基礎(chǔ)，因此及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確有效檢查，對患者疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究尤為必要[12-14]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，肝癌中CT檢查的準(zhǔn)確率極高，且對微小病灶診斷價(jià)值也較高，因此臨床采用CT檢查的認(rèn)可程度較高，CT檢查也成為目前原發(fā)性肝癌診斷最為常見方式[15]。同時(shí)由于惡性腫瘤患者的病灶部位血流多處于明顯異常狀態(tài)，而CT灌注成像對患者病灶血流參數(shù)具有明顯直觀反應(yīng)價(jià)值，因此對于肝癌患者血流相關(guān)參數(shù)變化研究成為我國醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注重點(diǎn)。

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，正常情況下，腹主動(dòng)脈承擔(dān)正常肝臟組織20%～25%的血供，門靜脈承擔(dān)75%～80%的血供[16]。陳亞娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肝結(jié)節(jié)隨惡性程度提高，肝動(dòng)脈供血增加而門靜脈供血減少。CT灌注成像根據(jù)掃描層面內(nèi)不同區(qū)域參數(shù)值的不同，賦予彩階及顏色差異形成偽彩灌注圖像，從而直觀、全面反映臟器、病灶的血流灌注特點(diǎn)，以判斷病變程度[18]。本研究經(jīng)回顧性分析研究，結(jié)果顯示，60例PLC患者在肝動(dòng)脈灌流量(HAP)彩圖中肝癌病灶較周圍正常肝組織具有明顯高灌注血流表現(xiàn)，其中呈均勻高灌注血流27例，不均勻高灌注血流33例，其中有3例腫瘤中心壞死區(qū)呈明顯低灌注，且低于邊緣部灌注程度，周圍液化壞死區(qū)則無血流灌注情況；在門靜脈灌流量(PVP)彩圖中肝癌病灶較周圍正常肝組織具有明顯低灌注表現(xiàn)，且多數(shù)腫瘤邊界與周圍肝組織無明確界限，僅少數(shù)較為清晰，邊緣部分灌注程度明顯高于中心灌注程度。結(jié)果表明肝癌主要通過肝動(dòng)脈供血，而門靜脈基本不提供血運(yùn)，壞死區(qū)域則基本少或無血流灌注表現(xiàn)。

肝臟屬于為肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血臟器，腫瘤血管生成極易導(dǎo)致肝動(dòng)脈血容量增加，而門靜脈血容量縮小[19]。徐玉球[20]等研究指出，腫瘤患者肝動(dòng)脈和門靜脈血容量均明顯高于周圍肝硬化實(shí)質(zhì)。樓益義[21]等研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血容量和血流量較肝硬化實(shí)質(zhì)明顯升高，肝硬化極易導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注總量降低。同時(shí)由于腫瘤內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)血管生成，腫瘤無序生長，肝癌病灶血流量和血容量較正常肝組織明顯增加呈顯著高灌注狀態(tài)[22]。本次研究結(jié)果顯示，60例PLC患者中，病灶橫軸直徑為2.5～15(6.15±1.71)cm，將病灶按腫瘤大小劃分，腫塊型(5 cm<病灶≤10 cm)最為多見，共30例(50.00%)，且不同病灶大小CT灌注參數(shù)值比較無顯著差異；原發(fā)性肝癌組BF、BV、PS、HAP值明顯高于肝硬化組與健康組；原發(fā)性肝癌組與肝硬化組的MTT值比較無顯著差異，但兩組MTT值均顯著低于健康組。結(jié)果與相關(guān)研究基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了肝癌病灶與硬化實(shí)質(zhì)之間、肝癌病灶與正常肝組織之間CT灌注參數(shù)值存在顯著差異。

綜上所述，64層螺旋CT灌注成像可全面、直觀反映肝內(nèi)血流灌注情況，而肝臟病變隨灌注變化而變化，因此CT灌注成像在PLC臨床診斷中具有重要的價(jià)值，為PLC臨床診斷和治療方案提供可靠的理論依據(jù)，推廣應(yīng)用價(jià)值較高。