孟靜,岳麗,馬艷彪，于小柯

胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中居于第二位[1]。臨床上依據(jù)大體形態(tài)將該疾病分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌，其中早期胃癌指腫瘤浸潤(rùn)程度僅在胃黏膜層及胃黏膜下層，可見(jiàn)腹脹、腹隱痛等癥狀[2]。有研究指出早期胃癌若能夠及早確診并給予治療可有效降低患者死亡率，改善患者預(yù)后，既往治療早期胃癌時(shí)多行根治性手術(shù)治療，雖然可取得一定治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了患者的痛苦[3-5]。受益于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，然而對(duì)于ESD后的創(chuàng)傷處理尚存在爭(zhēng)議，部分醫(yī)師認(rèn)可單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合，部分醫(yī)師認(rèn)可創(chuàng)面曠置，無(wú)統(tǒng)一的定論[6-7]。因此本次研究在ESD術(shù)后分別實(shí)施單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合與創(chuàng)面曠置進(jìn)行創(chuàng)面處理，旨在探討兩組處理方式的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年4月收治的90例早期胃癌患者納入研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。其中觀察組：男23例，女22例；年齡53～64歲，平均(58.43±5.21)歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均(1.55±0.22)cm；腫瘤部位：胃上部15例，胃中部9例，胃下部21例；腫瘤形態(tài)：隆起型7例，平坦型32例，凹陷型6例；腫瘤浸潤(rùn)深度：黏膜層29例，黏膜下淺層8例，黏膜下深層8例；對(duì)照組：男22例，女23例；年齡53～64歲，平均(58.54±5.33)歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均(1.54±0.31)cm；腫瘤部位：胃上部13例，胃中部11例，胃下部21例；腫瘤形態(tài)：隆起型7例，平坦型31例，凹陷型7例；腫瘤浸潤(rùn)深度：黏膜層30例，黏膜下淺層8例，黏膜下深層7例；兩組基礎(chǔ)資料性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤形態(tài)、腫瘤浸潤(rùn)深度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》[8]中關(guān)于早期胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲；③均在我院接受ESD手術(shù)治療；④為患者和家屬詳細(xì)講解本次研究目的、方法后患者同意參與，并簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除手術(shù)禁忌癥；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他惡性腫瘤者；③合并其它疾病同期需行其它手術(shù)治療者；④特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女、精神異常者。

1.3 方法

兩組患者均在我院接受ESD手術(shù)治療。(1)對(duì)照術(shù)后采取創(chuàng)面曠置法處理ESD手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面曠置，不進(jìn)行縫合。(2)觀察組術(shù)后采取單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合法修補(bǔ)ESD手術(shù)創(chuàng)面，首先通過(guò)單鉗道內(nèi)鏡活檢孔將和諧金屬夾置于內(nèi)鏡先端部，尼龍繩釋放器與內(nèi)鏡保持平行送至病變部位，此時(shí)張開(kāi)和諧金屬夾，尼龍繩垂直夾住創(chuàng)面邊緣組織(約0.5 cm)，夾住創(chuàng)面邊緣組織后使用和諧金屬夾固定(見(jiàn)圖A)；隨后以同樣的方式反復(fù)置入和諧金屬夾，夾住尼龍繩和創(chuàng)面邊緣，各個(gè)和諧金屬夾之間間距0.5 cm(見(jiàn)圖B)；最后在內(nèi)鏡輔助下收攏尼龍繩，閉合創(chuàng)面(見(jiàn)圖C)。

圖1單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合過(guò)程 A：送入和諧金屬夾及尼龍繩，夾住創(chuàng)面邊緣組織；B：重復(fù)置入和諧金屬夾，重復(fù)圖A步驟；C：收緊尼龍繩閉合創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病灶切除率、創(chuàng)面直徑、創(chuàng)面愈合率(術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)至術(shù)前缺損面積的百分比)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)。(2)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。(3)對(duì)比兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況，兩組患者均行1年的隨訪(返院復(fù)查或電話隨訪)，前6個(gè)月每月隨訪一次，后6個(gè)月每2個(gè)月隨訪一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病灶切除率、創(chuàng)面直徑對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率15.56%顯著低于對(duì)照組35.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后共出現(xiàn)23例并發(fā)癥，其中發(fā)熱、腹脹、腹瀉均未輕微反應(yīng)，未給予處理，患者自行緩解；腸梗阻、切口感染患者經(jīng)對(duì)癥治療后2～3 d好轉(zhuǎn)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 [n(%)]

注：*與對(duì)照組比較，2=4.731，P=0.030

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后均行1年隨訪，期間無(wú)失訪，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率4.44%(2/45)，對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率6.67%(3/45)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正：2=0.000，P=1.000)。兩組總生存率見(jiàn)圖1，觀察組1年存活率(95.56%)與對(duì)照組(95.56%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LogRank值=0.000，P=1.000)。

3 討論

早期胃癌是消化內(nèi)科及腫瘤科常見(jiàn)的一種疾病，該疾病早期無(wú)明顯癥狀，部分患者可見(jiàn)腹脹、食欲不振等癥狀，大大的降低了患者的生活質(zhì)量，也對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅[9-10]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，早期胃癌的診斷率也得到了較大的提高[11-12]，目前治療該疾病多選擇在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行治療，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、ESD，其中ESD由于病變切除完整，利于術(shù)后病理評(píng)估，故臨床應(yīng)用較多[13]，但ESD后的創(chuàng)面修補(bǔ)臨床爭(zhēng)議頗多。為此本次研究分別以單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合、創(chuàng)面曠置法處理ESD后的創(chuàng)面，為ESD后的創(chuàng)面修補(bǔ)提供臨床依據(jù)，使更多患者受益。

圖1 兩組總生存曲線

本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病灶切除率、創(chuàng)面直徑對(duì)比無(wú)顯著差異，表明ESD治療早期胃癌可獲得良好的治療效果。對(duì)于ESD治療早期胃癌的臨床療效國(guó)內(nèi)外已有較多研究報(bào)道，與本次研究結(jié)果一致[14-18]。同時(shí)觀察組創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，表明ESD術(shù)后行單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合利于創(chuàng)面愈合，可縮短患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。屠惠明[19]等研究指出ESD治療胃腸道病變后行單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與本次研究結(jié)果基本相符。本次研究中觀察組創(chuàng)面愈合率顯著提高、住院時(shí)間顯著縮短，筆者分析原因如下，實(shí)施ESD對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行治療，切除的病變范圍較大，對(duì)消化道黏膜造成了一定的損傷[20-21]，且創(chuàng)面直接暴露在消化道腔內(nèi)會(huì)受到消化液和胃腸道內(nèi)容物的刺激，不利于創(chuàng)面的愈合[22-23]，而觀察組以單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合法對(duì)ESD創(chuàng)面進(jìn)行縫補(bǔ)，封閉創(chuàng)面，避免消化液及胃腸道內(nèi)容物刺激，從而促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(15.56%)顯著低于對(duì)照組(35.56%)，表明與創(chuàng)面曠置相比單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合能夠降低ESD術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。筆者分析可能與單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合法縫補(bǔ)創(chuàng)面避免消化液及胃腸道內(nèi)容物刺激創(chuàng)面有關(guān)，同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面愈合還有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比無(wú)顯著差異，且生存率相當(dāng)，可見(jiàn)ESD治療早期胃癌臨床療效確切，唐靜等[24]研究顯示對(duì)醫(yī)源性消化道黏膜缺損者采取單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合，提示腹痛、腹脹、術(shù)后出血及發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，其考慮與單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合定位準(zhǔn)確、穩(wěn)定性高等原因有關(guān)，劉曉[25]等在回顧性分析中指出ESD治療早期胃癌可提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，與本次研究結(jié)果基本相符。

綜上，單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合、創(chuàng)面曠置法處理ESD后的創(chuàng)面不影響ESD治療早期胃癌的治療效果，相比之下單鉗道內(nèi)鏡跨越式荷包縫合法處理ESD后的創(chuàng)面具有創(chuàng)面愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。