王月華 童永勝 殷怡 劉悅

自殺是全世界一項(xiàng)重要的健康問題[1]。既往研究認(rèn)為，限制常見自殺方式的可及性可以降低該方式的自殺率，而且不會(huì)引起其他方式自殺率的上升，因而是預(yù)防自殺的重要措施[2-4]。自殺未遂史是自殺行為的重要危險(xiǎn)因素[5]，那么限制自殺方式的可及性，是否也可以降低自殺未遂者再次自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)?國外研究發(fā)現(xiàn)，至少一半的自殺未遂者再次實(shí)施自殺行為時(shí)會(huì)更換其他方式[4]。與其他國家不同的是，服農(nóng)藥是我國自殺行為最主要的方式[6]，因此國外研究結(jié)論無法直接在我國推廣。本研究根據(jù)此前在陜西眉縣建立的覆蓋全縣的自殺行為綜合醫(yī)院登記系統(tǒng)[7]，對(duì)登記在冊(cè)的自殺未遂案例進(jìn)行隨訪，獲得其在隨訪期間再次發(fā)生自殺行為的資料，重點(diǎn)關(guān)注：①自殺未遂者再次自殺行為是否更換自殺方式，與其首次自殺行為采用的方式類型是否有關(guān)；②再次自殺行為所采用方式致命性更高、更低或不變是否與其首次自殺行為采用的方式有關(guān)。本研究旨在為針對(duì)自殺未遂者的自殺預(yù)防措施提供基礎(chǔ)證據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象陜西眉縣已建立關(guān)于自殺行為的醫(yī)院登記系統(tǒng)[7]，對(duì)2009年1月1日至2015年1月3日登記的自殺未遂案例（剔除重復(fù)登記、自殺死亡、意外傷害等）進(jìn)行隨訪，隨訪于2017年8月31日結(jié)束，有902例完成隨訪。將期間再次出現(xiàn)自殺行為的80例案例納入本研究。

本研究得到北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨訪獲得自殺未遂者及其家屬的知情同意。

1.2 工具醫(yī)院登記系統(tǒng)使用自編登記表記錄自殺未遂者信息，內(nèi)容包括性別、年齡、受教育年限、住址、自殺方式（服農(nóng)藥、過量服治療藥等）、自殺未遂發(fā)生的時(shí)間等。隨訪使用自制的隨訪登記表，內(nèi)容包括納入隊(duì)列時(shí)間、隨訪時(shí)間、隨訪期間發(fā)生過幾次自殺行為 （隨訪期間無自殺行為記為0次）、隨訪期間自殺行為的方式及結(jié)果（是否自殺死亡）等。隨訪由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的預(yù)防保健科醫(yī)生完成，采用入戶訪談形式，詢問自殺未遂者本人或家屬關(guān)于未遂者有無再次自殺行為等問題，必要時(shí)由其鄰居或村醫(yī)提供信息加以印證。

1.3 變量定義本研究將 “首次自殺行為”定義為納入隊(duì)列時(shí)登記的自殺行為 （并非其一生中第一次自殺行為），將“再次自殺行為”定義為隨訪期間出現(xiàn)的第一次自殺行為 （不考慮隨訪期間出現(xiàn)的第二次及更多次自殺行為及后果）。將自殺方式分為暴力方式（包括自縊、高處墜落、溺水等高致命的自殺方式）、服農(nóng)藥、過量服治療藥、其他方式（含刀割傷等）4類。根據(jù)首次和再次自殺行為采用自殺方式的類別來定義 “是否更換自殺方式”：如兩次的自殺方式屬于不同類型，即為更換自殺方式。根據(jù)既往研究中自殺方式致死率[8-10]定義自殺方式致命性：其他方式（含刀割傷等）和過量服治療藥為“低致命”；服農(nóng)藥為“中致命”；暴力方式為“高致命”。比較兩次自殺方式的致命性，將致命性變化分為“更高”、“更低”、“不變”。

參考既往研究[11-12]將年齡（≤35歲和＞35歲）、兩次自殺行為時(shí)間間隔（≤1年和＞1年）轉(zhuǎn)換為二分變量，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)將受教育年限（≤9年和＞9年）轉(zhuǎn)換為二分變量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)再次自殺行為更換自殺方式和致命性變化 （更高、更低、不變）情況。采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)比較更換自殺方式組與未更換自殺方式組，以及兩次自殺方式致命性不同變化組（更高、更低、不變）在性別、年齡、受教育年限、首次自殺方式類別、兩次自殺行為時(shí)間間隔、再次自殺行為是否死亡等變量上的差異，用Tukey-type法[13]進(jìn)行事后兩兩比較。以首次自殺方式為自變量，將性別、年齡、受教育年限、兩次自殺行為時(shí)間間隔作為控制變量，采用多變量logistic回歸分析是否更改自殺方式（是=1，否=0）的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料共有80例自殺未遂者在隨訪期間出現(xiàn)自殺行為，其中男29例，女51例，年齡 15～82 歲，平均（43.06±17.51）歲，受教育年限的中位數(shù)為9年。

2.2 自殺方式更換情況實(shí)施首次自殺行為時(shí)，50例服農(nóng)藥，19例過量服治療藥，11例用其他方式。再次自殺行為有12例用暴力方式，32例服農(nóng)藥，17例過量服治療藥，19例用其他方式。

與首次自殺行為相比，實(shí)施再次自殺行為時(shí)有45例更換自殺方式。再次自殺行為中更換自殺方式的未遂者，其首次自殺行為采用的方式，與未更換自殺方式的未遂者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.83，P=0.020）。事后兩兩比較，首次自殺未遂中，過量服治療藥者，再次自殺行為更換方式的比例高于首次自殺行為用其他方式的未遂者 （q=3.86，P＜0.05）。此外，是否更換自殺方式者之間性別、年齡、受教育年限、兩次自殺行為時(shí)間間隔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及更換自殺方式情況

2.3 再次自殺行為的致命性變化再次自殺行為所采用方式的致命性變得更高、更低或不變的3組自殺未遂者，其首次自殺行為采用的方式有所不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.77，P＜0.01）。 事后兩兩比較，首次自殺未遂為過量服治療藥者，再次自殺行為使用更高致命性方式的比例高于首次為服農(nóng)藥者（q=4.87，P＜0.01）。再次自殺行為致命性變化情況不同者之間在性別、年齡、受教育年限、兩次自殺行為時(shí)間間隔上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 再次自殺行為的致命性變化

2.4 再次自殺死亡者更換自殺方式情況22例因再次自殺死亡，其中有9例更換了自殺方式，8例更換為致命性更高的方式。死亡案例中首次自殺方式分別為服農(nóng)藥17例，過量服治療藥4例，用其他方式1例。再次自殺是否死亡者在是否更換自殺方式（χ2=2.90，P=0.09）及首次自殺方式類型（χ2=3.33，P=0.19）上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在致命性變化上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.40，P=0.041），其中再次自殺行為采用致命性更低方式組中死亡者比例低于致命性更高組 （q=3.59，P＜0.05）和致命性不變組（q=3.46，P＜0.05）。

2.5 是否更換自殺方式相關(guān)因素多變量logistic回歸分析提示，控制性別、年齡等變量，首次自殺方式類型與是否更換自殺方式的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），以其他方式為參照，首次自殺方式為過量服治療藥的OR=11.92（95%CI：1.86～76.23），首次自殺方式為服農(nóng)藥的OR=2.98（95%CI：0.61～14.54）。

3 討論

本研究樣本來自覆蓋全縣的連續(xù)入組自殺未遂者隊(duì)列，根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)自殺行為獲得80例再次自殺案例。本研究發(fā)現(xiàn)，在再次自殺行為中約一半的案例更換了自殺方式。首次自殺服農(nóng)藥者在之后的自殺行為中較少選擇更高致命性的方式，而首次過量服治療藥者在之后的自殺行為中更易更換自殺方式，且傾向于選擇更高致命性的方式。本研究沒有發(fā)現(xiàn)性別、年齡、受教育年限、兩次自殺行為時(shí)間間隔、再次自殺是否死亡在是否更換自殺方式者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次自殺是否死亡與是否更換更高致命性自殺方式有關(guān)。

總體而言，自殺未遂者如果再次實(shí)施自殺行為，較多人會(huì)更換不同類型的自殺方式，而且本研究中自殺未遂者實(shí)施再次自殺行為的方式更換率高于既往一些研究[8，11]。其中可能的原因是自殺方式分類的差異，本研究將為數(shù)不多的刀割傷列入“其他方式”，而既往研究將過量服治療藥和刀割傷合并為“低致命性方式”。另外，其他國家和地區(qū)此前研究發(fā)現(xiàn)，首次自殺未遂為過量使用治療藥者，傾向于繼續(xù)使用該方式實(shí)施再次自殺行為[8，14-15]。而本研究發(fā)現(xiàn)，首次自殺未遂為過量使用治療藥者傾向于用致命性更高的方式再次自殺。鑒于自殺方式的致命性與自殺意念呈高度正相關(guān)[16]，本結(jié)果提示，我國居民再次自殺行為其求死的念頭可能更為強(qiáng)烈。這與我們既往研究報(bào)告關(guān)于反復(fù)自殺者其自殺風(fēng)險(xiǎn)高于單次自殺行為者的結(jié)果有共通之處[17]。另外，本研究未能支持既往研究關(guān)于性別、年齡、兩次自殺行為的時(shí)間間隔與更換自殺方式有關(guān)[11-12，14，18-19]，以 及 年 齡 與 致 死 性 變 化 有關(guān)[12，19]的結(jié)論，這可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)。

既然有研究表明自殺未遂者再次實(shí)施自殺行為 時(shí) 有 很 大 比 例 更 換 自 殺 方 式[4，12，19]，那 是 否 可 以認(rèn)為限制自殺手段可及性無法預(yù)防自殺行為?本研究結(jié)果尚不足以否定這個(gè)重要的預(yù)防自殺策略。

首先，在該農(nóng)業(yè)縣，無論是首次還是再次自殺行為，服農(nóng)藥都是最常見的方式 （分別為63%和40%），而且服農(nóng)藥自殺未遂者，更換更高致命性方式的比例不高。因此，加強(qiáng)農(nóng)藥管控，或者降低農(nóng)藥對(duì)人的毒性，仍是農(nóng)村地區(qū)預(yù)防自殺的重要手段。既往研究顯示，斯里蘭卡開展的農(nóng)藥安全儲(chǔ)存箱項(xiàng)目未能達(dá)到降低自殺率的預(yù)期目的，其主要原因是農(nóng)民正確使用農(nóng)藥儲(chǔ)存箱的比例過低[20]。而我國的地形特點(diǎn)導(dǎo)致農(nóng)業(yè)大規(guī)模集約化生產(chǎn)和集中儲(chǔ)存農(nóng)藥的可行性差，所以需要探索更符合各區(qū)域地理特征和風(fēng)俗習(xí)慣的農(nóng)藥管控模式，提高農(nóng)藥使用的安全性，從而降低自殺率。

其次，無論是本研究還是此前研究[8，11-12，14，18-19]，探討的均是實(shí)施再次自殺行為者是否更換自殺方式。對(duì)于有些自殺未遂者，其選擇的自殺方式對(duì)其有特殊意義而堅(jiān)持不更換[2]，在該方式的可及性受到限制時(shí)，再次自殺行為無法進(jìn)行。但就本研究而言，登記的自殺未遂者中有超過90%在隨訪期間沒有自殺行為，那么限制自殺手段的可及性對(duì)該人群中進(jìn)行自殺干預(yù)是否有效，尚需要開展有對(duì)照組的前瞻性隊(duì)列研究，并在實(shí)踐中分析預(yù)防自殺成敗的原因。

本研究結(jié)果對(duì)于自殺未遂后的干預(yù)有重要參考價(jià)值。自殺未遂者有極高的再次實(shí)施自殺行為風(fēng)險(xiǎn)[5]，尤其是有某些特征的自殺未遂者[17，21-23]。這些兩次甚至多次實(shí)施自殺行為者，其自殺意念更強(qiáng)烈，可能不執(zhí)著于某種方式。因此，僅滿足于限制自殺手段的可及性，對(duì)這個(gè)群體來說或許效果并不顯著，對(duì)其進(jìn)行充分的精神科治療[22]可能更為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，首次自殺未遂過量使用治療藥者傾向于使用致命性更高的方式實(shí)施再次自殺行為。這對(duì)未來自殺未遂后的干預(yù)是一個(gè)警醒。其他國家或地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，有些患者會(huì)反復(fù)采用低致命性的方式（如過量服治療藥）自殺[8，14-15]，所以自殺手段的致命性是預(yù)測是否會(huì)實(shí)施再次自殺行為的指標(biāo)[24]。而根據(jù)本研究結(jié)果，至少對(duì)于我國某些農(nóng)村地區(qū)而言，采用過量服治療藥這樣低致命性手段的自殺未遂者，未來再次實(shí)施自殺行為的手段可能更為致命，因此不能掉以輕心。

本研究存在一些不足之處：第一，雖然本研究是從自殺未遂者隊(duì)列里提取的樣本，但是樣本量較小，且僅來自一個(gè)縣，樣本代表性有限；第二，本研究沒有考慮到其他可能的混雜因素 （包括精神疾病史和患者的生活事件等），這也可能影響再次自殺行為方式的選擇；第三，研究中的“首次”自殺未遂行為是指納入本研究隊(duì)列時(shí)的那次自殺行為，不一定是該案例人生中的第一次自殺行為；第四，本研究案例均來自醫(yī)院登記系統(tǒng)，某些沒有就醫(yī)的自殺未遂者，其再次自殺行為特征沒有納入本研究；第五，本研究沒有考慮使用農(nóng)藥和治療藥的具體名稱和劑量，所以無法確定兩次均使用農(nóng)藥和治療藥的自殺者，兩次所用藥物類型或劑量是否相同，研究中僅根據(jù)既往文獻(xiàn)結(jié)論對(duì)自殺方式的致命性進(jìn)行劃分，可能影響到研究結(jié)論的推廣；第六，本研究沒有結(jié)合質(zhì)性訪談，對(duì)自殺未遂者為何更換或不更換自殺方式進(jìn)行深入研究。以上不足有待今后進(jìn)一步研究中加以改進(jìn)。