朱姝 劉亭亭 余凱 牛小媛

腦出血亦稱出血性卒中，指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。據(jù)統(tǒng)計2016年，全球腦卒中罹患風(fēng)險為24.9%，中國的風(fēng)險最高（39.3%）[1]。2015年我國腦出血出院人數(shù)為435256例，相比2010年增長了23.2%[2]。農(nóng)村和城市的腦出血發(fā)病率均在逐年升高，農(nóng)村增勢尤猛，農(nóng)村的發(fā)病率已經(jīng)高于城市[3]。中國卒中在地理分布上呈由南向北的遞增趨勢，北部地區(qū)的總體卒中負(fù)擔(dān)最大[2]。而國內(nèi)對于北方居民腦出血危險因素的大型研究相對較少。因此，獲得中國北方居民腦出血危險因素的分布和人口學(xué)特征，評估中國北方城鄉(xiāng)腦出血危險因素的差異，從而為北方城鄉(xiāng)腦出血提供精準(zhǔn)預(yù)防。

1 對象與方法

1.1 研究對象利用整群抽樣法在我國北方13個省、市或自治區(qū)，抽取分布合理的城鄉(xiāng)篩查點(diǎn)，實(shí)際篩查人群覆蓋該社區(qū)85%的≥40歲（1976年12月31日前出生）常住居民，每個篩查點(diǎn)要求篩查人數(shù)≥2000人。

調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲的當(dāng)?shù)爻Ｗ【用瘢昃幼r間≥6個月）；②自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝或其他系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；②其他身體、精神或因各種原因?qū)е聼o法完成篩查者；③不能配合者。

腦出血選擇標(biāo)準(zhǔn)：滿足以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；有檔案記錄（二級及以上醫(yī)院）的出血性卒中史[4]或現(xiàn)場提供的腦部影像學(xué)資料 （發(fā)病時有神經(jīng)功能缺損癥狀）；腫瘤、中毒、外傷性卒中除外。

對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)：滿足以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；分別在城、鄉(xiāng)非腦出血人群中隨機(jī)篩選，對地區(qū)（匹配到地級市）、性別、年齡（相差不超過1歲）進(jìn)行匹配，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究根據(jù)“赫爾辛基宣言”指導(dǎo)方針進(jìn)行，獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)糖尿病、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別按照 《中國糖尿病防治指南2011版》、《中國高血壓防治指南2010版》，其中既往診斷糖尿病、高血壓者亦記錄在內(nèi)。吸煙包括：正在吸煙，每天吸煙連續(xù)6個月以上；戒煙，指每天吸煙連續(xù)至少6個月，但在調(diào)查時已不再吸煙者。大量飲酒：白酒≥3次/周，每次≥100 g。明顯超重：按《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，將BMI≥26 kg/m2定義為明顯超重（BMI=體重/身高2）。食鹽攝入量（g/d）以家庭為單位計算食鹽攝入量（g/月），再除以家庭就餐人數(shù)及天數(shù)。高鹽飲食定義為平均每人鹽攝入量＞6 g/d。運(yùn)動情況以每周運(yùn)動≥3次、每次中等強(qiáng)度及以上運(yùn)動≥30 min或從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉，不符合上述經(jīng)常運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)者視為缺乏體育鍛煉。腦卒中家族史：被調(diào)查者一級親屬中至少有1人有腦卒中病史。教育程度：初中及以下被認(rèn)為是中低等教育水平。經(jīng)濟(jì)水平以家庭為單位，按人均年收入計算，人均收入＜1萬元認(rèn)為是較低收入水平。

1.3 調(diào)查方法和質(zhì)量控制調(diào)查方法：按2016年國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局及腦卒中防治工程委員會工作方案要求，采用整群抽樣和橫斷面觀察法，運(yùn)用《2016年度心腦血管病危險因素社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群綜合干預(yù)調(diào)查表》（限于篇幅，如有需要，可與作者聯(lián)系），在2016年9月10日至2017年5月31日期間對指定城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40歲人群進(jìn)行面對面篩查和基本信息的收集，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，從中篩選出資料完整的城鄉(xiāng)腦出血患者和對照組，對其患病特點(diǎn)和危險因素暴露情況及差異進(jìn)行描述分析。質(zhì)量控制：調(diào)查人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考察合格；國家衛(wèi)生計生委疾控局、腦卒中防治工程委員會等單位組織專家進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用計數(shù)及百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。城鄉(xiāng)腦出血各自與危險因素之間的分析采用條件logistic回歸分析，P＜0.10的關(guān)聯(lián)性變量納入多因素logistic回歸模型，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，共191625人接受篩查，包括城市居民93704（48.90%）人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民 97921（51.10%）人。其中男 89944 （46.94%）人，女101681（53.06%）人。腦卒中患者5961（3.11%）人，腦出血患者559（0.29%）人，占總卒中患者的9.38%。腦出血患者中男284（50.81%）人，女275（49.19%）人；城市 251（44.90%）人，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 308（55.10%）人；腦出血患者平均年齡（64.50±9.26）歲，40～64歲腦出血人數(shù)264（47.23%）人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)女性腦出血患病率明顯高于城市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=8.08，P＜0.05），見表 1。

2.2 城鄉(xiāng)居民腦出血患者與對照組（按1:2條件匹配）危險因素分布情況缺乏運(yùn)動、卒中家族史、高血壓病、糖尿病、明顯超重在城鄉(xiāng)腦出血患者中的暴露率均高于對照組（P＜0.05），其中高血壓、缺乏運(yùn)動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血影響作用更強(qiáng)，卒中家族史、糖尿病、明顯超重對城市腦出血作用更明顯；鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者吸煙、中低教育水平的暴露率均高于對照組（P＜0.05），見表 2，3。

表1 城鄉(xiāng)居民腦出血情況比較（例）

表2 城市居民腦出血危險單因素條件logistic分析

多因素回歸分析，城鄉(xiāng)腦出血患者中的高血壓、卒中家族史暴露率均高于對照組，此外，明顯超重暴露率城市腦出血組明顯高于對照組，缺乏運(yùn)動暴露率鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血組明顯高于對照組 （P＜0.05），見表 4。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民腦出血危險單因素條件logistic分析

2.3 城鄉(xiāng)腦出血患者伴隨危險因素暴露情況城市男性、血脂異常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（P＜0.05），鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者食鹽量較高，經(jīng)濟(jì)收入及文化水平普遍偏低（P＜0.05），見表 5。

3 討論

3.1 腦出血的流行現(xiàn)狀篩查覆蓋中國北方13個省市，入選191625例的40歲及以上人群，男性占46.94%。城市人口48.90%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口51.10%，與“第六次全國人口普查”數(shù)據(jù)（49.68%vs.50.32%）比較，本篩查城鄉(xiāng)人口比例符合自然分布。篩查出腦卒中患者共596例，城市2488例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)3473例，平均年齡（65.66±9.01）歲，與最新調(diào)查結(jié)果66.4歲相近[3]。腦出血患病率2.92‰，占卒中人群的9.38%。在腦出血人群中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群腦出血患病率高于城市（3.15‰vs.2.68‰），進(jìn)一步說明農(nóng)村地區(qū)腦出血發(fā)病率高于城市地區(qū)[2]。

3.2 高血壓、高鹽飲食本研究腦出血合并高血壓的發(fā)生率為79.07%，是腦出血的主要危險因素。我國人群對高血壓的認(rèn)知、治療、控制明顯不足[5]。血壓很容易被藥物和非藥物方法控制[6]，提高對高血壓的知曉率、控制率能顯著減少腦出血的發(fā)生。

表4 城鄉(xiāng)腦出血人群危險因素的logistic多因素分析

表5 城鄉(xiāng)腦出血人群伴隨危險因素暴露情況分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者高血壓的風(fēng)險比值明顯高于城市患者 （9.07vs.7.67），且腦出血患者合并高血壓的發(fā)生率鄉(xiāng)鎮(zhèn)（80.2%）高于城市（77.7%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者平均食鹽量 （7.64 g/d）明顯高于城市患者（6.60 g/d）?？紤]高鹽飲食可引起血壓升高，降低鹽的攝入可以降低高血壓患者的血壓[7-8]，因此，對于高血壓患者應(yīng)大力宣傳低鹽飲食的重要性，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群，應(yīng)改變不良飲食習(xí)慣。

3.3 糖尿病糖尿病與腦出血密切相關(guān)[9-10]，是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)城市糖尿病的風(fēng)險比值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（2.41vs.1.98，），腦出血患者中，城市組伴發(fā)糖尿病者明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)組（22.7%vs.11.7%，P＜0.05），且城市腦出血患者空腹血糖明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（P＜0.05），與既往研究城市人群糖尿病患者更多相符[11]，因此城市人群更應(yīng)加強(qiáng)糖尿病的預(yù)防與控制。

3.4 血脂本次篩查血脂采用 《中國成人血脂異常防治指南2007版》，將血脂升高定義為血脂異常，但與缺血性卒中相反，低血脂是腦出血的危險因素[12]，所以暫不將血脂異常納入研究。檢測提示城鄉(xiāng)腦出血患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的均值低于 《中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》動脈粥樣硬化性心血管疾病的適合水平，提示腦出血患者血脂水平整體偏低。《中國腦出血診治指南（2014）》未對血脂做進(jìn)一步治療，因此對于腦出血患者并不建議特意降脂治療。腦出血患者中，城市低密度脂蛋白值高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（P＜0.05），與多數(shù)研究結(jié)果相似[13-14]，可能和城市生活習(xí)慣有關(guān)。

3.5 缺乏運(yùn)動規(guī)律的運(yùn)動能對血管有獨(dú)立的保護(hù)作用，能降低腦出血的發(fā)病率與死亡率[15]。規(guī)律運(yùn)動通過控制血管危險因素來降低腦出血風(fēng)險，降低靜息時血壓，高血壓患者血壓降低幅度更明顯[16]，運(yùn)動能減少糖尿病的發(fā)病[17]。研究顯示缺乏運(yùn)動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)作用腦出血作用更強(qiáng) （2.18vs.1.89），因此，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群更趨于缺乏體力鍛煉。

3.6 超重或肥胖明顯超重是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素，BMI值增高是腦血管病的獨(dú)立危險因素[18-19]，腦出血患者中城市患者BMI值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者（P＜0.05）。因此，應(yīng)加強(qiáng)體重對腦出血影響的宣傳，尤其是城市地區(qū)。

中國北方≥40歲人群腦出血患病率為2.92‰，占總卒中人群的9.38%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)腦出血患病率高于城市地區(qū)（3.15‰vs.2.68‰）。

高血壓、卒中家族史、糖尿病、明顯超重、缺乏運(yùn)動是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素，高血壓、缺乏運(yùn)動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血作用更強(qiáng)，糖尿病、明顯超重對城市腦出血作用更明顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血危險因素亦包括吸煙及中低教育水平。

在腦出血患者中，城市組男性、血脂異常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群及鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者食鹽量較高，經(jīng)濟(jì)收入及文化水平普遍偏低。

該研究根據(jù)“赫爾辛基宣言”指導(dǎo)方針進(jìn)行，獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。