劉明波 曹高舉 孫志輝

世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年指出,全球每年約80萬人自殺死亡,自殺是全球15～29歲人群的第二位死因,是15～19歲女性人群第一死因,自殺是當(dāng)今世界人類共同面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。近年來,我國高校學(xué)生心理健康問題廣受關(guān)注,高校學(xué)生中嚴(yán)重心理健康問題尤其是存在自傷自殺及傷人等風(fēng)險的心理危機(jī)問題時有發(fā)生[2-3],亟需學(xué)校高度重視并采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。然而,作為當(dāng)代社會公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容,心理危機(jī)干預(yù)或心理救援的重要性和意義仍未得到足夠認(rèn)識[4],研究投入不夠,體制機(jī)制建構(gòu)尚不完善[5]。此外,由于我國法律體系和文化傳統(tǒng)等方面的差異,國外危機(jī)干預(yù)工作模式和技術(shù)方法并非都完全適用于我國。因此,要加強(qiáng)高校學(xué)生心理危機(jī)預(yù)防干預(yù),有必要深入研究我國高校學(xué)生心理危機(jī)的發(fā)生特點(diǎn)、表現(xiàn)形式、影響程度,在此基礎(chǔ)上探究高校學(xué)生心理危機(jī)分級方案,并根據(jù)不同危機(jī)水平做出恰當(dāng)?shù)母深A(yù)安排。本文在梳理和回顧有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提出高校學(xué)生心理危機(jī)分級干預(yù)工作方案，為加強(qiáng)和改進(jìn)高校學(xué)生心理危機(jī)預(yù)防干預(yù)工作提供參考。

一、高校學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)工作背景

我國高校學(xué)生承載著國家、社會、家庭和自身的期待,身處競爭激烈的校園環(huán)境,面臨著學(xué)業(yè)發(fā)展、個人成長、人際交往等發(fā)展任務(wù),學(xué)生中存在不同程度的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)[6],有的學(xué)生還罹患嚴(yán)重精神障礙甚至存在自傷或傷人風(fēng)險。我國歷來高度重視高校學(xué)生的心理健康。《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實(shí)施綱要》(教黨[2017]62號)及《高等高校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》(教黨[2018]41號)明確提出要加強(qiáng)高校學(xué)生心理健康教育,做好高校學(xué)生心理危機(jī)預(yù)防干預(yù)工作[7-8]。

我國高校心理健康教育工作同時具有提供專業(yè)心理健康服務(wù)和心理健康教育與管理的雙重性質(zhì),專業(yè)定位不明確,工作機(jī)制有待完善[9]。尤其在我國《精神衛(wèi)生法》施行以來,高校學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)工作的倫理困境和規(guī)范化要求愈發(fā)顯現(xiàn)。例如,高校學(xué)生心理危機(jī)評估方面缺少相應(yīng)的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)對機(jī)制,學(xué)校心理咨詢師和心理健康工作者通過主觀詢問、利用工作經(jīng)驗(yàn)來評判學(xué)生是否處于危機(jī)狀態(tài),危機(jī)風(fēng)險等級以及評估后的干預(yù)措施均無成熟和明確的參照標(biāo)準(zhǔn)。以主觀評估為主的危機(jī)干預(yù)工作所帶來的實(shí)施和決策中的困難已經(jīng)讓很多高校心理危機(jī)干預(yù)工作者陷入尷尬甚至困境。

此外,我國高校學(xué)生心理健康教育專業(yè)人員隊(duì)伍有限,學(xué)生心理健康的維護(hù)與促進(jìn)不可能完全由專業(yè)的心理學(xué)工作者隊(duì)伍獨(dú)立承擔(dān),而心理危機(jī)預(yù)防與干預(yù)作為高校學(xué)生心理健康教育工作和安全穩(wěn)定工作中極為重要的部分,若依靠專職人員“孤軍奮戰(zhàn)”容易存在疏漏不能及時預(yù)防隱患,學(xué)校必須盡量動員師生員工共同努力、攜手合作,實(shí)施心理健康“全員育人”。因此,需要對學(xué)生心理危機(jī)水平進(jìn)行定性分級分類,再根據(jù)高校不同人員隊(duì)伍的工作定位進(jìn)行危機(jī)干預(yù)職責(zé)劃分,從而推進(jìn)多方協(xié)同合作,共同助力學(xué)生健康成長。

二、高校情境下的心理危機(jī)干預(yù)

心理危機(jī)指個體遭遇重大心理影響的事件或境遇,超出其自身有效應(yīng)對的程度,引發(fā)急性認(rèn)知、情感、軀體和行為等方面的功能失調(diào)的不利或危險狀態(tài)。高校心理危機(jī)干預(yù)則是指采取緊急應(yīng)對的方法幫助學(xué)生盡快恢復(fù)心理功能、安全度過危機(jī)的過程。高校學(xué)生心理危機(jī)中,自殺危機(jī)是最主要、最值得高度重視的校園風(fēng)險。自殺并非是一個單獨(dú)的事件,而是包含一連串相關(guān)的行為表現(xiàn),自殺態(tài)度的轉(zhuǎn)變、自殺意念的產(chǎn)生、自殺計(jì)劃的制定以及自殺行為嘗試等,都有可能在自殺實(shí)現(xiàn)之前出現(xiàn)[10]。根據(jù)危機(jī)干預(yù)在危機(jī)發(fā)生過程不同階段,危機(jī)干預(yù)因此可以分為為預(yù)防性、治療性和補(bǔ)救性干預(yù)[11]。

高校情境下的心理危機(jī)干預(yù)工作,重點(diǎn)是要強(qiáng)調(diào)預(yù)防性干預(yù)[12],尤其是盡早發(fā)現(xiàn)、識別和評估危機(jī)。研究認(rèn)為,我國大學(xué)生自殺的危險因素大體可分為三大方面:精神障礙、性格偏差和長期存在的應(yīng)激[3]。其中,精神障礙和應(yīng)激反應(yīng)都需要精神醫(yī)療服務(wù)的參與,醫(yī)療服務(wù)的介入,則必然涉及法律和當(dāng)事人的隱私權(quán)和自主權(quán)等議題。我國《精神衛(wèi)生法》第28條明確規(guī)定,“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為,或者有傷害自身、危害他人安全的危險的,其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止,并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷”[13]。法律強(qiáng)調(diào)精神障礙者住院治療實(shí)行自愿原則,但未明確強(qiáng)制留院觀察的要件條款,對高校心理危機(jī)干預(yù)工作提出了挑戰(zhàn)。當(dāng)學(xué)校評估學(xué)生存在高風(fēng)險時,在當(dāng)事學(xué)生自知力尚完好的情況下,只能通過勸說當(dāng)事學(xué)生自愿或其近親屬護(hù)送到醫(yī)院治療,而不能強(qiáng)制采取醫(yī)療措施,使得學(xué)校危機(jī)干預(yù)面臨更為復(fù)雜的局面,尤其是在當(dāng)事學(xué)生近親屬或家長不予配合的情況下。有些事故就是在反復(fù)勸說和猶豫不決的拖延中發(fā)生的。

根據(jù)高校工作環(huán)境,高校學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)工作也呈現(xiàn)出一定特性。高校內(nèi)部各部門之間的協(xié)調(diào)與內(nèi)循環(huán),高校與醫(yī)院和社區(qū)之間的聯(lián)動,都是高校心理危機(jī)干預(yù)工作的重要影響因素。危機(jī)干預(yù)工作講究迅速反應(yīng)和精準(zhǔn)決策,高?，F(xiàn)有的行政體系契合了危機(jī)干預(yù)工作的基本需求,決策和執(zhí)行的條塊工作相對明確:一般高校都有危機(jī)應(yīng)急工作小組,全面部署和領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)工作,監(jiān)督相關(guān)單位、部門和個人認(rèn)真履行危機(jī)干預(yù)工作職責(zé),并對重大危機(jī)事件的處置進(jìn)行決策,形成直線、快速的反應(yīng)鏈,以確保危機(jī)發(fā)生能夠快速掌控。與此同時,危機(jī)干預(yù)強(qiáng)調(diào)合作,學(xué)校需要有專門機(jī)構(gòu)來進(jìn)行協(xié)調(diào)和聯(lián)動,通常是心理健康教育機(jī)構(gòu)及所在的學(xué)生工作部門,這一方面保證了專業(yè)工作者的評估和干預(yù),另一方面也有助于行政資源的有效動員和應(yīng)用。

三、高校學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)分級策略

研究表明,中國大學(xué)生自殺率低于中國同齡人口自殺率，也遠(yuǎn)低于美國大學(xué)生自殺率。重要原因之一就在于我國高校學(xué)生管理實(shí)施的是“分層管理、條塊結(jié)合”的組織架構(gòu)和運(yùn)作機(jī)制,有一支強(qiáng)大的高校學(xué)生管理工作隊(duì)伍,有心理危機(jī)預(yù)防與干預(yù)的工作體系[14]。雖有研究認(rèn)為沒有證據(jù)顯示收集到的危險因素可以成功預(yù)測個體緊迫危險的存在[15],但是,心理危機(jī)的發(fā)生發(fā)展過程中,當(dāng)事人會有一些異常行為表現(xiàn),如離家出走、學(xué)業(yè)拖延、關(guān)系異常、自暴自棄、自傷行為等[16]。這是危機(jī)預(yù)防的重要線索,也是學(xué)校應(yīng)對危機(jī)的重要依據(jù)。針對學(xué)生危機(jī)線索,對學(xué)生危機(jī)的輕重緩急進(jìn)行判斷,是后續(xù)有針對性地實(shí)施干預(yù)的重要前提。

(一)心理危機(jī)分級評估方案

個體心理健康受到個人身心素質(zhì)、成長環(huán)境、家庭氛圍、教育經(jīng)歷、社會發(fā)展等多方面因素的綜合影響。心理危機(jī)的影響因素和成因也相當(dāng)復(fù)雜而多元,包括早期不良經(jīng)歷多、學(xué)業(yè)發(fā)展任務(wù)重、現(xiàn)實(shí)影響挑戰(zhàn)大等。國外研究認(rèn)為,最能預(yù)測自殺行為的指示因子有三個:(1)不久前才嘗試過嚴(yán)重的自殺行為。(2)存在危險的、可能導(dǎo)致自殺的精神病性癥狀。(3)流露出自殺意圖,表明自己成熟的近期自殺計(jì)劃(或由周圍可靠人員告知)[15]。國內(nèi)有研究也指出,疾病、家庭問題、學(xué)校負(fù)性生活事件、不良性格是大學(xué)生自殺的主要風(fēng)險因素,學(xué)業(yè)和戀愛問題是誘發(fā)大學(xué)生自殺的最重要原因,而精神疾病是自殺行為最大影響因素[2]。

總體而言,無論是什么誘因?qū)е聦W(xué)生心理危機(jī),其異常表現(xiàn)都主要體現(xiàn)在個體思想認(rèn)識、情緒情感、身體狀態(tài)、行為應(yīng)對等幾大方面,因此,高校學(xué)生心理危機(jī)的預(yù)警預(yù)防,要重視但又不可過分糾結(jié)于學(xué)生心理危機(jī)的現(xiàn)實(shí)誘發(fā)因素,而更應(yīng)該把重點(diǎn)聚焦于學(xué)生遭遇某些事件之后所產(chǎn)生的身、心、行等方面不良后果及其外在表現(xiàn)(即心理危機(jī)及其外在表現(xiàn)或征兆)上。據(jù)此,我們將高校學(xué)生心理危機(jī)從輕到重進(jìn)行定性分級(表1),并匹配相應(yīng)的危機(jī)預(yù)警等級,作為實(shí)施干預(yù)的基本依據(jù)。

(二)心理危機(jī)分級干預(yù)方案

建立學(xué)生心理危機(jī)分級方案,培訓(xùn)相關(guān)人員具備依據(jù)學(xué)生外在表現(xiàn)而進(jìn)行危機(jī)程度評估評定的意識和能力,可以讓學(xué)生中由各種原因引發(fā)的心理危機(jī)能夠在一個從輕到重的譜系上進(jìn)行定位。在此基礎(chǔ)上,從學(xué)校全局和多部門協(xié)同的角度著手,建構(gòu)系統(tǒng)、綜合的心理危機(jī)干預(yù)工作體系,從而有助于高校學(xué)生心理危機(jī)預(yù)防預(yù)警工作的系統(tǒng)化開展。分級干預(yù)是實(shí)現(xiàn)危機(jī)干預(yù)工作流程規(guī)范化的必備條件。在危機(jī)分級的基礎(chǔ)上,依據(jù)各相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門的基本職責(zé),確立在面對學(xué)生不同程度心理危機(jī)時所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的工作職責(zé)。一旦危機(jī)發(fā)生,相關(guān)部門和人員都負(fù)有啟動危機(jī)干預(yù)程序的責(zé)任,根據(jù)各自職責(zé)分工及時做出響應(yīng)。見表2。

表1 高校學(xué)生心理危機(jī)分級方案

表2 高校學(xué)生心理危機(jī)分級干預(yù)實(shí)施方案

(三)心理危機(jī)干預(yù)的基本原則

在學(xué)生發(fā)生心理危機(jī)時,直接參與相關(guān)工作的人除了學(xué)校心理咨詢師以外,可包括院系輔導(dǎo)員、副書記、研究生導(dǎo)師、保衛(wèi)處工作人員,有時甚至是學(xué)生。因此,加強(qiáng)危機(jī)干預(yù)工作原則的培訓(xùn)和宣傳是非常必要的。根據(jù)危機(jī)干預(yù)工作的特點(diǎn)和目標(biāo),高校學(xué)生心理危機(jī)預(yù)防干預(yù)工作中,各方人員都應(yīng)當(dāng)酌情參照以下幾項(xiàng)原則進(jìn)行工作:(1)守望生命,完全第一。在學(xué)生表現(xiàn)出威脅或潛在暴力行為的情況下,安全應(yīng)當(dāng)作為最優(yōu)先考量,發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即尋求任何可能的幫助,切勿猶豫。(2)平等尊重,真誠關(guān)愛。用平和、關(guān)愛而非質(zhì)問、對抗的方式與當(dāng)事人溝通。(3)把握時機(jī),積極主動。一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生危機(jī)征兆,應(yīng)盡早與學(xué)生當(dāng)面接觸,防止破壞性行為的發(fā)生。(4)克服焦慮,開門見山。若學(xué)生遭遇情緒困惑、傷人或自傷意圖等問題,工作人員應(yīng)當(dāng)克服焦慮害怕情緒,直接就此向?qū)W生提問。(5)協(xié)同工作,堅(jiān)持到底。要積極引導(dǎo)學(xué)生到相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)或部門尋求幫助,必要時需要協(xié)同校內(nèi)其它部門科室和醫(yī)教結(jié)合相關(guān)資源。(6)及時溝通,記錄匯報。要把和學(xué)生交流的情況做好簡要記錄,及時與有關(guān)機(jī)構(gòu)(院系、部處、心理中心)報告或匯報,討論更好地幫助學(xué)生的辦法。

四、結(jié)語

在實(shí)際工作中,應(yīng)用心理危機(jī)分級干預(yù)的基本原理,從學(xué)生入學(xué)參加心理健康普查起,進(jìn)行初始分級,隨后結(jié)合日常工作中各方面的信息來源,對學(xué)生心理健康進(jìn)行分級調(diào)整,并作出相應(yīng)的跟進(jìn)干預(yù),效果良好。例如有的學(xué)生參加新生測評時反饋其家庭教育粗暴、父母關(guān)系惡劣、個人有精神障礙(如雙相情感障礙等)診斷和服藥史、有自我傷害(如服藥、割腕等)行為等情況,基于危機(jī)分級干預(yù)辦法,這類學(xué)生將被納入黃色警報甚至是橙色警報范圍進(jìn)行持續(xù)關(guān)心。在隨后的學(xué)習(xí)生活中,一旦發(fā)生更具有危險性的行為或預(yù)兆,學(xué)校將根據(jù)相關(guān)信息評估,啟動相應(yīng)級別的預(yù)警(如紅色警報)和相應(yīng)的危機(jī)干預(yù)工作,加強(qiáng)學(xué)生安全保護(hù),動員家庭和醫(yī)療資源,共同幫助學(xué)生,最大限度避免事故發(fā)生。

高校學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)工作面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),需要學(xué)校-醫(yī)院-家庭等內(nèi)外多方面多部門協(xié)同合作,合作的前提是形成對學(xué)生心理危機(jī)的合理分級,在適當(dāng)分級的基礎(chǔ)上確立各自的職責(zé)。本文所論述的學(xué)生心理危機(jī)的定性分級干預(yù)方案,是基于目前高校心理健康教育“全員參與”模式而建構(gòu),目的在于提供一個有效的現(xiàn)實(shí)解決方案,幫助高校多方面人員在學(xué)生心理危機(jī)的識別評估應(yīng)對建立一個可用框架。本方案取得了一些實(shí)際工作成效的支持,對高校架構(gòu)危機(jī)干預(yù)工作體系具有指導(dǎo)意義。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)建構(gòu)更為具體的評估指標(biāo)體系,建立分級的量化指標(biāo),并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)證研究,以建構(gòu)更具有解釋力、預(yù)測性和實(shí)操性的分級分類工作體系或模型,更好地為高校學(xué)生健康成長做出貢獻(xiàn)。