張永福 譚曉敏 孫恒文 孫志輝 張晶瑩 劉婷 王宏梅 梁衛(wèi)江 楊源

隨著癌癥生存率的提高,癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)心理越來越受到人們的重視[1]。FCR是癌癥患者最常見的心理反應(yīng)之一,它是指癌癥患者對(duì)癌癥在原發(fā)部位的復(fù)發(fā)、進(jìn)展或發(fā)生轉(zhuǎn)移的恐懼[2]。部分患者甚至在確診很長(zhǎng)一段時(shí)間后仍生活在高度恐懼中[3]。有研究指出,全世界有33%～96%的癌癥患者報(bào)告自己害怕癌癥復(fù)發(fā)或惡化,其中報(bào)告中重度恐懼心理的患者比重可達(dá)87%[4]。過度的恐懼心理,不僅會(huì)降低患者的治療依從性,也有可能會(huì)增加患者的社交回避和自殺行為[5-6]。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí),FCR與焦慮,抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)等心理障礙密切相關(guān)[7-9]。在已有的臨床研究中[10-12],疾病進(jìn)展恐懼量表(fear of progression questionnaire,FoPQ)[13]、癌癥復(fù)發(fā)恐懼問卷(fear of cancer recurrence inventory,FCRI)[4, 14]及癌癥焦慮量表(cancer worry scale,CWS)[15]是國(guó)內(nèi)外最常被使用的臨床測(cè)量工具。2015年,我國(guó)吳奇云等[16]對(duì)疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF)進(jìn)行了漢化及信效度檢,這是我國(guó)目前針對(duì)該領(lǐng)域唯一引進(jìn)和完成校對(duì)的臨床量表。但該量表的有效性僅在原發(fā)性肝癌患者中得到了驗(yàn)證,該量表在其他癌種患者中是否依舊保持良好的信效度,則需要進(jìn)一步驗(yàn)證。國(guó)內(nèi)還有部分研究者使用CWS探查患者FCR水平[15]。但CWS中文版其實(shí)并未經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)漢化和信效度校驗(yàn),其適用性受到質(zhì)疑。鑒于國(guó)內(nèi)仍舊缺乏FCR專業(yè)量表的引進(jìn)和修訂,本研究旨在引入英文版癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表(fear of cancer recurrence questionnaire,FCRQ),對(duì)其進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn),以便為國(guó)內(nèi)開展相關(guān)領(lǐng)域研究提供更好的臨床評(píng)估工具。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合癌癥病理診斷。(2)可讀寫并能獨(dú)立完成調(diào)查問卷。(3)能夠理解和簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病和意識(shí)障礙的患者。選取從2018年1月至2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院癌癥中心及廣州市婦女兒童醫(yī)療中心病房及門診就診的腫瘤患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析,采用方便抽樣法招募癌癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共納入患者571例,其中男性52例,女性519例；年齡21～88歲,平均(47.50±11.43)歲。1個(gè)月后通過電話隨訪,采用隨機(jī)數(shù)表法簡(jiǎn)單隨機(jī)選取50%的患者再次進(jìn)行FCRQ量表重測(cè)。本研究已通過本研究機(jī)構(gòu)和合作單位倫理審查委員會(huì)審查(倫理審批號(hào):NFEC-2018-038)。入組患者均簽署知情同意書。

二、工具

1.基礎(chǔ)信息收集表

本研究使用自制的基礎(chǔ)信息收集表用于收集患者的一般人口學(xué)資料(如:年齡、性別、教育程度等)及臨床資料(如癌癥種類、治療手段、家族病史等)。

2.癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理評(píng)估量表

該量表是由英國(guó)圣安德魯斯大學(xué)Gerry Humphris教授及其同事研制[17],用于評(píng)估癌癥患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)及其進(jìn)展的恐懼和焦慮心理。該量表共包括7個(gè)條目,前6項(xiàng)由1～5分評(píng)分,主要探查患者的恐懼水平。第7條目為1～10分評(píng)分,用于探查FCR對(duì)患者生活和社會(huì)功能的影響。原量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.92[17],越高分提示患者的恐懼程度越嚴(yán)重,但未給出明確的嚴(yán)重程度分界值。此量表具有較好的信效度,填寫方便,具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

3.疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表

該量表由Mehnert等[13]在FoP-Q基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來,用于測(cè)量癌癥患者的疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展恐懼程度。該量表共12個(gè)條目,總分為12～60分,采取Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高表明恐懼程度越重。2015年我國(guó)吳奇云等[16]對(duì)FoP-Q-SF進(jìn)行了漢化和信效度檢測(cè),結(jié)果顯示各條目和FoP-Q-SF原版條目的相關(guān)系數(shù)為0.587～0.712,總量表的內(nèi)部一致性(Cronbach’s ɑ=0.883),證明該量表中文版的信效度良好。在英文原版中,量表總分在34分以上則被認(rèn)為是有高水平的恐懼水平,中文版FoP-Q-SF并未制定明確的分界值。

4.抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire,PHQ-9)

PHQ是由Spitzer等[18]基于《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》(diagnostic and statistical manual agement fourth edition, DSM-IV)編制的抑郁癥狀評(píng)估問卷[19]。該量表共有9條目,問卷總分值范圍為0～27分,每個(gè)條目的分值0～3分。一般認(rèn)為總分0～4為無抑郁癥狀、5～9為可能有輕度抑郁、10～14為可能有中度抑郁、15～19為可能有重度抑郁、20～27為可能有極重度抑郁癥。PHQ已被標(biāo)準(zhǔn)漢化及校正為中文版本,其內(nèi)部一致性系數(shù)0.89[20]。

5.GAD-7焦慮癥篩查量表(general anxiety disorder, GAD-7)

GAD是由Spitzer等[21]編制的用于篩查焦慮癥狀及癥狀嚴(yán)重程度的臨床自評(píng)量表。該量表總共7條目,每個(gè)條目按0～3分四級(jí)評(píng)分。總分0～21分,無焦慮癥狀為0～4分;輕度焦慮為5～9分;中度焦慮為10～14分;重度焦慮狀態(tài)為≥15分。該量表中文版已被廣泛使用,具有良好信效度[22],其Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.91。

三、研究方法

1.量表授權(quán)、翻譯及回譯

首先,通過Email聯(lián)系源量表作者Gerry Humphris教授,取得FCRQ7的漢化授權(quán)。其次,由母語為中文的2位研究者進(jìn)行獨(dú)立翻譯(其中1名為本課題的研究人員,另1名為心理學(xué)系博士研究生)。然后,將翻譯后的兩份譯本進(jìn)行比較分析,對(duì)有分歧的地方進(jìn)行討論修改,形成FCRQ中文版初稿。隨后,由兩名英語專業(yè)翻譯人員對(duì)FCRQ中文版初稿進(jìn)行回譯,形成兩份英文回譯版FCRQ。

2.專家評(píng)議組調(diào)試

邀請(qǐng)專家組(包括3名腫瘤醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師,2名臨床心理治療師,1名心理科護(hù)師)對(duì)回譯量表和原量表進(jìn)行討論修改,填寫專家評(píng)議意見表并對(duì)量表各條目?jī)?nèi)容進(jìn)行評(píng)分。最后計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index, CVI),CVI>80%被認(rèn)定為良好[23]。

3.測(cè)試階段

首先進(jìn)行預(yù)測(cè)試,將初步漢化版FCRQ量表發(fā)放給30名研究對(duì)象,詳細(xì)詢問受試者有無不理解或語意含糊的地方。綜合被試意見后,將條目5中的“我會(huì)不自覺擔(dān)憂復(fù)發(fā)”改為“我會(huì)無意中擔(dān)憂復(fù)發(fā)”。完成進(jìn)一步修訂后,形成FCRQ中文版量表。正式測(cè)試時(shí),研究人員向每位患者說明研究目的,參與自愿性并發(fā)放知情同意書。在患者簽署知情同意后,請(qǐng)患者按照指導(dǎo)語進(jìn)行答題。所有量表均被當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并及時(shí)收回。研究信息均被嚴(yán)格保密。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用Kolmogorov-Smirnow檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。應(yīng)用頻數(shù)、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)研究對(duì)象一般情況進(jìn)行描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行組間比較,對(duì)于計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn)。通過項(xiàng)目分析來檢驗(yàn)量表各條目的鑒別度和同質(zhì)性。采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度來檢測(cè)量表的有效性。采用內(nèi)部一致性信度(Cronbach’s alpha系數(shù)),Spearman Brown分半信度,以及重測(cè)信度來檢測(cè)量表的可信度。使用因子分析對(duì)FCRQ量表進(jìn)行探索性因子分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2018年1月至6月,共發(fā)放問卷600份,回收有效問卷571份,回收率為95.2%(圖1 )?；颊吣挲g21～88歲,平均(47.50±11.43)歲?；颊咭耘?90.90%)為主,大多數(shù)已婚(85.5%)。其中乳腺癌患者447例(79.8%),肺癌69例(12%),結(jié)腸癌33例(5.8%)及鼻咽癌22例(2.4%)。大多數(shù)患者無癌癥家族病史(418例,73.2%);已經(jīng)接受手術(shù)(498例,87.2%)、化療(491例,86.0%)和放療(498例,87.2%)且伴有其他身體疾病(358例,62.7%)。571例患者中有285例患者在首次調(diào)查后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)測(cè),復(fù)測(cè)人群與初測(cè)人群在社會(huì)人口學(xué)相關(guān)資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。FCRQ中文版總分呈現(xiàn)了輕微正偏態(tài)分布(偏態(tài)系數(shù)skewness=0.53,峰態(tài)系數(shù)kurtosis=0.25)。

圖1 患者招募流程圖

表1 初測(cè)和復(fù)測(cè)受試者的社會(huì)人口學(xué)特征比較(%)

二、項(xiàng)目分析

1.條目鑒別度檢驗(yàn)

將571份患者的FCRQ總分進(jìn)行降序排序,以前后27%的患者得分作為高低臨界值的分割點(diǎn),前27%分為高分組,后27%分為低分組,考察高低分兩組各條目之間的差異。結(jié)果顯示,高低分組在各條目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明FCRQ量表各條目的鑒別度良好[24]。見表2。

2.條目同質(zhì)性檢驗(yàn)

通過計(jì)算各條目與FCRQ總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來檢驗(yàn)條目同質(zhì)性。結(jié)果顯示,除條目6與量表總分呈中度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.575),其余各條目均與FCRQ總分呈高度相關(guān)(r系數(shù)分別為0.84,0.87,0.85,0.77,0.81,0.87,P<0.05),表明該量表?xiàng)l目同質(zhì)性良好[24]。

3.信度分析

FCRQ量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.86,Spearman Brown分半信度為0.89。間隔一個(gè)月后隨機(jī)抽取285名受試者進(jìn)行FCR中文版復(fù)測(cè),重測(cè)信度為0.90。通過比較初測(cè)和復(fù)測(cè)各條目之間的Pearson系數(shù)發(fā)現(xiàn),各條目之間均呈高度相關(guān)(r值均>0.7)。見表3。

4.效度分析

(1)內(nèi)容效度

采用專家評(píng)議法對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。由6位專家組成評(píng)議小組,評(píng)議后得出量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.88,各條目CVI為0.83～0.98,均>0.8,說明FCRQ中文版量表具有良好的內(nèi)容效度[23]。

(2)結(jié)構(gòu)效度

對(duì)量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示量表Kaiser-Meyer-Olkin值為0.91,Bartlett球形檢驗(yàn)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明該研究樣本適合進(jìn)行探索性因子分析。經(jīng)因子分析后,各條目因子載荷分別為0.87,0.89,0.88,0.79,0.89,0.58,0.80。見表4。通過主成分分析法,僅有一個(gè)特征根大于1的因子,提示FCRQ7中文版量表趨于單因子結(jié)構(gòu),因子特征值為4.61,解釋總變異的65.91%。

表2 高低兩組樣本t檢驗(yàn)結(jié)果及各條目的

表3 癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理評(píng)估量表(FCRQ7)中文版的初測(cè)和復(fù)測(cè)分值

注:FCRQ7為癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表;**為P<0.01

表4 571例患者漢化版FCRQ各條目評(píng)分及載荷情況

注:FCRQ7為癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表

(3)校標(biāo)效度

以應(yīng)用較為普遍的FoP-Q-SF、PHQ和GAD量表作為參照,檢驗(yàn)FCRQ7的校標(biāo)效度。相關(guān)分析結(jié)果顯示,FCRQ7量表與FoP-Q-SF、PHQ以及GAD量表具有相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.524-0.758,P<0.05)。見表5。

表5 漢化版FCRQ與FoP-Q-SF、PHQ-9、GAD-7的相關(guān)分析

注：FCRQ7為癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表，F(xiàn)oPP-QP-SF為恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表，PHQ9為抑郁癥篩查量表，GAD7為焦慮癥篩查量表；**P<0.01

討 論

隨著癌癥生存率的提高,癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理也越來越受到重視。研究結(jié)果顯示,約60%的中國(guó)癌癥患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)感到恐懼[25]。其中約24～40%的癌癥患者報(bào)告需要專業(yè)心理干預(yù)以處理他們的情緒困擾[26]。據(jù)統(tǒng)計(jì),國(guó)際上用于評(píng)估FCR的臨床量表共有20項(xiàng),其中最簡(jiǎn)短的為2條目的復(fù)發(fā)恐懼指數(shù)(fear of recurrence index，F(xiàn)RI)問卷，而最詳盡的為43條目的癌癥復(fù)發(fā)恐懼清單(fear of cancer recurrence inventory，F(xiàn)CRI)量表[27]。然而,國(guó)內(nèi)用于測(cè)量癌癥復(fù)發(fā)的專業(yè)量表僅有FoP-Q-SF一項(xiàng),與國(guó)際上尚有較大差距。本研究首次引入并漢化7條目的FCRQ量表,為國(guó)內(nèi)開展腫瘤心理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域研究提供了新的臨床測(cè)評(píng)工具。

Polit等[28]研究者認(rèn)為,Pearson相關(guān)系數(shù)在0.3～0.5為低相關(guān),0.5～0.7為中度相關(guān),>0.7為高度相關(guān)。在量表校對(duì)過程中,條目-總分相關(guān)系數(shù)在0.4以上的條目一般可以予以保留,但相關(guān)系數(shù)<0.3的條目一般需被剔除。在本研究中,僅有第6條目與總分呈現(xiàn)中度相關(guān),其余各條目均與量表總分呈高度相關(guān),這與原量表的結(jié)果類似[17]。這也許是因?yàn)榈?條目是從行為角度(查體、檢查行為)而非心理角度對(duì)患者的恐懼情緒進(jìn)行測(cè)評(píng)。但由于其相關(guān)系數(shù)仍>0.40,本量表依舊保留該條目?jī)?nèi)容。

Cronbach等[29]認(rèn)為總量表信度系數(shù)最好達(dá)到0.8以上,若系數(shù)在0.7～0.8尚可接受,但若系數(shù)<0.60則需考慮重編量表。本量表Cronbach α系數(shù)為0.86,說明量表具有良好的內(nèi)部一致性。間隔1個(gè)月后,量表重測(cè)信度達(dá)到0.90,說明量表具有良好的穩(wěn)定性[30]。源量表的內(nèi)部一致性系數(shù)達(dá)到0.92,但缺乏重測(cè)信度的數(shù)據(jù)[17]。

本研究通過KMO檢驗(yàn)以及Bartlett球形檢驗(yàn)提示了FCRQ中文量表為單因子結(jié)構(gòu)(因子特征值為4.61)且該單因子結(jié)構(gòu)提示了較高的貢獻(xiàn)率和解釋率(方差解釋值為65.91%)。這一結(jié)論與源量表相同(源量表因子特征值=4.80)[17]。Comrey等[31]根據(jù)載荷將條目分為了5個(gè)等級(jí)范圍:>0.71為優(yōu)異,0.64～0.71為優(yōu)秀,0.56～0.63為良好,0.46～0.55為尚可,0.32～0.45為較差。在源量表中[17],條目6的載荷為0.45,而其余各條目載荷均>0.70。本研究結(jié)果與其相似,除了條目6屬于良好等級(jí)外(loading=0.58),其余各條目均為優(yōu)異等級(jí)。

本研究以FoP-Q-SF、PHQ和GAD量表總分作為參照以測(cè)量FCRQ中文版的校標(biāo)效度。該三者都是標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具,均被廣泛運(yùn)用于癌癥患者或慢性病患者群體的心理測(cè)量中。過往研究顯示,FCR與焦慮、抑郁情緒高度相關(guān),且與焦慮情緒的關(guān)聯(lián)程度略高于抑郁情緒[7,9,32-33]。本研究再次驗(yàn)證了FCRQ與PHQ以及GAD總分之間的顯著相關(guān)。

既往研究指出[17,27],對(duì)于臨床患者FCR的評(píng)估,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用單維度且簡(jiǎn)短的測(cè)量工具。目前,部分FCR臨床量表雖然測(cè)量精細(xì),涵蓋信息面較廣,但是由于條目冗雜,填寫費(fèi)時(shí),并不適宜在臨床中廣泛使用。反之,部分量表內(nèi)容則過于簡(jiǎn)短,雖然填寫便捷,但是卻缺乏可靠的信效度指標(biāo)。與這兩類量表相比,FCRQ量表量表不僅填寫簡(jiǎn)易,負(fù)擔(dān)較小,具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性,且擁有較高的信效度,可以被大范圍使用。

綜上所述,本研究表明漢化版FCRQ量表具有良好的信度和效度,在評(píng)估癌癥患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)恐懼心理方面具有良好的臨床價(jià)值,可以作為國(guó)內(nèi)探究癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理的科學(xué)測(cè)評(píng)工具。本研究仍存在一些局限性:(1)納入的癌癥患者以乳腺癌患者為主,女性患者偏多,且樣本的招募僅限于廣州市地區(qū),對(duì)癌癥患者FCR的評(píng)估存在性別、癌種、以及地區(qū)等方面的偏椅。(2)未使用任何客觀性的校標(biāo),所有的測(cè)量均依賴主觀評(píng)判,因此可能存在測(cè)量偏倚;(3)本研究并未給出明確的界值,無法有效的區(qū)分患者恐懼情緒的嚴(yán)重程度。未來的研究可以考慮擴(kuò)大樣本量,增加其他癌癥種類,明確量表臨界值,進(jìn)一步探查影響FCR的相關(guān)因素,以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥患者FCR的理解。