王麗娜，李 玉，王 鍵，胡建鵬

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230038)

王仲奇(1881～1945年)，安徽歙縣人，出生于中醫(yī)世家，為新安王氏醫(yī)學(xué)第四世傳人。15歲時(shí)即從父學(xué)醫(yī)，1903年開始在故鄉(xiāng)懸壺執(zhí)診，聲名日盛，以致“到門就診，晝則紛擾不堪；奔命專證，夜則馳驅(qū)不已”。幼承家學(xué)而能博涉諸家，變通化裁，年輕時(shí)即以擅治感癥和蠱脹等大疾名噪鄉(xiāng)里，后更以疑難雜癥譽(yù)滿申江，成為當(dāng)時(shí)中國(guó)名醫(yī)和新安醫(yī)家的杰出代表。他主張中西醫(yī)互相學(xué)習(xí)，得到著名西醫(yī)丁福保、顧毓琦、沈克非等人推崇。1992年安徽科技出版社出版了《王仲奇醫(yī)案》，該書收載709案分為40門。其中風(fēng)門詳載中風(fēng)諸案，其治療特色與臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中風(fēng)的臨床診治多有啟迪。本文就新安醫(yī)家王仲奇辨治中風(fēng)的43則醫(yī)案特色作一探析。

1 肝腎精血有虧是中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵

中風(fēng)之為病發(fā)生突然，起病急驟，病重者猝然昏仆，不省人事，半身不遂，言語不利，病輕者僅見口舌歪斜及半身不遂。歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的病因和治法都有諸多探討。唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，治以疏風(fēng)散邪、扶助正氣為法。張仲景的《金匱要略》便以“外風(fēng)”為核心對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)、辨證分型、治法方藥進(jìn)行闡述[1]。金元時(shí)期對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)有了較大突破，劉完素認(rèn)為病因是熱，李東垣主張正氣自虛，朱丹溪認(rèn)為濕痰生熱。至明清新安醫(yī)家孫一奎認(rèn)為，中風(fēng)是“血病、痰病為本，外邪為標(biāo)”，病因?qū)嵞送飧信c內(nèi)傷共同所致，不應(yīng)單以“內(nèi)風(fēng)”與“外風(fēng)”分類，治療則應(yīng)用養(yǎng)血除風(fēng)、順氣化痰等內(nèi)外同治之法[2]。葉桂《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！闭J(rèn)為中風(fēng)乃肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起強(qiáng)調(diào)肝病治療三法，辛以理用，酸以治體，甘以緩急[3]。王清任所撰寫的《醫(yī)林改錯(cuò)》以氣虛血瘀立論，采用益氣活血治法，臨證以補(bǔ)陽還五湯加減治療偏癱，至今為臨床常用方劑[4]。而對(duì)腦的認(rèn)識(shí)，王仲奇認(rèn)為中風(fēng)病位在腦，但與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，肝腎陰虛是病機(jī)關(guān)鍵。人身精血充足則“腦為之滿”，于是耳目聰明；如果肝腎精血有虧則“腦髓宗脈弗能寧?kù)o”，于是“目為之眩，耳為之鳴，頭為之傾，坐臥行動(dòng)如坐舟車中”。這些證候，雖以肝腎病變來解釋，其實(shí)都與腦氣相關(guān)[5]。中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期，因久病致氣血不足，脾胃運(yùn)化功能下降，易聚濕生痰、血運(yùn)不暢形成瘀血，故痰瘀互結(jié)阻滯脈絡(luò)是其主要病機(jī)特點(diǎn)。

2 《王仲奇醫(yī)案·中風(fēng)》醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)分析《王仲奇醫(yī)案·中風(fēng)》中臨床癥狀、脈象、治法、中藥和藥物屬性，中風(fēng)發(fā)病之頭眩頭暈、口語蹇等頭面部癥狀占據(jù)前20種癥狀的53.49%，弦脈在前20種脈象中占據(jù)53.51%；治法中，靜養(yǎng)安腦補(bǔ)肝腎占據(jù)27.91%，其次為豁痰息風(fēng)潛陽、通絡(luò)利竅布液等；補(bǔ)虛藥成為中風(fēng)主力用藥,其次是以補(bǔ)益肝腎藥、平肝息風(fēng)藥次之；藥物屬性多用溫性和平性藥物，寒性藥物次之，大寒大熱藥物為0；藥物多以苦味為帥，肝經(jīng)和腎經(jīng)藥物分居第1、2位。王仲奇認(rèn)為，中風(fēng)氣血不足或肝腎陰虛是致病之本，治療體現(xiàn)了肝腎并補(bǔ)、安腦生髓的特色。

表1 《王仲奇醫(yī)案·中風(fēng)》的臨床癥狀、脈象、治法、用藥及藥物屬性

3 臨床辨證論治

3.1 急性期中經(jīng)絡(luò)者—乙癸同源之治

濱翁案：閏四月初十日。腦者精髓之海，宗脈所聚，腎主精、生腦，肝脈入腦絡(luò)。肝腎精血有虧，風(fēng)邪乘虛入中，口目偏向左，目流淚有眵而視，聲低舌歪，肢清，掌心內(nèi)熱，面微浮，肢略腫，脈濡弱而弦。此亦中絡(luò)之屬，特肢不廢，舌不喑而已。仿古乙癸同源之治。左牡蠣(煅先煎)、石決明(煅先煎)、青龍齒(煅先煎)、金釵斛、明天麻、甘枸杞(炒)、白蒺藜、茯神、甘菊花、霜桑葉、女貞子、野料豆、絲瓜絡(luò)。

按語：此案為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，病由腎精血虧、風(fēng)邪乘虛所致。乙癸同源，腎精不足肝陰亦不足，致腦髓失養(yǎng)。故治療應(yīng)與一般中經(jīng)絡(luò)的息風(fēng)化痰、鎮(zhèn)肝潛陽不同，而采用乙癸同源之治。誠(chéng)如葉桂所言：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也?！闭J(rèn)為 “緩肝之急以息風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱。[6]”故藥用石決明、青龍齒、明天麻等鎮(zhèn)肝息風(fēng)，甘枸杞、女貞子、野料豆、絲瓜絡(luò)等補(bǔ)益肝腎。

3.2 恢復(fù)期和后遺癥期

3.2.1 補(bǔ)肝益腎，填精益髓 案18：老年精血內(nèi)虧，絡(luò)少滋涵，陰中之陽未能固密，時(shí)挾內(nèi)風(fēng)以糾擾，頭眩、足浮、乏力步趨，舌麻語蹇，指筋抽掣，時(shí)覺熱蒸，凡此皆喑痱中見端。以柔潤(rùn)滋養(yǎng)臟絡(luò)，加慎靜攝為宜。大熟地、潼蒺藜、甘枸杞(炒)、野茯苓、柏子仁(杵)、金釵斛、野料豆、杭菊花、遠(yuǎn)志肉(炙)、生牡蠣(先煎)、龜板(炙令焦黃先煎)、懷牛膝(蒸)、黑芝麻。

按語：此案為中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期，陰虛日久，肝腎虧虛者，腦髓失養(yǎng)，出現(xiàn)喑痱之癥。腎精不能上榮于舌而見語蹇，腎虛不能主骨則足浮乏力，虛火上浮而時(shí)覺熱蒸。治以柔潤(rùn)滋養(yǎng)臟絡(luò)為法，常選用性柔不剛之品，以防耗液傷津、助陽化風(fēng)之弊。方用地黃飲子加減，重用熟地黃、懷牛膝、黑芝麻補(bǔ)腎填精益髓，生牡蠣、龜板、杭菊花滋陰清虛熱，枸杞、野料豆補(bǔ)肝益腎。

3.2.2 通隧清腦，息風(fēng)豁痰 案3：汪，偏中在左，左肢麻木不隨已經(jīng)10月之久，口向右喎，語言微蹇，不時(shí)流涎，頭眩，脈濡滑而弦，治以通隧清腦、息風(fēng)豁痰可也。法半夏、明天麻、白蒺藜、雙鉤藤、豨薟草(制)、鹿銜草、威靈仙、鬼箭羽、左秦艽、遠(yuǎn)志肉(炙)、茯神、白茄根、石楠葉。

按語：此案證屬中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期之痰瘀阻絡(luò)。朱丹溪主張中風(fēng)“治痰為先，次養(yǎng)血行血”[7]。半身不遂大率多痰，在左屬死血、無血，若血濁氣滯則凝聚為痰。用法半夏、明天麻息風(fēng)豁痰之余，尚以豨薟草、鹿銜草、威靈仙補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨，更用遠(yuǎn)志、茯神安神清腦促進(jìn)恢復(fù)。

4 結(jié)束語

王仲奇醫(yī)案中風(fēng)篇在中風(fēng)辨治上獨(dú)具特色，頗具匠心。認(rèn)為中風(fēng)雖病位于腦，實(shí)與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，肝腎陰虛是其主要病機(jī)特征。其次痰瘀阻絡(luò)，所以治療體現(xiàn)了肝腎并補(bǔ)、安腦生髓及息風(fēng)豁痰的特色；遣方用藥也以補(bǔ)虛藥、補(bǔ)益肝腎藥和豁痰鎮(zhèn)肝息風(fēng)藥主之，且藥非道地不用，確保療效之應(yīng)。藥物四氣、五味、歸經(jīng)均以溫平苦為帥，寒咸澀繼之，分歸于肝腎經(jīng)和脾肺經(jīng)。綜觀王仲奇中風(fēng)醫(yī)案，相對(duì)于中風(fēng)臨床常用的鎮(zhèn)肝息風(fēng)、豁痰開竅、活血通絡(luò)等治法，更注重于安神養(yǎng)腦、補(bǔ)肝腎及息風(fēng)豁痰，臨證常用牡蠣、龍骨、茯神等補(bǔ)虛安神，半夏、天麻等息風(fēng)豁痰。