崔翠林，李 焱，劉銀姣

(河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院,鄭州 450003)

更年期綜合征(menopausal syndrome，MPS)也稱絕經(jīng)綜合征，是婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退、雌激素水平波動或減少所致的一系列自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，并伴有軀體、精神、心理癥狀的一組證候[1]?；颊吲R床表現(xiàn)主要有性活動力下降、性器官萎縮或衰老、月經(jīng)稀少或停止、潮熱出汗、情緒波動大、心情郁悶、失眠早醒、疲倦乏力等。MPS具有發(fā)病率高、表現(xiàn)多樣性等特點，癥狀輕微者無需治療可自行恢復(fù)，嚴(yán)重時可對其生活質(zhì)量造成不良影響，故早期有效、合理防治對延緩病情進(jìn)展及改善預(yù)后意義重大[2]。臨床常選用激素補充治療以緩解因雌激素降低所致更年期癥狀，從而改善生活質(zhì)量。戊酸雌二醇是臨床治療MPS的首選藥物，本品能補充機(jī)體降低的雌激素，繼而迅速緩解患者癥狀，但難以從根本上消除病因，且長期使用副作用較大，因而限制其臨床應(yīng)用[3-5]。

本研究以我院2016年6月至2017年6月收治的MPS患者為研究對象，探討肝腎陰虛型MPS應(yīng)用自擬補腎養(yǎng)肝湯治療的臨床效果及對患者內(nèi)分泌功能、骨代謝生化指標(biāo)和生活質(zhì)量的影響，以期指導(dǎo)MPS的臨床用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月至2017年6月收治的肝腎陰虛型MPS患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組47例，年齡(48.2±5.3)歲，病程(12.3±1.4)個月，其中絕經(jīng)18例，紊亂29例。觀察組47例，年齡(49.3±4.4)歲，病程(11.8±1.9)個月，其中絕經(jīng)20例，紊亂27例，2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)中制定的MPS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：月經(jīng)周期紊亂；出現(xiàn)抑郁、煩躁、憂慮等精神癥狀；血清激素水平紊亂；出現(xiàn)潮熱、出汗等血管舒縮癥狀。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》(戴慎等主編，2001年版)中肝腎陰虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]：主癥：經(jīng)型先期，量多色紅或淋漓不絕，烘熱汗出，煩躁易怒；次癥：口干便艱，失眠多夢，胸悶腹脹，腰膝酸痛，尿頻尿急，頭暈耳鳴；舌脈象：舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。主癥必備并參考次癥、舌脈象方可確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上MPS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡42～55歲；病程≤36個月；月經(jīng)紊亂>3個月或閉經(jīng)3～12個月；陰道分泌物減少；自愿參加本研究并簽署知情同意書；入組前3個月內(nèi)未有精神心理治療及雌激素、孕激素、鈣劑和相關(guān)中藥、中成藥等治療史。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有雌激素應(yīng)用禁用和慎用的患者；子宮及卵巢全切除者。

1.2 方法

對照組：給予戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20130009)治療，口服每次1 mg，每日1次；對有子宮要求來月經(jīng)者，連服21 d戊酸雌二醇，后10 d加服地屈孕酮片10 mg，每日2次；月經(jīng)來潮后接著服第2個療程，方法同第1個療程。對有子宮不要求來月經(jīng)者，口服戊酸雌二醇基礎(chǔ)上加服地屈孕酮片10 mg，每日1次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用自擬補腎養(yǎng)肝湯治療：熟地黃25 g，山茱萸15 g，山藥15 g，杜仲9 g，澤瀉9 g，白芍9 g，枸杞9 g，牡丹皮9 g，白茯苓9 g，女貞子9 g，每日1劑，文火煎煮，每劑2袋，每袋100 mL，真空無菌包裝，早晚溫服，隨癥加減，以上煎煮操作由我院煎藥室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化制作。失眠多夢甚者加柏子仁10 g,腰膝酸痛甚者加牛膝10 g,燥熱胸悶甚者加黃柏10 g,氣虛乏力甚者加黃芪10 g,2組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.2 內(nèi)分泌功能檢測 所有患者均于治療前及治療3個月后清晨采集空腹靜脈血6 ml，均分2份(3 ml/份)，離心后取上清液保存于-80 ℃冰箱中；儀器選用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏，型號cobase 411)，應(yīng)用發(fā)光免疫法檢測血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)及黃體生成素(LH)含量，試劑盒購自德國羅氏公司。

1.3.3 骨代謝生化指標(biāo)測定 儀器選用全自動生化分析儀(邁瑞，型號BS-380)，采用免疫放射法分析血清鈣(Ca)、骨鈣素(BGP)和堿性磷酸酶(ALP)濃度，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物。

1.3.4 生活質(zhì)量評分 運用更年期生活質(zhì)量評分量表(MRS)[9]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]進(jìn)行評估。MRS共包括睡眠障礙、心臟癥狀等11個條目，各條目分為0～4分5個等級，得分為各條目得分之和，總分44分，評分越高表示生活質(zhì)量越低；HAMD共包含抑郁情緒、軀體性焦慮等17個條目，各條目根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～4分，總分68分，得分越高說明精神狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效

表1顯示，觀察組治療3個月后總有效率為91.5%(43/47)，較對照組明顯升高[76.6%(36/47)，P<0.05]。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

注：與觀察組比較：*P<0.01

2.2 內(nèi)分泌功能指標(biāo)

表2顯示，2組治療后血清 E2濃度較治療前均顯著上升(P<0.01)，F(xiàn)SH、LH含量均顯著減少(P<0.01)，觀察組改善更顯著(P<0.01)。

表2 2組內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較

注：與觀察組比較：*P<0.01

2.3 骨代謝生化指標(biāo)

表3顯示，與治療前比較，2組治療后血清Ca、BGP含量均顯著增加(P<0.01)，血清ALP水平均顯著下降(P<0.01)，且觀察組改善更顯著(P<0.01)。

表3 2組患者骨代謝生化指標(biāo)比較

注：與觀察組比較：*P<0.01

2.4 MRS、HAMD評分

表4顯示，2組治療后MRS、HAMD評分較治療前均顯著減少(P<0.01)，且觀察組下降更顯著(P<0.01)。

3 討論

MPS病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MPS一般是由社會、心理、生物、環(huán)境等多種因素相互作用所致。MPS發(fā)病機(jī)制與卵巢、下丘腦、垂體平衡反饋功能紊亂有關(guān)，引起內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)失調(diào)，繼而出現(xiàn)失眠多夢、潮熱出汗等更年期癥狀[11]。目前臨床治療原則以調(diào)節(jié)機(jī)體雌性激素水平、舒暢情緒、提高生活質(zhì)量為主。激素補充療法是當(dāng)前治療MPS的重要手段，其中戊酸雌二醇為常用的天然雌激素，與人體自身雌激素完全相同。

表4 2組患者M(jìn)RS、HAMD評分比較(分，

注：與觀察組比較：*P<0.01

更年期綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“臟燥”“郁證”等范疇，本病為本虛標(biāo)實之證。婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期，肝腎虧虛為本虛，情志不遂、肝氣郁結(jié)為標(biāo)實；絕經(jīng)期前后腎氣虧虛，精血不足、脾虛氣血生化無源，陰陽失衡，虛熱上擾、肝血不足、調(diào)達(dá)不利致使情志不暢、沖任不通[12]，故肝腎陰虛、精血不足是引發(fā)MPS的中醫(yī)重要病因病機(jī)，其治則應(yīng)以滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝為主。本研究觀察組秉承辨證施治的原則采用自擬補腎養(yǎng)肝湯治療，方中熟地黃有滋補肝腎、益精填髓之功效，山茱萸能收斂固澀、補益肝腎，二者共為君藥，滋補腎陰、溫陽固元、疏肝解郁；杜仲具補益肝腎、強(qiáng)健筋骨之效，山藥健脾養(yǎng)胃、益肺補腎后天補先天，澤瀉利水滲濕，白芍有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛之效，枸杞補腎益精、養(yǎng)血安神，此五者共為臣藥；白茯苓可健脾寧心安神，牡丹皮能清熱涼血、活血化瘀，女貞子補腎滋陰、養(yǎng)肝明目共為佐使藥?？v觀全方可共奏滋補腎陰、養(yǎng)血柔肝之功效，正好契合肝腎陰虛型MPS的中醫(yī)病機(jī)要點。

本研究顯示，與僅采取戊酸雌二醇治療的對照組(76.6%)比較，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬補腎養(yǎng)肝湯治療的觀察組治療3個月后總有效率達(dá)91.5%，明顯升高；提示肝腎陰虛型MPS加用自擬補腎養(yǎng)肝湯治療對緩解患者癥狀體征更有幫助，整體效果更佳。究其原因，可能與本經(jīng)驗方在中醫(yī)經(jīng)方六味地黃丸的基礎(chǔ)上加用杜仲、白芍、女貞子等滋陰養(yǎng)肝類中藥材，故而本中藥湯劑會更加注重更年期綜合征肝腎陰虛證患者素體整體及局部的關(guān)系，促使患者腎精虧損、肝血不足之象得以調(diào)理，實現(xiàn)標(biāo)本兼治密切相關(guān)。此外MPS患者易出現(xiàn)煩躁易怒、失眠多夢等癥狀，對其生存質(zhì)量造成不良影響。本研究與對照組治療后比較，觀察組同期MRS和HAMD評分均明顯更低，說明采取自擬補腎養(yǎng)肝湯治療在減輕MPS患者抑郁、焦躁等不良情緒和提高生活質(zhì)量上更具優(yōu)勢，分析原因可能與自擬方中白芍、枸杞等中藥材的提取物具有調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平、消除氣郁等藥理作用有關(guān)[13-14]。

MPS患者由于卵巢功能衰退、內(nèi)源性雌激素分泌減少，致使骨重建失衡、骨形成降低，出現(xiàn)血清中Ca量下降，從而增加骨質(zhì)疏松發(fā)病率。BGP和ALP均是由成骨細(xì)胞分泌的一種活性多肽，參與機(jī)體骨代謝，其血清含量可反映成骨細(xì)胞活性狀態(tài)。本研究中觀察組治療后血清Ca、BGP含量較對照組同期均顯著更高，血清ALP濃度均顯著更低，提示MPS患者另予以自擬補腎養(yǎng)肝湯輔助治療在調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝方面優(yōu)勢更突出。這可能與本自擬方中熟地黃有效成分梓醇具有抑制骨膠原蛋白分解、刺激成骨細(xì)胞、加快Ca和磷吸收等作用，杜仲提取液能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、成骨等機(jī)制有關(guān)[15-16]。E2是卵巢成熟濾泡分泌的一種自然雌激素，可維持機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的平衡狀態(tài)。FSH和LH是由腦垂體合成并分泌的激素，作用于卵巢能促進(jìn)E2分泌。既往研究[17]顯示，MPS患者卵巢功能衰退、E2、FSH等水平波動較大，F(xiàn)SH和LH表達(dá)增強(qiáng)，E2表達(dá)水平下調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列更年期癥狀。本研究中觀察組同期血清E2含量較對照組治療后均顯著更

高，血清FSH、LH濃度均顯著更低；提示中醫(yī)辨證輔助療法更有助于調(diào)節(jié)MPS患者下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，改善內(nèi)分泌功能?，F(xiàn)代藥理研究[18]證實，本經(jīng)驗方中山茱萸的有效成分多糖具有提高性激素水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能等藥理作用，這可能亦是本自擬方劑發(fā)揮增效調(diào)節(jié)MPS患者內(nèi)分泌功能的關(guān)鍵因素之一。

綜上所述，肝腎陰虛型MPS應(yīng)用自擬補腎養(yǎng)肝湯治療能有效改善患者癥狀，調(diào)控機(jī)體內(nèi)分泌功能和骨代謝狀態(tài)，提高生活質(zhì)量療效顯著。但對于自擬補腎養(yǎng)肝湯的具體作用機(jī)制及長期療效和安全性，仍有待臨床更多研究進(jìn)一步論證與分析。