吳太東，林躍，詹金昌，邵朝陽，寧思，羅圣

（東莞康華醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523080）

手部是一個精細(xì)的結(jié)構(gòu)，處理指骨骨折時，輕度的分離、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方成角移位均容易導(dǎo)致骨折的延遲愈合或畸形愈合，最終導(dǎo)致手部功能丟失。治療指骨骨折要求盡可能的解剖復(fù)位，堅強(qiáng)可靠的固定，早期功能鍛煉［1］。同時隨著AO到BO［2］觀點的轉(zhuǎn)變，治療過程中對手部血運(yùn)及軟組織保護(hù)亦愈加重視。顧玉東［3］指出，手部骨折的治療原則：解剖復(fù)位，內(nèi)固定既輕便又牢靠，早期活動，功能鍛煉。目前臨床手術(shù)治療指骨骨折以克氏針或微型鋼板為主。且目前研究大多注重對指骨骨折與掌骨骨折利用克氏針和微型鋼板治療的效果進(jìn)行對比分析。但就指骨骨折而言，較少文獻(xiàn)對近節(jié)指骨與中節(jié)指骨的手術(shù)方法及療效進(jìn)行單獨分析。本文認(rèn)為近節(jié)指骨及中節(jié)指骨存在不一樣的解剖特點，不能簡單地歸于同一類型，故本文對不同節(jié)段的指骨骨折采取不同的內(nèi)固定方法的療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月-2017年12月收治的指骨骨折99例（同一患者的多處骨折歸納為多例），隨機(jī)分為兩組。⑴微型鋼板組（鋼板組）46例，選用鈦金屬普通非鎖定板，直形、L型或T型；其中近節(jié)指骨骨折25例，男19例，女6例；中節(jié)指骨骨折21例，男15例，女6例。⑵克氏針組53例，選用直徑0.8～1.2 mm克氏針；其中近節(jié)指骨骨折23例，男17例，女6例；中節(jié)指骨骨折30例，男20例，女10例。兩組在性別、骨折性質(zhì)（開放性或閉合性）、骨折類型（橫行或斜行）差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1）?；颊邔κ中g(shù)治療方案和選用的內(nèi)固定材料有知情同意權(quán)。

表1 兩組一般臨床資料比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴18～60歲，無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，污染較輕的開放性或閉合性指骨骨折，患指既往無嚴(yán)重外傷史；⑵患指合并重要血管神經(jīng)肌腱損傷；⑶X線檢查為簡單的橫行或斜行骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并全身嚴(yán)重復(fù)合傷患者；⑵開放性骨折局部嚴(yán)重污染者。

1.3 手術(shù)方法

克氏針組：開放性骨折常規(guī)雙氧水、洗必泰反復(fù)沖洗三遍，徹底清創(chuàng)術(shù)后，予傷口延長以顯露骨折，若傷口在掌側(cè)或與內(nèi)固定切口相距過遠(yuǎn)，則切口按照閉合性骨折切口重新設(shè)計，閉合性骨折先行骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，均經(jīng)C型臂X線機(jī)透視達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。骨折閉合復(fù)位失敗者，則轉(zhuǎn)為切開復(fù)位內(nèi)固定，注意術(shù)中有限剝開，保護(hù)伸肌腱，若需要切開肌腱，則順腱纖維方向剖開（內(nèi)固定后細(xì)線修復(fù)），直視下骨折端復(fù)位后予克氏針內(nèi)固定，后行C型臂X線機(jī)透視達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)?？耸厢樳x擇雙根或多根，視骨折具體情況而定，原則一般為交叉固定，盡量不過關(guān)節(jié)。

微型鋼板組：開放性骨折同上述克氏針組方法，清創(chuàng)及顯露骨折端，閉合性骨折根據(jù)情況一般選用側(cè)方正中入路，注意保護(hù)肌腱，骨折直視下復(fù)位后，可根據(jù)需要予克氏針臨時固定，并根據(jù)骨折部位及形態(tài)選用微型鋼板，鉆孔固定。同時注意保護(hù)伸肌裝置，鋼板一般放置指骨背側(cè)方或正側(cè)方，避免放置正背側(cè)，以免術(shù)后引起伸肌腱粘連。

術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)需要行抗生素預(yù)防感染1～3 d。術(shù)中獲得牢固固定的微型鋼板組術(shù)后第2天起在支具保護(hù)下行手指功能康復(fù)訓(xùn)練，若術(shù)中考慮骨折固定不牢固，則術(shù)后予支具保護(hù)，輕度功能訓(xùn)練，2周后再逐漸增加功能訓(xùn)練量?？耸厢樈M術(shù)后行石膏或支具外固定保護(hù)3～4周，待骨痂初步形成后再逐漸行功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天、第1周、第3周復(fù)查X線片，以了解鋼板、克氏針及骨折固定情況，同時判斷骨折穩(wěn)定性，3周后根據(jù)臨床實際情況繼續(xù)復(fù)查X線片，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，同時觀察骨折愈合情況，評估患指活動功能。

1.4 觀察指標(biāo)

對骨折臨床愈合時間、關(guān)節(jié)總活動度優(yōu)良率兩大指標(biāo)進(jìn)行評價，對兩種治療方法的療效進(jìn)行分析。骨折愈合時間為手術(shù)內(nèi)固定后當(dāng)天至X線復(fù)查示骨折基本愈合所需時間，功能情況根據(jù)美國手外科協(xié)會評分(TAFS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［4］：總主動屈曲度＞220°為優(yōu)，180°～220°為良，＜180°為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗處理計量資料；卡方檢驗處理計數(shù)資料，進(jìn)行兩組間差異比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次參與微型鋼板內(nèi)固定組46例、克氏針內(nèi)固定組53例均進(jìn)入結(jié)果分析，全部病例獲3～12個月隨訪。切口均Ⅰ期愈合，內(nèi)固定無脫落。主要觀察指標(biāo)為臨床愈合平均時間及活動度優(yōu)良率（表2）。

近節(jié)指骨骨折愈合時間比較：微型鋼板組優(yōu)于克氏針組，前者較后者節(jié)省1.4周，P=0.041＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；活動度評分比較：P=0.8896＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中節(jié)指骨骨折愈合時間比較：P=0.6068＞0.05，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；活動度評分比較：微型鋼板組劣于克氏針組，P=0.0364＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果顯示，微型鋼板治療近節(jié)指骨骨折在臨床愈合時間上更短，在TAFS評分上差別不明顯；克氏針治療中節(jié)指骨骨折在TAFS評分上優(yōu)于近節(jié)指骨骨折，在臨床愈合時間上兩者差別不大。故針對簡單指骨骨折，近節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮微型鋼板固定，中節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮克氏針固定。

3 討論

微型鋼板治療指骨骨折的優(yōu)缺點［5］：微型鋼板在治療指骨骨折中，切開復(fù)位可在直視下達(dá)到更好的解剖復(fù)位；同時，相對克氏針而言，鋼板螺釘?shù)姆€(wěn)定性和對骨折的加壓作用更明顯，固定更加牢靠，有利于骨折早期愈合；且內(nèi)固定術(shù)后得益于鋼板的堅強(qiáng)固定，可進(jìn)行手指的早期功能訓(xùn)練，從以上方面，似乎更容易滿足顧玉東提出的手部骨折治療的三個條件。但微型鋼板治療指骨骨折也存在一些缺點：術(shù)中剝離指骨骨面較克氏針大，易造成骨折血供破壞；手指皮下空間非常有限，微型鋼板占位大，與周圍組織接觸、粘連面積大；對于指骨，鋼板固定難免需要分離部分伸肌腱，操作本身易損傷肌腱，鋼板放置后可能影響肌腱的滑動等；另外微型鋼板材料費(fèi)較高，治療需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，并可能發(fā)生如鋼板外露等術(shù)后并發(fā)癥；且指骨本身屬于較細(xì)小骨塊，粉碎性骨折使用鋼板固定難以獲得穩(wěn)定性，且在污染嚴(yán)重的開放性指骨骨折Ⅰ期使用鋼板易增加感染風(fēng)險。

克氏針系統(tǒng)的優(yōu)缺點基本與鋼板相反［6］，能解決鋼板系統(tǒng)不能解決的問題，如剝離面積小、周圍組織損傷少、在皮下占位少、影響肌腱活動少、對血供影響較小、費(fèi)用便宜。但同時不能獲得鋼板螺釘系統(tǒng)的優(yōu)點，固定相對不牢靠，術(shù)后大部分需要輔助外固定，導(dǎo)致影響功能訓(xùn)練，但在污染嚴(yán)重的開放性骨折和粉碎性骨折中，克氏針仍然具有不可取代的作用。

基于以上分析，作者認(rèn)為，使用鋼板螺釘固定，由于近節(jié)指骨皮下組織較中節(jié)指骨多，因此術(shù)中剝離時對血供程度的影響較中節(jié)指骨小，故在近節(jié)指骨骨折中主要體現(xiàn)鋼板堅強(qiáng)固定、加壓固定的優(yōu)點，從而獲得更短的臨床愈合時間；而在活動度評分上，鋼板內(nèi)固定獲得的早期功能訓(xùn)練的優(yōu)點與對周圍肌腱有較大影響這一缺點，與克氏針對周圍肌腱影響小但不能早期鍛煉這一缺點相互抵消，故TAFS評分相差不大。在中節(jié)指骨中，主要矛盾體現(xiàn)在組織容積上，放置體積較大的鋼板會影響相鄰的肌腱活動，故克氏針固定系統(tǒng)在TAFS評分方面可以獲得更好的成績。在愈合時間上，鋼板系統(tǒng)的堅強(qiáng)、加壓固定但破壞血供，與克氏針較少破壞周圍血供但相對無堅強(qiáng)固定的優(yōu)缺點相互抵消，故愈合時間相差不大［7,8］。

表2 兩組骨折臨床愈合時間與活動度優(yōu)良率比較（n，±s）

表2 兩組骨折臨床愈合時間與活動度優(yōu)良率比較（n，±s）

中節(jié)指骨組別 n 骨折愈合時間（d） 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%） n 骨折愈合時間（d） 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%）微型鋼板組 25 6.6±1.92 14 7 4 84 21 8.7±2.76 7 4 10 52克氏針組 23 8.0±2.67 11 7 5 78 30 8.1±4.77 16 8 6 80 χ2值 2.098 0.019 0.518 4.376 P值 0.041 0.889 0.606 0.036近節(jié)指骨

總之，在簡單指骨骨折治療方面，臨床上治療近節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮微型鋼板內(nèi)固定，中節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮克氏針內(nèi)固定。但仍需結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況、是否為粉碎性骨折及是否伴有嚴(yán)重組織污染來決定具體的內(nèi)固定方案。