閔捷，郭雅娣，吳子征，廖曉輝

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院寶山分院 骨科，上海 200940）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)不僅增加了創(chuàng)面的引流作用，可有效防止傷口感染和組織壞死，而且能顯著加快感染腔隙的閉合，促進(jìn)傷口愈合，廣泛適用于急、慢性創(chuàng)傷及外傷術(shù)后滲出較多需引流的傷口［1］。本文回顧性分析2017年1月-2018年11月，我院骨科在上肢嚴(yán)重軟組織損傷中應(yīng)用VSD輔助治療的56例患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男51例，女5例；年齡18～71歲，平均43.3歲；右側(cè)27例，左側(cè)29例。致傷原因：電鋸傷17例，機(jī)器擠、絞軋傷25例，切割傷8例，液壓油灌注傷1例，骨髓炎2例，人咬傷感染3例。住院3～46 d，平均 15.7 d。VSD 治療 2～7 d，平均 4.5 d。損傷類型：逆行撕脫傷17例，單純指端或指腹缺損17例，缺損面積2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。前臂滾筒機(jī)碾軋傷1例，皮膚缺損面積12.0 cm×18.0 cm。嚴(yán)重脫套毀損傷8例，骨筋膜室綜合征2例，液壓油灌注傷伴骨筋膜室綜合征1例，感染創(chuàng)面5例。其中16例進(jìn)行了兩次手術(shù)，3例進(jìn)行了三次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1一般處理

術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用抗生素抗炎補(bǔ)液、注射TAT針、止痛等對癥治療。在局麻或全麻下，上臂扎止血帶或指根止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，剪除挫滅失活組織，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，損傷污染嚴(yán)重的病例，稀釋碘伏浸潤沖洗。對于毀損傷的病例，依次復(fù)位骨折或脫位關(guān)節(jié)，并以克氏針內(nèi)固定，修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊、甲床等。對于逆行撕脫的皮膚，修剪皮下脂肪組織，原位縫合回植。

感染創(chuàng)面及人咬傷、骨髓炎的處理：感染病灶徹底刮除、清理、剪除沖洗、清除病變及纖維化壞死肉芽組織，創(chuàng)口雙側(cè)貫通，反復(fù)沖洗，置入引流皮條，VSD覆蓋負(fù)壓吸引。選用敏感抗生素治療。

骨筋膜室綜合征：徹底切開骨筋膜減壓、沖洗，徹底止血。

1.2.2VSD覆蓋創(chuàng)面

修剪多孔泡沫材料與創(chuàng)面匹配，縫線間斷與皮膚縫合，生理鹽水擦洗周圍皮膚，干燥后用透明敷貼粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面。多個(gè)手指同時(shí)封閉，則指蹼間以紗布隔離。連接負(fù)壓引流管，查看有無漏氣，有漏氣及時(shí)封閉。多個(gè)吸盤則用三通管接通，最后連接負(fù)壓引流器，壓力設(shè)定依據(jù)患者的承受程度、創(chuàng)面的大小、部位等。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，密切觀測VSD壓力、引流量及通暢情況，及時(shí)采用沖洗疏通引流管，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)加用貼膜的方法。術(shù)中伴有肌腱神經(jīng)損傷者予以修復(fù)，術(shù)后常規(guī)石膏外固定。適度應(yīng)用口服止痛藥，注意患肢腫脹情況，應(yīng)用消腫藥物。液壓油灌注傷的患者，術(shù)后3～5 d加用激素治療。

2 結(jié)果

56例通過VSD輔助治療，均獲得了滿意的治療效果。其中，感染創(chuàng)面經(jīng)過VSD治療后，感染得到徹底控制，拆除VSD繼續(xù)換藥對癥治療，創(chuàng)口愈合。軟組織缺損病例中，單純指腹皮膚缺損的病例，經(jīng)Ⅰ期清創(chuàng)VSD引流后，Ⅱ期行植皮術(shù)，植皮全部成活。指端缺損伴肌腱、骨外露的病例，Ⅰ期清創(chuàng)經(jīng)VSD引流后，Ⅱ期行推進(jìn)皮瓣或帶血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣全部成活。液壓油高壓灌注傷的病例，先后兩次行筋膜、腕管切開減壓、清創(chuàng)引流術(shù)，第三次行壞死物質(zhì)清除、組織松解、創(chuàng)口縫合術(shù)。術(shù)后13個(gè)月隨訪，患者手部功能恢復(fù)滿意，回歸原崗位工作。皮膚撕脫傷的病例，Ⅰ期清創(chuàng)反取皮植皮+VSD治療，除1例部分壞死，經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合，余植皮全部成活。1例嚴(yán)重沖軋傷組織潛行剝離的拇指開放粉碎性骨折患者，術(shù)后創(chuàng)面感染，經(jīng)兩次VSD引流，1次清創(chuàng)指骨咬除皮瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)+植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合。

VSD在急診開放性創(chuàng)面的引流、軟組織缺損促肉芽組織生長、感染創(chuàng)面及特殊骨筋膜綜合征切開引流、高壓灌注傷的輔助治療中均起到重要的作用,臨床效果滿意。

典型病例：患者 男，22歲，左手掌因高壓油槍沖擊灌注傷致腫脹、疼痛2 h來院。急診在肘部+腕部神經(jīng)阻滯麻醉下行左手掌、手背腕部筋膜、腕管切開減壓清創(chuàng)，神經(jīng)血管松解，肌腱縫合修復(fù)，VSD引流術(shù)。術(shù)中徹底切開掌腱膜、腕管、屈肌腱腱鞘。貫通一切口至掌背，其兩側(cè)縱行切開，開放各掌骨間隙，切口腕背橫韌帶，見乳白色機(jī)油自各個(gè)創(chuàng)口溢出，反復(fù)大量匯涵術(shù)泰護(hù)創(chuàng)液、鹽水沖洗創(chuàng)口，稀釋碘伏浸潤消毒。充分止血后，置入引流條掌背貫通，VSD覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后第6天拆除VSD裝置，引流出血油混合性液體1 150 mL。術(shù)后第9天見左前臂中部以遠(yuǎn)仍紅腫明顯，觸痛、皮溫高，有壞死性物質(zhì)滲出，于全麻下二次行左前臂、手掌、手背擴(kuò)創(chuàng)減壓清創(chuàng)術(shù)，壞死物質(zhì)清創(chuàng)、神經(jīng)肌腱松解術(shù)+VSD治療，術(shù)后4 d共引流出血油壞死性液體200 mL，拆除VSD裝置，創(chuàng)面愈合較好。術(shù)后13個(gè)月，患手屈伸指功能恢復(fù)良好，已恢復(fù)原崗位工作（圖1-6）。

3 討論

目前負(fù)壓封閉引流技術(shù)不僅被廣泛應(yīng)用于各類難愈性傷口［2］的輔助治療中，還應(yīng)用在如骨折術(shù)后感染、褥瘡、各種皮膚缺損骨外露、反取皮植皮、糖尿病足、大面積皮膚缺損等外傷的輔助治療中［3-9］。有研究表明，封閉負(fù)壓引流能提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，增加創(chuàng)面血供［10］。亦可以控制創(chuàng)面細(xì)菌量、促進(jìn)創(chuàng)面生長因子表達(dá)［11］。對于難愈性創(chuàng)面可起到促進(jìn)新生毛細(xì)血管組織、成纖維細(xì)胞的生長，增加炎癥細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)肉芽生長促進(jìn)創(chuàng)面愈合［12］。此手術(shù)操作簡單，應(yīng)用效果明顯，因此得到了越來越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可。本組56例應(yīng)用VSD輔助治療的病例，均取得了滿意的臨床效果。

優(yōu)點(diǎn)：⑴利用負(fù)壓進(jìn)行引流，使得創(chuàng)面的分泌物及創(chuàng)口內(nèi)的特殊毒液被及時(shí)清除，避免因毒性產(chǎn)物及有毒液體的滯留而導(dǎo)致的重吸收，尤其適用于液壓油灌注傷這種特殊病例，從而使創(chuàng)面始終處于清潔狀態(tài)。必要時(shí)可以沖洗創(chuàng)面、隔離外界，有效防止感染。⑵由于泡沫在物理學(xué)上表現(xiàn)為支撐結(jié)構(gòu)，微觀下給創(chuàng)面創(chuàng)造了空間，引導(dǎo)了負(fù)壓的均勻傳導(dǎo)，有利于肉芽的生長，使后期植皮更豐滿，也可以縮小皮瓣切取面積。對于單純指端指腹的病例，除非關(guān)節(jié)面、肌腱或神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)外露，Ⅰ期機(jī)械沖洗、清創(chuàng)覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期再進(jìn)一步明確治療。Ⅱ期治療一方面有利于評估受損組織的活力，另一方面也給了醫(yī)生評估和患者再考慮的時(shí)間［13］。尤其是該類病例多為擠軋、撕脫等復(fù)合傷，創(chuàng)周組織損傷嚴(yán)重，損傷界限不清，對損傷組織的血循及范圍較難判斷。若急診Ⅰ期即行植皮或皮瓣覆蓋術(shù)，易出現(xiàn)皮瓣或植皮壞死的可能，在目前醫(yī)療環(huán)境下存在一定的隱患；VSD可促進(jìn)肉芽組織生長，使Ⅱ期植皮更加飽滿、皮瓣使用面積減小，從而減小供區(qū)創(chuàng)傷［14］。對于反取皮植皮的患者，壓力均勻的VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，有利于植皮成活。⑶Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面可避免換藥，減少了患者換藥的恐懼感和痛苦，降低了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會。⑷有效地覆蓋隔離開放創(chuàng)面，使治療過程更人性化。缺點(diǎn)：⑴患者行動受限，飲食及二便需盡量床邊進(jìn)行。⑵壓力大時(shí)，加重創(chuàng)面疼痛程度；天氣熱若加之創(chuàng)面本身血供差，易加重感染。必須密切觀察、縮短密閉引流的時(shí)間。⑶壓力大易形成張力性水皰，壓力小則引流不徹底。⑷對于單個(gè)手指的應(yīng)用，后期海綿干燥較硬，拆除VSD時(shí)需用雙氧水浸泡變軟方可取下。

圖1 高壓油槍沖擊傷創(chuàng)面

圖2 急診清創(chuàng)修復(fù)術(shù)后

圖3 術(shù)后6 d拆除VSD

圖4 二次清創(chuàng)修復(fù)術(shù)后4 d

圖5,6 術(shù)后13個(gè)月外觀及功能恢復(fù)情況