潘勇，朱輝，滕道練，鄭大偉，李甲，裴廣楠，石榮劍

(徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手指離斷合并有皮膚軟組織缺損等復(fù)雜性斷指臨床上較為常見(jiàn)，保指治療較為困難［1，2］，雖然經(jīng)過(guò)短縮指體等處理后仍然伴有包括血管、神經(jīng)等皮膚軟組織缺損的小創(chuàng)面，不橋接血管、修復(fù)創(chuàng)面指體很難或不能成活，處理起來(lái)頗為棘手。既往的方法有利用切取足部游離皮瓣［3，4］或手指轉(zhuǎn)移皮瓣［5,6］橋接血管修復(fù)創(chuàng)面，但對(duì)供區(qū)損傷較大，不易為患者接受，限制了其臨床應(yīng)用。利用靜脈皮瓣橋接血管同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面臨床上亦有報(bào)道，但靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，術(shù)后皮瓣可出現(xiàn)水皰、部分壞死等現(xiàn)象［7-9］。自2003年Sakai［10］首次報(bào)道利用橈動(dòng)脈掌淺支（superficia1 pa1mar branch of the radia1 artery,SPBRA）腕部游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者做了進(jìn)一步的解剖學(xué)研究［11,12］，該皮瓣在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用。利用腕橫紋皮瓣橋接指固有動(dòng)脈、神經(jīng)、肌腱缺損的報(bào)道較多［13-16］，但橋接完全離斷合并皮膚軟組織缺損的斷指報(bào)道較少［17］。我科自2015年2月-2016年8月采用游離腕橫紋皮瓣修復(fù)復(fù)雜斷指再植創(chuàng)面同時(shí)橋接血管、神經(jīng)、肌腱7例，經(jīng)系統(tǒng)隨訪，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡19～54歲，平均35歲。受傷部位：拇指3例，示指2例，中指1例，環(huán)指1例。致傷原因：電鋸切割傷3例，沖床軋傷2例，三角帶擠傷1例，銑刀切傷1例。斷指離斷平面均為近節(jié)平面，缺血時(shí)間：0.5～6.0 h。皮膚缺損面積：2.5 cm×6.5 cm～1.4 cm×5.0 cm。經(jīng)過(guò)短縮指體0.5～1.0 cm、克氏針交叉固定指骨后，殘留創(chuàng)面中偏掌側(cè)3例，雙側(cè)指固有動(dòng)脈均有缺損，缺損長(zhǎng)度0.5～1.5 cm，雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損2例，缺損長(zhǎng)度0.5～1.0 cm，指屈肌腱均不缺損。殘留創(chuàng)面中偏背側(cè)4例均伴有指背靜脈、肌腱缺損，長(zhǎng)度在1.0～3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上?；贾讣皻堉赋Ｒ?guī)清創(chuàng)，根據(jù)指體損傷情況，均給予不同程度的短縮指骨，范圍在0.5～1.0 cm，使手指環(huán)形缺損變成“C”形缺損，以減少皮膚軟組織缺損修復(fù)難度，克氏針固定骨折，修復(fù)肌腱。10倍顯微鏡下探查可供吻合的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)、皮下靜脈，9/0、10/0無(wú)損傷絲線端端吻合。顯露缺損的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)斷端，測(cè)量缺損長(zhǎng)度，測(cè)量皮膚軟組織缺損面積并取模。

皮瓣設(shè)計(jì)：點(diǎn)：橈動(dòng)脈掌淺支在腕中紋橈側(cè)、手舟骨結(jié)節(jié)附近有分支進(jìn)入皮瓣，此為皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)。線：腕中紋作皮瓣的軸線。面：以皮瓣軸線遠(yuǎn)近側(cè)各旁開(kāi)0.5～1.2 cm作為皮瓣切取寬度，皮瓣切取面積為 2.8 cm×7.0 cm～1.6 cm×5.5 cm。

皮瓣切?。合扔谄ぐ杲螛飩?cè)緣切開(kāi)，保留足夠長(zhǎng)度的皮下靜脈，顯露橈動(dòng)脈并于其尺側(cè)細(xì)心分離顯露橈動(dòng)脈掌淺支，確認(rèn)其血管皮支入皮，根據(jù)需要攜帶橈神經(jīng)掌皮支、正中神經(jīng)掌皮支、掌長(zhǎng)肌腱。游離橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)、近端至足夠長(zhǎng)度，松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣。供區(qū)皮膚直接拉攏縫合。

皮瓣移植與血管重建：需肌腱移植者，調(diào)整肌腱至合適張力后修復(fù)肌腱。將皮瓣蒂部橈動(dòng)脈掌淺支與優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)近端橋接吻合，另側(cè)指固有動(dòng)脈缺損根據(jù)需要于前臂掌面皮下切取皮下靜脈，倒置后移植修復(fù)。皮瓣兩側(cè)皮下靜脈及皮瓣蒂部伴行靜脈與指背近遠(yuǎn)端皮下靜脈吻合1～3支，如果以指背皮膚缺損為主則再移植1～2條皮下靜脈橋接斷指間靜脈。橋接吻合重建缺損神經(jīng)。

1.3 術(shù)后處理

絕對(duì)臥床一周，保溫，常規(guī)予抗凝、抗炎、抗痙攣治療，密切觀察患指、皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

皮瓣及再植指體成活情況，有無(wú)血管危象發(fā)生，皮瓣的外觀、質(zhì)地，患指功能，腕部供區(qū)恢復(fù)情況，皮瓣修復(fù)術(shù)后的皮瓣感覺(jué)。

2 結(jié)果

本組皮瓣及斷指均順利成活，所有傷口未發(fā)生感染、肌腱液化，均Ⅰ期愈合。7例獲10～26個(gè)月隨訪，末次隨訪時(shí)皮瓣外形、色澤及質(zhì)地均較滿意，皮瓣均有保護(hù)性感覺(jué)，部分兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)20 mm，均未行皮瓣修整。再植指體外形良好，無(wú)指體萎縮，指腹感覺(jué)S3～S4，末節(jié)指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～10 mm，平均7 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［18］評(píng)定：優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率86%。

典型病例：患者男，41歲。電鋸傷致左拇指離斷2.5 h入院。入院查體：左手背偏橈側(cè)見(jiàn)約6.5 cm×2.5 cm皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，拇指自近節(jié)近端平面完全離斷。殘指甲根平面見(jiàn)長(zhǎng)約2.0 cm斜行挫裂傷口，指骨骨折斷端外露（圖1，2）。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)治療。殘指及創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，短縮指骨，克氏針固定，修復(fù)肌腱，探查見(jiàn)拇指尺側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)可直接吻接。測(cè)量拇指橈掌側(cè)、手背皮膚缺損面積10.0 cm×2.8 cm，拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)各缺損約1.5 cm，顯露并游離手背傷口尺側(cè)皮下靜脈兩根，一根于示指掌指關(guān)節(jié)平面切斷，遠(yuǎn)斷端結(jié)扎，近斷端轉(zhuǎn)移至拇指近斷端創(chuàng)面，與拇指指背靜脈吻接；另一根無(wú)轉(zhuǎn)移條件，予切取3.0 cm橋接修復(fù)拇指指背靜脈。于左腕部平行于腕橫紋水平設(shè)計(jì)一長(zhǎng)寬約6.0 cm×2.2 cm皮瓣，常規(guī)切取皮瓣，向遠(yuǎn)端游離橈動(dòng)脈掌淺支血管蒂2.0 cm。將皮瓣置于拇指皮膚缺損處，覆蓋外露血管、肌腱、骨折斷端，將皮瓣橈動(dòng)脈掌淺支近斷端與拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈近斷端吻合，皮瓣橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)斷端與拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合，將皮瓣近遠(yuǎn)端兩根皮下靜脈各與拇指創(chuàng)面近遠(yuǎn)端靜脈吻合，手背部分殘存皮膚修薄后貼于拇指斷指間殘留小創(chuàng)面并間斷縫合固定，不打包加壓。殘留手背皮膚缺損創(chuàng)面無(wú)肌腱外露、骨外露，Ⅱ期予全厚皮片植皮修復(fù)，拇指行功能康復(fù)訓(xùn)練（圖3，4）。末次隨訪時(shí)皮瓣外形、色澤及質(zhì)地均較滿意，皮瓣感覺(jué)S2。再植指體短縮約2.0 cm，指腹感覺(jué)S4，末節(jié)指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)5 mm，拇指對(duì)掌、對(duì)指功能可（圖 5，6），X線片示骨折愈合（圖 7，8）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為良。

3 討論

3.1 斷指的處理

拇、指近節(jié)平面離斷合并皮膚軟組織的缺損，皮膚缺損多不規(guī)則，經(jīng)適當(dāng)短縮指骨后殘留創(chuàng)面多呈不同程度的半環(huán)形缺損，行腕橫紋皮瓣橋接修復(fù)多不困難。如遇到環(huán)形缺損，因近節(jié)指體周徑多在6.0～7.5 cm，腕橫紋皮瓣雖可以切取到該長(zhǎng)度，勉強(qiáng)可以修復(fù)環(huán)形缺損，但供區(qū)損傷大，且皮瓣切取過(guò)長(zhǎng)有皮瓣遠(yuǎn)端供血不足或靜脈回流障礙致皮瓣水皰、血皰形成的風(fēng)險(xiǎn)，影響皮瓣成活質(zhì)量［19］。應(yīng)盡量避免使用，必要時(shí)可以聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移皮瓣將環(huán)形缺損轉(zhuǎn)化成半環(huán)形缺損創(chuàng)面，再予修復(fù)。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣在復(fù)雜性斷指再植合并皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面中，可以根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損情況，制備成修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱缺損的各種復(fù)合組織瓣［20］，避免了分期手術(shù)，減少了患者的痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。橈動(dòng)脈掌淺支與近節(jié)指固有動(dòng)脈管徑相似，覆蓋創(chuàng)面同時(shí)橋接指固有動(dòng)脈能及時(shí)挽救瀕臨廢棄的斷指，也能減少患指的短縮程度。⑵腕部與手指皮膚質(zhì)地相近，不臃腫，耐磨損，術(shù)后外觀滿意、功能好。皮瓣不犧牲主干血管，供區(qū)損傷小，術(shù)后腕部?jī)H遺留線形瘢痕。⑶皮瓣切取方便，在同一止血帶下即可切取，縮短手術(shù)時(shí)間。皮瓣動(dòng)脈穿支血管恒定，有皮下靜脈及伴行靜脈兩套回流系統(tǒng)，且皮下靜脈豐富，如遇血管變異可以轉(zhuǎn)換成靜脈皮瓣［21］。

圖1,2 術(shù)前拇指離斷創(chuàng)面及X線片

圖3,4 術(shù)中克氏針固定及皮瓣橋接修復(fù)

圖5,6 術(shù)后8個(gè)月皮瓣感覺(jué)及握持功能恢復(fù)情況

圖7,8 術(shù)后8個(gè)月正側(cè)位X線片

缺點(diǎn)：⑴術(shù)中需吻合多根血管，游離皮瓣，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)、體力、毅力要求較高。⑵術(shù)中攜帶神經(jīng)的皮瓣術(shù)后有相應(yīng)手掌神經(jīng)支配區(qū)麻木現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，周?chē)窠?jīng)的代償或（和）患者耐受性增加，麻木現(xiàn)象減輕［20］。雖然本組術(shù)后隨訪未見(jiàn)有腕管綜合征表現(xiàn)，但臨床上有報(bào)道存在此現(xiàn)象，應(yīng)減少切取面積。⑶橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支有一定的血管變異［21,22］，有條件時(shí)術(shù)前應(yīng)行血管彩超了解血管情況，做到有的放矢。⑷本組樣本較小，隨訪時(shí)間較短，缺乏與其他皮瓣橋接修復(fù)斷指的比較。

3.3 方法體會(huì)

⑴該皮瓣皮下靜脈豐富，靜脈間側(cè)支循環(huán)較多，在橋接靜脈同時(shí)，建議皮瓣下再移植或轉(zhuǎn)位1～2根靜脈，增加靜脈回流，減少斷指靜脈危象的發(fā)生率。⑵正中神經(jīng)掌皮支較細(xì)［11,17］，與指固有神經(jīng)手指近節(jié)平面并不匹配，不建議使用，橈神經(jīng)淺支掌皮支直徑與指固有神經(jīng)更接近，如需橋接指固有神經(jīng)，建議橈神經(jīng)掌皮支橋接。如無(wú)橋接神經(jīng)需求，建議皮瓣內(nèi)不帶入神經(jīng)，可以避免手掌部麻木，而皮瓣內(nèi)是否攜帶神經(jīng)與皮瓣感覺(jué)恢復(fù)未見(jiàn)有明顯差異［23］。⑶皮瓣切取寬度一般不超過(guò)2.2 cm，根據(jù)患者腕部皮膚的松弛度，可適當(dāng)放寬，但仍以供區(qū)皮膚能直接縫合為佳，避免類(lèi)似腕管綜合征癥狀的發(fā)生，皮瓣主要覆蓋骨、肌腱、血管、神經(jīng)外露部分，殘留小創(chuàng)面可行全厚皮片移植修復(fù)，不需打包加壓，隨著腫脹消退創(chuàng)面近一步縮小，創(chuàng)面多可愈合或后期植皮修復(fù)。