覃歡　藍海宏　胡宗　韋善平

【摘要】 隨著我國人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折患者逐年增長，臨床常采用外科手術治療，效果顯著，已被廣大醫(yī)護人員與患者所認可。人工股骨頭置換術是治療該病重要手段，能夠使患者早期下床負重活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生;內(nèi)固定法是臨床最有效的方法，能夠創(chuàng)造利于術后恢復的條件，促進早期恢復，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。本文對國內(nèi)外相關研究資料進行分析，從發(fā)病機制、診斷方法、臨床分型、治療方法、人工關節(jié)置換等方面，對股骨粗隆間骨折的研究進展作一簡單綜述，為臨床治療提供技術指導。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折; 診斷方法; 臨床分型; 治療方法; 人工關節(jié)置換

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.085 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

股骨粗隆間骨折主要是指發(fā)生于髖關節(jié)囊線外股骨頸基底到小粗隆下方的骨折，此部位血運豐富，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，且患者長期臥床易使骨質量下降，引發(fā)骨質疏松、股骨頭壞死等各種并發(fā)癥[1]，引發(fā)其他部位骨折。傳統(tǒng)的保守治療患者臥床時間長，并發(fā)癥多，嚴重影響身體健康，甚至致命，預后質量較差。分析骨折類型，選擇科學合理的治療方法及固定方法，可有效提高療效，促進早期康復，改善預后[2]。

1 診斷方法

觀察患肢有明顯或輕微外傷史;髖部疼痛，不能站立或行走，移動肢體時疼痛加劇;患側有皮膚瘀斑，髖部腫脹;移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形，大粗隆上移，按壓或叩擊時疼痛加劇;髖關節(jié)功能障礙[3];通過X線攝片檢查可明確是否骨折，并確定骨折類型。

2 臨床分型

臨床常見的包括AO分型、Kyle分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型及Evans分型[4]。AO分型是融入股骨粗隆間骨折，對應類型屬于A類;Evans分型依據(jù)是骨折線的方向分為兩種類型;Jensen分型是在有效改進Evans分型的基礎上，當骨折數(shù)量增加時，骨折穩(wěn)定性會隨之降低;Kyle分型也是在改善Evans分型的基礎上，將解剖的部位作為分類依據(jù)，分為粗隆下、粗隆間及頸基部三種類型;Boyd-Griffin分型包括股骨頸的關節(jié)囊及小粗隆下方部位的骨折，必須在5 cm以內(nèi)。

3 治療方法

3.1 非手術治療

保守治療方法為行骨牽引，適用于少數(shù)患者，避免了手術的創(chuàng)傷，但需要患者長期臥床，會引發(fā)褥瘡感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎、異位骨化、關節(jié)軟攣縮、假體脫位、神經(jīng)損傷、泌尿系感染等各種并發(fā)癥，加重骨質疏松，增高病死率。治療后膝關節(jié)會僵硬，甚至短縮畸形、髖外旋以及髖內(nèi)翻等。2016年張保中等[5]在試驗中發(fā)現(xiàn)保守治療組發(fā)生髖內(nèi)翻的概率高于手術治療組，髖關節(jié)功能評定（harris hip score）優(yōu)良率低于手術治療組。

3.2 手術治療

3.2.1 外固定架 外固定屬于半保守治療，其麻醉時間短、創(chuàng)傷小、失血量少、術后能早期下床活動，是一種可供選擇的有效方法，對于高齡患者麻醉以及手術的風險不高，能夠早期下床活動，恢復快。應用內(nèi)固定（DHS）滑動加壓外固定器，可使骨折部的內(nèi)翻剪力變小，壓應力增加等，王立剛等[6]在2016年運用斜形外固定支架治療老年粗隆間骨折患者，術后下床鍛煉時間為7～30 d，術后隨訪無股骨頭壞死、胯內(nèi)翻、并發(fā)感染病例。但是外固定器可出現(xiàn)鋼針外露、固定針松動、不便于體外攜帶等缺點。

3.2.2 側鋼板固定 用微創(chuàng)技術置入側鋼板固定，效果良好，動力髖螺釘（DHS）已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準。對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折伴較嚴重的骨質疏松患者，不提倡采用側鋼板固定，其不能控制骨折端的旋轉應力，滑槽釘過度嵌壓使釘尾過度突出，引起肢體短縮及髖內(nèi)翻以及釘子穿透股骨頸。

3.2.2.1 動力髖螺釘 動力髖螺釘（DHS）是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法，固定效果好，很少發(fā)生再次進行手術的幾率。但是骨質疏松、外側壁骨折患者不能采用該方法，易出現(xiàn)螺釘脫出、骨折移位等現(xiàn)象。目前DHS帶側板，改善了傳統(tǒng)DHS的缺點與不足，焦福德等[7]在研究中應用了對帶側板的DHS，發(fā)現(xiàn)DHS能夠減少住院時間、降低治療費用，患者及其家屬滿意度較高。

3.2.2.2 DCS DCS多數(shù)應用于股骨遠端的髁間骨折治療，該螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)娜朦c，同時能夠適當增添螺釘進行有效固定，負重時重力需先加于鋼板近端，再分散至各螺釘上，符合生物力學要求，所以能夠有效促進術后肢體快速恢復，改善患者預后，降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[8]。應用DCS固定股骨粗隆間骨折固定點高，為提高固定的穩(wěn)定性，一定要保證大粗隆上方骨皮質的完整連續(xù)性[9]。杜培俊[10]在2016年的研究中證實內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折結果良好，可有效治療股骨粗隆間骨折，操作直觀、簡便、固定牢固等。

3.2.2.3 股骨近端鎖定接骨板 股骨近端鎖定接骨板近端鎖定螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)牟煌较蛉朦c固定股骨頸和股骨頭，增加了把持力，同時能夠適當增添螺釘進行有效固定，反Liss電鍍板內(nèi)固定結合了交鎖髓內(nèi)釘技術和生物鍍技術的優(yōu)勢，2016年常文舉等[11]在文獻中提出運用鎖定鋼板內(nèi)固定術治療方法，隨訪發(fā)現(xiàn)Harris評分優(yōu)良率92.1%，沒有出現(xiàn)螺釘松動、螺釘穿透等現(xiàn)象。

3.2.3 髓內(nèi)固定

3.2.3.1 伽瑪釘 伽瑪（Gamma）釘由拉力螺釘與髓內(nèi)釘構成，作用力明顯可有效預防髖內(nèi)翻，隨著醫(yī)療技術不斷進步，應用Gamma釘存在的并發(fā)癥逐漸減少[12]。采用Gamma釘治療后再次骨折幾率大大降低，尖端應力較為明顯，髓內(nèi)釘外側應力集中;且股骨強度減弱。2017年張劍鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)對于簡單的股骨粗隆間骨折，Gamma釘或PFN與DHS的療效相似，但在嚴重粉碎性骨折和逆粗隆間骨折且合并嚴重骨質疏松的骨折，髓內(nèi)固定的療效明顯提高。同年張興國等[14]在文獻中提出老年股骨粗隆間骨折患者采用伽瑪釘治療，手術時間、術中出血量、并發(fā)癥等均優(yōu)于動力髖螺釘治療，但不足之處為術后發(fā)生新的骨折需再次手術。

3.2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）直徑小，能夠有效固定，同時能夠保持血流通暢，患肢血運好，恢復快;在進入導針以及擴孔時，選擇可有效減少發(fā)生股骨頭壞死的概率;PFN近端較細，固定非常牢靠，骨折連接處不易發(fā)生移位或旋轉，降低了PFN應力集中，提高治療效果，利于術后恢復，改善患者預后。孫貴耀[15]在2014年提出股骨PFN方法安全可靠性高，但是僅限于簡單類型的股骨近端骨折，對于復雜型股骨粗隆間骨折會增加并發(fā)癥的幾率。

3.2.3.3 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）用于不穩(wěn)定型骨質疏松性粗隆間骨折，性能更好，抗旋轉性良好，手術時間短，出血量少，并發(fā)癥少，骨質填壓效果好，促進錨合，骨質填充效果理想[16]，治療未發(fā)生由于釘尖頂遠端骨干皮質產(chǎn)生的骨干骨質，治療優(yōu)勢明顯，超小類型的PFNA可明顯減輕患者的疼痛[17]。2016年王波等[18]在治療老年骨質疏松性粗隆間，PFNA組優(yōu)良率為最高（90.57%），并發(fā)癥率低于DHS組。同年彭宇沁等[19]提出高齡骨折患者采用PFNA內(nèi)固定后創(chuàng)傷小、效果好，死亡率低，可有效減少并發(fā)癥。

3.2.3.4 Inter Tan 隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，一種專門治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)釘Inter Tan也應用于臨床，其橫截面呈現(xiàn)梯形，且存在外翻角度可以保留較大程度大粗隆的外側壁骨質，同時還可有效抑郁側應力和旋轉，聯(lián)合交鎖組合釘使用，可減少“Z”效應的發(fā)生。邱俊欽等[20]在2016年發(fā)表的文章中提出該髓內(nèi)釘適用對象廣泛，適用于嚴重骨質疏松患者。

3.2.4 人工關節(jié)置換 股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折、骨質疏松、內(nèi)固定不牢固患者，往往長期臥床而導致并發(fā)癥的發(fā)生，應早期應用人工關節(jié)置換手術，能早期完全負重，沒有疼痛，利用雙拐就可以下地活動，最大的優(yōu)勢是減低并發(fā)癥，降低病死率，改善生活質量[18-20]。2016年林三福等[21]研究發(fā)現(xiàn)可使患者迅速恢復到損傷前的活動功能水平，患肢能盡早下地負重行走，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，同時也可以選擇雙極股骨頭假體置換，關節(jié)穩(wěn)定性更好。

3.2.4.1 手術方法 患者行硬膜外麻醉，取側臥位，患肢髖關節(jié)直接外側或前外側或后外側作切口，逐層切開，暴露關節(jié)，明確骨折移位情況[22]。應用鋼絲固定骨折塊，將鋼板貼于股骨干外側，牽拉鉤住大小粗隆進行復位鋼絲固定，于小粗隆上方到大粗隆股骨頸根部進行截骨，取出股骨頭，測量實際股骨頭直徑，確定15°股骨柄前傾角進行擴髓，安裝股骨柄假體，復位后縫合關節(jié)囊，常規(guī)留置引流管，逐層關閉切口[23]。

3.2.4.2 股骨頭選擇 人工股骨頭種類繁多，制作的材料不斷改進[24]。（1）Austine-Moore型：類似于國產(chǎn)Ⅱ型，適用于股骨距較長的患者，能夠預防術后假體松動、下沉，能夠完成柄孔植骨，臨床應用廣泛。（2）Thompson型：類似于國產(chǎn)Ⅰ型，可保留較短的股骨距，適用于無法保留股骨距患者。臨床選擇人工股骨頭應與原股骨頭大小相同，直徑縮小范圍不能超過

2 mm。2016年孫中偉等[25]在文章中提出股骨頭過小，會導致髖臼承受壓力不均勻，髖臼磨損，突入盆腔;過大則導致關節(jié)間隙狹窄，骨皮質增生，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。2014年王國勝等[26]也在文獻中提出人工關節(jié)置換術應正確選擇人工股骨頭，過短則損害髖臼，易出現(xiàn)跛行;過長易導致中心型脫位，術后疼痛程度明顯。

3.2.4.3 置換術特點 （1）患者早期能夠活動關節(jié)，降低因長期臥床導致的各類并發(fā)癥概率;（2）操作簡單，手術創(chuàng)傷小;（3）穩(wěn)定牢固，能有效緩解關節(jié)攣縮、減少骨不連、假體脫位、畸形愈合等現(xiàn)象的發(fā)生[27]。老年患者多數(shù)存在嚴重骨質疏松、髖關節(jié)周圍肌群力量較弱等，術后易出現(xiàn)感染，被迫取出，后遺嚴重跛行。要做好術前準備，改善全身情況，進行徹底消毒，嚴格遵循無菌操作，給予患者足量抗生素，術中盡量減少走動，減少創(chuàng)傷，使用碘伏浸泡，生理鹽水沖洗，進行有效引流，術后靜脈滴注抗生素抗感染。

4 應用與展望

骨質疏松性粗隆間骨折與骨質疏松密切相關，要防治骨質疏松，加強防護意識，注意調(diào)控飲食，適當運動，防止跌倒，避免骨折的發(fā)生。手術治療股骨粗隆間骨折最終目的就是重新建立骨骼生物力學結構以及強度，選擇適當?shù)膬?nèi)固定器械，術中操作正確，才能有效提高固定強度，提高治療效果[28]。針對患者骨折類型，選擇恰當?shù)闹委煼椒ǎ扇【C合護理措施，保證有效固定，促進早期康復，降低術后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。在今后的臨床治療工作中，還應進一步加強研究，有機結合各種治療、護理措施，減輕骨折帶來的傷痛，促進早期康復，達到更加理想的治療效果。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者通過完善檢查，了解骨折的碎裂程度以及穩(wěn)定性，選擇有效的治療方法與固定方式，達到穩(wěn)定牢固，利于早期活動，促進早期康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少畸形愈合、骨不連的發(fā)生，減輕心理負擔，提升生活質量。

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（收稿日期：2019-01-09）