何婉兒

【摘要】 目的 探討兒童腹痛產(chǎn)生的原因， 評(píng)價(jià)門診診斷方法。方法 1000例門診診治的腹痛患兒， 進(jìn)行病史詢問、體格檢查、彩超或血常規(guī)、部分腹痛治療性診斷， 根據(jù)病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗(yàn)、食物過敏原等， 分析患兒腹痛發(fā)生的原因。結(jié)果 1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結(jié)腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統(tǒng)疾病10例， 節(jié)段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽(yáng)性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。結(jié)論 兒童腹痛的主要原因包括器質(zhì)性和功能性兩方面， 病史采集、體檢是最重要的診斷方法， 腹部B超輔助檢查為門診初步判斷的首選方法， 對(duì)內(nèi)科和外科腹痛的鑒別對(duì)快速診斷和腹痛復(fù)查有幫助， 對(duì)于部分患兒可根據(jù)腹痛的發(fā)作特點(diǎn)進(jìn)一步檢查內(nèi)鏡、食物過敏原， 部分腹痛患兒需要心理科輔導(dǎo)和與家長(zhǎng)溝通。

【關(guān)鍵詞】 兒童腹痛；診斷方法；門診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.082

腹痛是兒科臨床較為常見的癥狀， 是內(nèi)外科疾病的表現(xiàn)之一。長(zhǎng)期腹痛影響患兒的正常生活和生長(zhǎng)發(fā)育， 對(duì)患兒心理有一定的影響。可引起兒童腹痛的原因很多， 包括腹部疾病和腹外疾病等， 無季節(jié)之分， 其主要特點(diǎn)為：疾病反復(fù)性強(qiáng)， 無特異性體征， 兒童多因年齡較小， 對(duì)自身疼痛癥狀及疼痛部位表述不清， 部分兒童對(duì)腹痛過度憂慮等。對(duì)門診就診時(shí)檢查的評(píng)價(jià)可更好為臨床服務(wù)， 減少不必要的檢查， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病， 減少誤診， 減輕患兒負(fù)擔(dān)。本文評(píng)價(jià)兒童腹痛門診方法， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院兒科門診 2010年3月～2015年 7月

診治的腹痛患兒1000例。其中男570例， 女430例， 年齡2～14歲（2～5歲250例， 6～8歲380例， 9～14歲370例）， 多數(shù)為學(xué)齡前兒童， 發(fā)病距就診時(shí)間6 h～12個(gè)月。

1. 2 臨床診斷 患兒就診時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問：詢問患兒腹痛時(shí)在家的表現(xiàn)、行為、在學(xué)校表現(xiàn)、飲食習(xí)慣， 并進(jìn)行體格檢查；觀察家長(zhǎng)的言行和對(duì)疾病的態(tài)度， 根據(jù)病情輔助腹部彩超和血常規(guī)檢查， 根據(jù)病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗(yàn)、食物過敏原等做相關(guān)的診斷。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》 （ 第7版）中關(guān)于腹痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。患兒主訴癥狀以腹痛為主， 有的伴有食欲不振、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、噯氣、泛酸及乏力等癥狀；由臨床資料分析可得：發(fā)作規(guī)律：有明顯誘因者250例（25.0%）， 無明顯誘因者750例

（75.0%）。部分精神因素所致反復(fù)腹痛200例（20.0%）：表現(xiàn)為早上上學(xué)前痛， 在家不痛， 上學(xué)后3～4 h后痛， 無明顯腹痛的陽(yáng)性體征等特點(diǎn)。疼痛程度：輕或較輕者660例（66.0%）， 有心理和生理因素， 受環(huán)境、家庭、遺傳等因素影響；重、可忍受280例（28.0%）；重、不能忍受60例（6.0%）。腹痛伴食欲受影響360例（36.0%）， 伴惡心、嘔吐300例（30.0%）， 伴腹脹50例（5.0%）。平素?zé)o不良飲食習(xí)慣者290例（29.0%）。腹痛部位包括右下腹疼痛30 例， 上腹疼痛150例， 中上腹疼痛350例， 臍周疼痛200例， 左下腹疼痛20例， 全腹疼痛10 例，

疼痛部位不清楚240例。腹痛性質(zhì)為隱痛750例， 脹痛100例， 疼痛性質(zhì)不詳150例。

2 結(jié)果

1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結(jié)腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統(tǒng)疾病10例， 節(jié)段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽(yáng)性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。

3 討論

腹痛作為兒童常見的臨床癥狀之一， 輕重不等 ， 具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。發(fā)病原因不單一， 有復(fù)雜性， 可由腹部疾病和腹外疾病所致， 也可因內(nèi)臟器質(zhì)性病變或功能異常引發(fā)， 按照疾病發(fā)作的急緩可分為急性腹痛和慢性腹痛。 患兒年齡較小， 對(duì)腹痛性質(zhì)和部位表達(dá)不清楚， 臨床診斷帶來較大的困難， 容易造成誤診， 到處求醫(yī)可影響患兒生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)， 使家長(zhǎng)誤工。

臨床除了有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過病史、體檢來診斷外， 常需結(jié)合輔助檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性， 保證診斷和治療的及時(shí)、準(zhǔn)確。由于家長(zhǎng)的焦急而投入各種檢查是臨床常見的現(xiàn)狀， 因此目前選擇是否檢查和做什么檢查， 首選什么檢查是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)， 也為防止過度檢查打下基礎(chǔ)。本文選取本院門診診治的 1000例腹痛患兒進(jìn)行臨床分析， 根據(jù)其病史、體征及輔助檢查， 診療中門診醫(yī)生先決定是否要檢查， 主要為內(nèi)臟器質(zhì)性病變或功能異常要鑒別。其中超聲及血常規(guī)檢查有較好的臨床診斷價(jià)值， 即可快速區(qū)分外科、內(nèi)科的腹痛初步診斷， 也可以作為動(dòng)態(tài)觀察和追蹤的方法?？蓽p少家長(zhǎng)誤工， 不影響兒童生活[2]。

有報(bào)道兒童腹痛多數(shù)以功能性腹痛為主， 通過門診醫(yī)生的初步診斷， 考慮對(duì)患兒進(jìn)行針對(duì)性的胃鏡檢查。最終， 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)， 從本院收治的350例腹痛患兒中發(fā)現(xiàn)存在不同程度的消化道黏膜病變290例， 占82.9%。說明消化道黏膜病變可引發(fā)患兒腹痛。另外， 根據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 消化道黏膜病變的陽(yáng)性率較高， 事實(shí)上這在一定程度上與專科醫(yī)生的病例選取有一定的關(guān)系， 因胃鏡檢查屬于侵入型的檢查手段， 多數(shù)患兒在檢查過程中會(huì)存在不適感。再加上胃鏡檢查費(fèi)用部分家長(zhǎng)無法接受， 大部分患兒對(duì)胃鏡檢查存在一定的恐懼感， 最終導(dǎo)致能夠接受胃鏡檢查的病例大多數(shù)為腹痛時(shí)間較長(zhǎng)、程度較重患兒。

胃鏡檢查結(jié)果提示：大年齡段的陽(yáng)性率顯著高于較小年齡段的患兒， 且學(xué)齡前兒童病例中， 大多數(shù)病例為功能性腹痛的消化道黏膜病變， 這種病變主要為慢性淺表性胃炎、十二指腸炎、腹型過敏性紫癜及消化道潰瘍。通過本次研究發(fā)現(xiàn)：兒童上消化道黏膜病變中以胃或十二指腸慢性炎癥為最多見與文獻(xiàn)報(bào)道相同， 而消化道潰瘍?cè)趦和邪l(fā)病相對(duì)少見。尤其對(duì)于小年齡段患兒。幾例嬰幼兒因服用退熱藥物引起潰瘍病變， 此點(diǎn)需引起臨床醫(yī)師注意慎用非甾體類抗炎藥物。

通過胃鏡檢查顯示兒童消化道潰瘍是以十二指腸球部潰瘍?yōu)橹?。主要發(fā)生在較大年齡段兒童， 與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致?？赡芘c以下不良因素有關(guān)：飲食不規(guī)律， 喜食生冷及暴飲暴食， 精神緊張， 學(xué)習(xí)壓力大等 。尤其幽門螺桿菌感染在其發(fā)病中起著重要作用[3， 4]。

過敏性紫癜部分患兒以腹痛為首發(fā)癥狀 ， 臨床診斷困難。本院腹部彩超檢查：描述為節(jié)段性腸病變， 通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)此部分患兒胃腸黏膜病變有其特點(diǎn) 。表現(xiàn)為胃 、十二指腸黏膜彌漫性出血 、糜爛、 甚至多發(fā)霜斑樣潰瘍。以十二指腸降部病變?yōu)橹?通過胃鏡檢查， 可對(duì)以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒作出早期診斷 ， 對(duì)于臨床具有重要價(jià)值。

對(duì)照胃鏡檢查結(jié)果分析腹痛患兒臨床特點(diǎn)：檢查發(fā)現(xiàn)， 不同性質(zhì)的腹痛其伴隨的癥狀有所不同。慢性淺表性胃炎主要表現(xiàn)為不同程度的消化不良癥狀， 如進(jìn)食后上腹部不適、隱痛， 伴噯氣、惡心、泛酸， 偶有嘔吐。十二指腸炎則表現(xiàn)為明顯的上腹部疼痛， 容易與十二指腸球部潰瘍混淆， 患兒多存在節(jié)律性上腹疼痛， 空腹痛， 食物或制酸藥可以緩解， 少數(shù)患兒可發(fā)生反復(fù)黑便或嘔吐咖啡樣液， 但多自動(dòng)止血。也有部分患兒可無任何癥狀。過敏性紫癜患兒一開始無明顯癥狀， 僅存在發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛及全身不適等癥狀， 隨著病情的發(fā)展， 嚴(yán)重者可發(fā)生水泡、血泡， 甚至潰瘍。消化道潰瘍患兒常伴有周期性的上腹疼痛， 疼痛性質(zhì)多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛感。

通過以上分析提示， 不同年齡段腹痛患兒病變情況有所不同， 對(duì)于以腹痛就診的患兒要注意其年齡段特點(diǎn)， 綜合分析其腹痛性質(zhì)及相關(guān)伴隨癥狀。以慢性胃炎多見考慮為：

①逐漸接近成人飲食及活動(dòng)范圍擴(kuò)大， 接觸幽門螺桿菌（Hp）的機(jī)會(huì)增加。②年長(zhǎng)兒學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重， 飲食及睡眠較年幼兒無規(guī)律， 胃及十二指腸黏膜防御功能下降， 給Hp入侵感染提供機(jī)會(huì)。從而作出臨床診斷， 必要時(shí)可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。

經(jīng)腹腸系膜淋巴結(jié)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)其腫大程度， 是目前檢查淋巴結(jié)最為敏感及特異的方法， 并作為慢性腹痛兒童腸系膜淋巴結(jié)的一種常規(guī)安全有效的檢查手段：兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期， 機(jī)體免疫系統(tǒng)活躍， 免疫功能旺盛， 淋巴濾泡生發(fā)中心明顯。另一方面， 由于兒童機(jī)體發(fā)育尚不完善， 各種腸道細(xì)菌、病毒、毒素等都有可能透過腸黏膜引起非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎， 從而導(dǎo)致患兒慢性腹痛， 該病在兒童中的準(zhǔn)確發(fā)病率目前尚不清楚。國(guó)外資料顯示系膜淋巴結(jié)腫大， 由此可見， 腸系膜淋巴結(jié)腫大可能是兒童再發(fā)性腹痛的常見原因之一， 常于急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)于腸道炎癥之后， 腹痛可在任何部位， 為器質(zhì)性與功能性兩種， 既往認(rèn)為兒童90%以上的為功能性， 侵及回腸末端的一組淋巴結(jié)時(shí)以右下腹痛為主。其中體現(xiàn)在腹部彩超為淋巴結(jié)腫大的部分患兒， 常需要解釋或心理醫(yī)生的參與。

食物過敏原檢查是對(duì)食源性腹痛的補(bǔ)充。本組病例?？茩z查食物過敏原100例， 陽(yáng)性病例達(dá)70%， 其中牛奶過敏比例高。其次為雞蛋， 對(duì)于反復(fù)腹痛， 生長(zhǎng)遲緩的患兒建議飲食有重要作用 [5] 。血常規(guī)檢查也是對(duì)血液系統(tǒng)， 感染性疾病的輔助檢查， 也是根據(jù)病史的分類檢查。臨床中相當(dāng)一部分（406例）病史、體檢、輔助檢查無陽(yáng)性結(jié)果， 由于家長(zhǎng)的憂慮， 患兒多次返診， 此時(shí)更需要臨床醫(yī)生的耐心解釋[6]。

綜上所述， 對(duì)于門診腹痛兒童的診斷， 必須認(rèn)真細(xì)致的進(jìn)行病史采集， 體檢是診斷的必要條件， 以便于門診快速鑒別診斷。腹部彩超、血常規(guī)、胃鏡和食入性過敏原檢查是?？茩z查手段， 部分腹痛患兒為心因性， 排除消化科疾病后給予心理科協(xié)助治療或?qū)？漆t(yī)生的耐心解釋和追蹤觀察。

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[收稿日期：2016-01-11]