徐楊，袁宇，萬(wàn)鑫，王麗娟

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胎囊著床于子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處的一種特殊的異位妊娠，一旦確診，應(yīng)盡快終止妊娠［1］。胎囊平均直徑是估測(cè)胎囊情況直觀的超聲指標(biāo)，在預(yù)測(cè)清宮術(shù)術(shù)中大出血中的意義較少被研究。因此，確定其是否為大出血預(yù)測(cè)指標(biāo)，能幫助患者避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在測(cè)定超聲指標(biāo)胎囊平均直徑對(duì)CSP 清宮術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)能力，為臨床篩選術(shù)中大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集天津市天津醫(yī)院2016年1月—2022年1月符合CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)并行清宮術(shù)治療的CSP患者117例。所有患者均由2名15年以上工作年限的超聲醫(yī)師檢查完成，測(cè)量數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)切面圖像存于工作站中。本研究將清宮術(shù)術(shù)中出血量＞300 mL 定義為大出血［2］。將所有患者分為大出血組及無(wú)大出血組。其中無(wú)大出血組90例，年齡25~46 歲，平均（34.61±5.98）歲，剖宮產(chǎn)1 次有58 例，2 次23例，3 次9 例；大出血組27 例，年齡27~45 歲，平均（34.04±3.91）歲，剖宮產(chǎn)1次有13例，2次9例，3次5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》中CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。（2）既往有≥1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。（3）妊娠時(shí)間≤12周。（4）使用清宮術(shù)治療且有完整臨床病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。（2）有嚴(yán)重肝、腎疾病及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。（3）患有進(jìn)行性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備及檢查方法 使用GE公司Volusion S6彩色多普勒超聲診斷儀、Philips 公司IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 測(cè)量胎囊最大直徑，計(jì)算胎囊長(zhǎng)徑、前后徑、左右徑的平均值獲得胎囊平均直徑。測(cè)量子宮前壁下段肌層厚度，觀察胎囊嵌入類型、胎囊生長(zhǎng)方向、胎芽及胎心生長(zhǎng)情況、病灶類型、子宮前壁下段外凸情況、病灶處彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)，記錄年齡及術(shù)前絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，HCG）。其中胎囊嵌入類型根據(jù)CSP 前壁絨毛植入瘢痕處肌層的程度分為淺表型、部分型、完全型［3］。胎囊生長(zhǎng)方向分為胎囊大部分向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)的內(nèi)生性及完全向膀胱生長(zhǎng)的外生性［4］。病灶類型根據(jù)超聲聲像圖特征分為胎囊型及團(tuán)塊型，其中團(tuán)塊型常為藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)后形成，表現(xiàn)為子宮下段不均回聲團(tuán)塊。病灶處彩色多普勒血流信號(hào)分為4 級(jí)：1 級(jí)，表現(xiàn)為未見明顯血流信號(hào)；2級(jí)，表現(xiàn)為僅有1或2個(gè)星點(diǎn)血流信號(hào)；3級(jí)，可見3條以內(nèi)棒狀血流信號(hào)；4級(jí)，可見4條或4條以上棒狀血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SAS 9.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。采用單因素Logistic 回歸分析各因素對(duì)術(shù)中大出血的影響。采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)胎囊平均直徑對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征分析 大出血組的胎囊平均直徑相比無(wú)大出血組更大，其子宮前壁下段外凸比例更高，而子宮前壁下段肌層厚度更小（P＜0.05）。2 組年齡、胎囊最大直徑、術(shù)前HCG 水平、胎囊嵌入類型、胎囊生長(zhǎng)方向、胎芽及胎心生長(zhǎng)情況、病灶類型、滋養(yǎng)層周圍彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Clinical characteristics of the two groups of patients表1 2組患者的臨床特征分析

2.2 術(shù)中大出血的影響因素分析 （1）單因素分析。將表1 中各指標(biāo)分別作為自變量，以術(shù)中大出血（術(shù)中未出現(xiàn)大出血=0，術(shù)中出現(xiàn)大出血=1）作為因變量，進(jìn)行單因素二分類Logistic回歸分析。數(shù)值變量直接納入，各分類變量賦值為：胎囊嵌入類型（淺表型=0，部分嵌入型=1，完全嵌入型=2）；胎囊生長(zhǎng)方向（內(nèi)生性=0，外生性=1）；子宮前壁下段外凸（否=0，是=1）；胎芽（無(wú)=0，有=1）；胎心（無(wú)=0，有=1）；病灶類型（胎囊=0，團(tuán)塊=1）；病灶處彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)（＜3級(jí)=0，3級(jí)=1，4級(jí)=2）。多分類變量均作啞變量處理，以低水平為參照。結(jié)果顯示，胎囊最大直徑、胎囊平均直徑增加和子宮前壁下段外凸是術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。子宮前壁下段肌層較厚是術(shù)中大出血的保護(hù)因素，見表2。（2）多因素分析。以表2 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，其中允許變量進(jìn)入的顯著性水平為P＜0.10，變量保留的顯著性水平為P＜0.05。結(jié)果顯示，只有胎囊平均直徑增加是術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.611，95%CI：1.112~2.331）。

Tab.2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of intraoperative hemorrhage表2 術(shù)中大出血影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 胎囊平均直徑對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值 結(jié)合多因素分析結(jié)果探索胎囊平均直徑對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線結(jié)果顯示，胎囊平均直徑對(duì)術(shù)中大出血的AUC 為0.660（95%CI：0.548~0.773），敏感度為0.926，特異度為0.367，胎囊平均直徑的最佳臨界值為1.8 cm。ROC曲線見圖1。

Fig.1 The predictive value of the average diameter of fetal sac for intraoperative massive hemorrhage(ROC curve)圖1 胎囊平均直徑對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值（ROC曲線）

3 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，治療時(shí)有發(fā)生術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)胎囊平均直徑增大是術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。既往對(duì)于胎囊最大直徑和胎囊平均直徑對(duì)CSP術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)作用有爭(zhēng)議。劉泳等［5］認(rèn)為胎囊最大直徑能預(yù)測(cè)清宮術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但胎囊最大直徑受胎囊變形或胎停育等多種因素干擾，往往不能反映出胚胎的生長(zhǎng)時(shí)間等準(zhǔn)確信息。韋曉昱等［6］認(rèn)為胎囊平均直徑是影響術(shù)中出血量的因素，并且在其分析的10個(gè)有可能影響術(shù)中出血量的因素中，只有胎囊平均直徑具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，胎囊平均直徑對(duì)CSP 術(shù)中大出血具有預(yù)測(cè)價(jià)值，可能是因?yàn)樘ツ移骄睆讲皇芴ツ倚螒B(tài)變化影響，可以反映出胎囊的生長(zhǎng)時(shí)間等信息，符合2020 年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的CSP指南［7］。

子宮前壁下段殘余肌層厚度對(duì)預(yù)測(cè)清宮術(shù)中發(fā)生大出血非常重要，殘余肌層越薄弱，其收縮力越差，清宮時(shí)斷裂的血管不易自然關(guān)閉，容易發(fā)生難以控制的大出血，故隨著肌層厚度減小，大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在準(zhǔn)備行清宮術(shù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等預(yù)處理，術(shù)中應(yīng)及時(shí)觀察出血量，必要時(shí)行球囊壓迫止血。隨著前壁絨毛對(duì)子宮肌層侵入的加深，子宮前壁下段發(fā)生外凸，此種情形往往比非外凸型肌層更加薄弱，術(shù)中大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)外凸的更高，也是普遍認(rèn)可的大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)［1］。因此，當(dāng)超聲影像發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段失去正常弧度時(shí)，臨床應(yīng)避免盲目行清宮術(shù)，從而避免大出血的發(fā)生。

本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡是清宮術(shù)中大出血的影響因素，可能是因?yàn)殡m然高齡是影響孕婦子宮平滑肌收縮和組織重塑的危險(xiǎn)因素［8］，且子宮平滑肌細(xì)胞的修復(fù)能力隨年齡增長(zhǎng)而降低，但除了子宮壁平滑肌細(xì)胞，纖維細(xì)胞及胞外基質(zhì)也共同決定了子宮力學(xué)特征［9］。本研究中未發(fā)現(xiàn)胎芽、胎心是清宮術(shù)中大出血的影響因素，可能是因?yàn)樘バ募疤パ康陌l(fā)育受多種因素的影響，且正常發(fā)育的胎心及胎芽時(shí)間節(jié)點(diǎn)相對(duì)固定。胎心、胎芽的出現(xiàn)是妊娠發(fā)展的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。胎兒發(fā)育過(guò)程可分為胚期和胎期，胚期是指受精至受精后前8 周，是各種器官迅速萌發(fā)的時(shí)期；胎期指受精后8周至出生，以已有結(jié)構(gòu)的精細(xì)發(fā)育為特征，胎心一般出現(xiàn)在受精后22 d［10］。本研究中CSP 清宮術(shù)術(shù)中大出血的發(fā)生率為23.1%（27/117），低于肖友林等［11］報(bào)道的37.5%，這可能是由于本研究中對(duì)CSP 清宮術(shù)患者積極的處理，開展了超聲、臨床及麻醉等多學(xué)科合作診療，使得CSP清宮術(shù)術(shù)中大出血發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療模式。目前已有一些有關(guān)CSP 清宮術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究。Sun等［12］由剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎囊最大直徑、殘留子宮肌層厚度、彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)、胎芽是否有心跳及孕囊的位置等6個(gè)預(yù)測(cè)因子建立了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)患者是否需要用子宮動(dòng)脈栓塞作為挽救性治療，但其研究未能加入子宮前壁下段外凸情況等已被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的重要相關(guān)因素，也未加入胎囊平均直徑，可能無(wú)法全面預(yù)測(cè)CSP 清宮術(shù)中大出血的可能性。本研究基于現(xiàn)有的超聲影像學(xué)診斷水平，證明胎囊平均直徑對(duì)CSP 清宮術(shù)中大出血具有一定的預(yù)測(cè)能力，通過(guò)早期篩查制定合理的術(shù)前預(yù)處理方案，有利于提高治療的成功率，保護(hù)患者的生育能力及生命健康。

綜上所述，胎囊平均直徑在CSP 清宮術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)中具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，可以為CSP 患者手術(shù)方式及術(shù)前預(yù)處理選擇、術(shù)中大出血的防治提供參考依據(jù)。然而，本研究屬于單中心的回顧性研究，今后應(yīng)該進(jìn)行多時(shí)間段和多中心的前瞻性研究，提高研究結(jié)果的適用性。