伍凱 查孝龍 吳曉明

急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率低，好發(fā)于青壯年男性，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在 1 / 10 萬(wàn)左右[1]。據(jù)調(diào)查初次就診時(shí)漏診率可以高達(dá) 60%～79%，平均延誤診斷時(shí)間為8 個(gè)月，有文獻(xiàn)甚至報(bào)道了漏診長(zhǎng)達(dá) 10 年的肩關(guān)節(jié)后脫位[2-3]。雖然目前針對(duì)急性肩關(guān)節(jié)后脫位治療策略缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)指導(dǎo)，但普遍的共識(shí)是肩關(guān)節(jié)后脫位應(yīng)盡早復(fù)位，恢復(fù)肱骨頭和肩胛盂之間正常關(guān)系[4]。急性肩關(guān)節(jié)后脫位若不予以及時(shí)復(fù)位，遷延至后期，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重障礙[5]。通過保守治療肩袖創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位成功的臨床研究較少[6-7]。對(duì)保守治療過程中患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變的觀察缺如。筆者經(jīng)治 1 例急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖損傷患者，在初次手法復(fù)位失敗后，采取保守治療，其肩關(guān)節(jié)后脫位逐步復(fù)位。但期間肩袖損傷迅速發(fā)展成不可修復(fù)性巨大肩袖損傷?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

圖1 a：肩關(guān)節(jié)正位片提示右側(cè)肱骨頭極度內(nèi)旋，呈“燈泡樣”改變，肩胛盂空虛；b：傷后 CT 平掃提示肩關(guān)節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間輕度嵌插Fig.1 a: Anteroposterior view of the shoulder revealed that the right humeral head was extremely internal rotated, which looked like a lamp. The glenohumeral joint space was hollow; b: CT scan after injury showed the shoulder was posteriorly dislocated, and the humeral head was impacted on the rim of the glenoid slightly

圖2 a～d：盂肱關(guān)節(jié)仍后脫位狀態(tài)，但是肱骨頭和肩胛盂之間的嵌插已解除交鎖。肱骨頭前內(nèi)側(cè)輕度壓縮性骨折，岡上肌、岡下肌的全層撕裂，肩胛下肌部分撕裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位，前關(guān)節(jié)囊撕裂,后關(guān)節(jié)囊和盂唇復(fù)合體撕裂Fig.2 a - d: MR showed posterior dislocation of the glenohumeral joint, however the impaction between humeral head and glenoid was unlocked, compressed fracture of anterior medial part of the humeral head, full thickness tears of the infraspinatus and supraspinatus,partial tear of the subscapularis, dislocation of the long head of the biceps, tears of the anterior capsule, posterior capsule and glenoid rim complex

圖3 a～b：傷后三維 CT 肱骨頭與肩胛盂之間的對(duì)合關(guān)系有所改善，約 1 / 2 左右的肱骨頭位于肩胛盂后緣的后方Fig.3 a - b: 3D CT after injury demonstrated that the congruency between the humeral head and glenoid was improved, and nearly half of the head was resting on the posterior glenoid edge

患者，男性，62 歲，傷前肩關(guān)節(jié)功能良好，從事體力勞動(dòng)多年。車禍致右肩腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限，傷后3 h 送至我院。急診查體：右肩部腫脹，肩周壓痛 ( + )，鎖骨下方輕易捫及喙突，肩關(guān)節(jié)后方略顯飽滿；右上肢固定于內(nèi)收內(nèi)旋位，肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)絕對(duì)受限?；紓?cè)肢體感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。肩關(guān)節(jié)正位片提示右側(cè)肱骨頭極度內(nèi)旋，呈“燈泡樣”改變，肩胛盂空虛 ( 圖 1a )，提示肩關(guān)節(jié)后脫位可能。CT 檢查顯示：肩關(guān)節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間輕度嵌插 ( 圖 1b )。遂于急診靜脈麻醉下，順患肢畸形的軸向輕柔牽引，牽引下肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋，由助手對(duì)肱骨頭施加由后向前力量推壓處于后脫位狀態(tài)的肱骨頭。手法復(fù)位后患者訴疼痛減輕，被動(dòng)外旋活動(dòng)范圍改善至 30° 左右。肩關(guān)節(jié)外展支具固定患肩于外旋中立位。術(shù)后第 2 天，MRI ( 圖 2a～d ) 檢查顯示：肱骨頭和肩胛盂間完全失去接觸，盂肱關(guān)節(jié)仍處于后脫位狀態(tài)，但是肱骨頭和肩胛盂之間的互相嵌插已解除。肱骨頭前內(nèi)側(cè)輕度壓縮性骨折，岡上肌，岡下肌的全層撕裂，肩胛下肌部分撕裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位，前關(guān)節(jié)囊撕裂，后關(guān)節(jié)囊和盂唇復(fù)合體撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)退行性改變。患者收入院，擬行肩關(guān)節(jié)后脫位切開復(fù)位術(shù)和肩袖修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前輔加肩關(guān)節(jié)三維 CT 檢查，以便準(zhǔn)確評(píng)估肱骨頭的缺失面積供手術(shù)方案制訂時(shí)參考。傷后第 4 天三維 CT檢查 ( 圖 3 ) 示：肱骨頭與肩胛盂之間的對(duì)合關(guān)系有所改善，約 1 / 2 左右的肱骨頭位于肩胛盂后緣的后方。肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折程度輕微。明確診斷為：“急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定”?？紤]到疼痛有所減輕，主動(dòng)外旋活動(dòng)有所改善，患者選擇保守治療出院。出院時(shí)調(diào)節(jié)外展支具至肩關(guān)節(jié)外旋 20°。傷后 1 個(gè)月隨訪顯示肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)有改善，前屈約 90° 左右，被動(dòng)外旋時(shí)有阻擋感并誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛。CT 顯示盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系較 1 個(gè)月前更接近正常，約 4 / 5 肱骨頭和肩胛盂對(duì)合，肩峰下間隙較上次檢查變窄 ( 圖 4 )。改外展支具為腕頸吊帶，繼續(xù)固定 2 周，隨后逐步開始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。傷后 3 個(gè)月門診隨訪，患者肩關(guān)節(jié)除了無(wú)力和偶有活動(dòng)后疼痛和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，無(wú)其它不適主述。體格檢查：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍接近正常：主動(dòng)上舉 170°，外展 160°，體側(cè)外旋 60°，內(nèi)旋至 L2平面。Jobe 征陽(yáng)性 (＋)，岡上肌肌力 II，僅能主動(dòng)上舉患肩，無(wú)法對(duì)抗輕微阻力。外旋遲滯實(shí)驗(yàn) (＋)，壓腹征 (＋)，體側(cè)抗外旋試驗(yàn) (＋)。肩關(guān)節(jié)功能 Constant評(píng)分 80 分。肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定試驗(yàn)：Jerk test 和 Kim test(-)。CT 顯示：盂肱關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系完全恢復(fù)正常，肩峰下間隙狹窄 ( 圖 5 )。MRI 顯示：后下關(guān)節(jié)囊撕裂；后關(guān)節(jié)盂盂唇撕裂。肱骨頭陳舊性前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折。盂肱關(guān)節(jié)間隙狹窄，相當(dāng)于 Hamada III 級(jí)：肱骨上端和肩峰呈“杵臼樣”改變：肱骨上端變圓變凸，肩峰端變凹，如同股骨頭和髖臼之間的凹凸樣匹配[8]。岡上肌撕裂 ( 脂肪浸潤(rùn)Goutailler 3 級(jí) )，斷端回縮至肩胛盂水平，岡下肌撕裂 ( 脂肪浸潤(rùn) Goutailler 3 級(jí)[9])，小圓肌水腫，肩胛下肌損傷伴肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位 ( 圖 6 )。診斷：( 1 ) 右肩巨大肩袖不可修復(fù)性損傷；( 2 ) 肩袖骨關(guān)節(jié)病[10-11]?；颊呖紤]僅有輕微癥狀，再次拒絕了手術(shù)修補(bǔ)肩袖。傷后 6 個(gè)月，電話隨訪，患者訴目前偶有肩關(guān)節(jié)不適，已恢復(fù)接近傷前日常生活和工作水平。拒絕回院接受隨訪。

圖4 a～b：傷后 1 個(gè)月三維 CT 提示盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系較1 個(gè)月前更接近正常，約 4 / 5 肱骨頭和肩胛盂對(duì)合，肩峰下間隙較上次檢查變窄Fig.4 a - b: 3D CT one month after injury revealed the congruency of glenohumeral joint changed to be almost normal, 4 / 5 of the head covered the glenoid fossa, but the space under acromion was narrowing

圖5 a～b：傷后 3 個(gè)月三維 CT 提示盂肱關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系完全恢復(fù)正常，肩峰下間隙狹窄Fig.5 a - b: 3D CT three months after injury showed normal joint congruency and narrow subarcromion space

討 論

肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率較低，約占整個(gè)肩關(guān)節(jié)脫位 5%左右，人群發(fā)生率為 1.1 / 100 000 / 年，其中的 15% 為雙側(cè)性肩關(guān)節(jié)后脫位[2,12]。與肩關(guān)節(jié)前脫位相似，肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生后，肱骨頭的前內(nèi)側(cè)與后關(guān)節(jié)盂發(fā)生撞擊后互相嵌插，導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)壓縮性骨折 ( R-HS )[13]。影響肱骨頭缺失程度嚴(yán)重性因素：( 1 ) 急性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，肱骨頭原發(fā)性壓縮性骨折大?。? 2 ) 漏診導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于后脫位狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間活動(dòng)導(dǎo)致肱骨頭繼發(fā)性磨損，漏診時(shí)間越長(zhǎng)，肱骨頭和肩胛盂之間繼發(fā)性骨性缺失程度越重，致后期發(fā)展成盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[4]。急性肩關(guān)節(jié)后脫位的治療關(guān)鍵是早期診斷，避免漏診。急診醫(yī)生對(duì)可能合并肩關(guān)節(jié)后脫位的患者 ( 癲癇、電擊傷或高能量損傷 ) 應(yīng)高度重視，細(xì)致的肩關(guān)節(jié)體檢，結(jié)合全面規(guī)范的多方位影像學(xué)檢查或進(jìn)一步的肩關(guān)節(jié)CT 檢查是避免漏診的惟一方法[7]。

圖6 a～b：傷后 3 個(gè)月 MRI：后關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體反向 Bankart 損傷，岡上肌撕裂，斷端回縮至肩胛盂水平；岡下肌撕裂，小圓肌水腫，肩胛下肌損傷伴肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位；MRI 顯示：關(guān)節(jié)囊積液；代表后關(guān)節(jié)囊的低信號(hào)關(guān)節(jié)線連續(xù)性中斷及變形，提示后下關(guān)節(jié)囊a b c d撕裂；后關(guān)節(jié)盂盂唇撕裂，肱骨頭陳舊性前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折；盂肱關(guān)節(jié)間隙狹窄，相當(dāng)于 Hamada III 級(jí)；c～d：傷后 3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Fig.6 a - b: MRI three months after injury: reverse Bankart injury of the posterior glenoid labrum complex, tears of supraspinatus ( fatty infiltration Goutailler grade 3 ) with the broken end retracting to glenoid fossa, tears of subspinatus edema of teres minor, injury of subscapularis combined with dislocation of the long head of the biceps; MRI also showed joint effusion, low signal joint line referred to posterior capsule was interrupted and out of shape, and suggested the tear of inferoposterior joint capsule; posterior glenoid labrum tears; old compression fracture of the anteromedial part of the humeral head; narrowing of glenoid joint space ( Hamada grade III ); c - d: Shoulder functions three months later

一旦明確診斷，急性肩關(guān)節(jié)后脫位因予以及時(shí)復(fù)位，決定閉合復(fù)位是否成功的因素與患肩處于后脫位狀態(tài)的時(shí)間和肱骨頭壓縮性骨折程度有關(guān)。如果肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在 3 周內(nèi)，并且肱骨頭缺失面積＜25% 的患者可以嘗試在全麻下進(jìn)行閉合復(fù)位。但是手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)后脫位的成功率低，失敗的原因與復(fù)位后肩關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)定有關(guān)[3]。手法復(fù)位失敗應(yīng)當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行切開復(fù)位。

傷后第 4 天 CT 發(fā)現(xiàn)肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間恢復(fù)部分接觸，約 1 / 2 左右的肱骨頭位于肩胛盂后方，R-HS 程度輕微，肩胛盂完整，盂肱關(guān)節(jié)處于向后半脫位狀態(tài)[14]。其后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肱骨頭和肩胛盂之間的對(duì)位關(guān)系逐步改善，致傷后 3 個(gè)月恢復(fù)正常 ( 圖 4，5 )，但是傷后 3 個(gè)月MRI 檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷。目前，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)骨性和軟組織性靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在維持肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的作用孰輕孰重尚不特別清楚。磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位均伴有盂肱后關(guān)節(jié)囊韌帶盂唇復(fù)合體損傷[15]。是否如同肩關(guān)節(jié)前脫位治療時(shí)，必須對(duì)這些受損傷軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行積極的手術(shù)治療尚無(wú)共識(shí)，存在爭(zhēng)議。解剖學(xué)研究提示完整的肩胛盂是阻止肱骨頭向后脫位的骨性阻擋結(jié)構(gòu)。臨床研究證實(shí)：( 1 ) 只要及時(shí)復(fù)位，肱骨頭壓縮性骨折程度較輕 ( ＜25% )，肩胛盂完整，只要能傷后早期即予以復(fù)位，即使伴有嚴(yán)重的后關(guān)節(jié)囊和韌帶撕裂，經(jīng)過短時(shí)間的肩關(guān)節(jié)外展外旋位固定，復(fù)位后出現(xiàn)再次脫位或盂肱關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的可能性較小，后關(guān)節(jié)囊撕裂可以自行愈合[7,16]；( 2 ) 只要術(shù)中有效的糾正了肱骨頭的骨性缺失，盂肱關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性就能夠得到足夠的恢復(fù)，并不需要額外的修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊撕裂，術(shù)中是否修復(fù)撕裂的后關(guān)節(jié)囊，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否恢復(fù)無(wú)關(guān)[17]。

盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性和肩袖等肌肉作用提供的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。這些結(jié)構(gòu)的協(xié)同作用有助于盂肱關(guān)節(jié)在活動(dòng)和穩(wěn)定之間達(dá)到平衡，使得盂肱關(guān)節(jié)成為全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。肩袖是維持后向穩(wěn)定性最重要的動(dòng)力結(jié)構(gòu)。不同的肩袖在維持后向穩(wěn)定的作用存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為肩胛下肌的完整是阻止肩關(guān)節(jié)向后移位的主要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，肩胛下肌的撕裂或退化可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)定[18]。也有學(xué)者認(rèn)為小圓肌由于其解剖位置恰位于肩胛盂后方，其力學(xué)作用的力臂更短，而且垂直于肩胛盂，可能對(duì)穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的作用更大[19]。小圓肌和肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密。肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，后關(guān)節(jié)囊的損傷容易波及小圓肌：磁共振檢查發(fā)現(xiàn)約 50% 左右的肩關(guān)節(jié)后脫位患者存在小圓肌的全層撕裂[15]。結(jié)合本病例，傷后 3 個(gè)月磁共振檢查發(fā)現(xiàn)小圓肌完好。據(jù)此推測(cè)患者肩關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)保守治療逐步復(fù)位，其肱骨頭和肩胛盂之間關(guān)系從完全后脫位 ( 圖 3 )，向后半脫位狀態(tài) ( 圖 4 ) 至完全恢復(fù)正常 ( 圖 5 ) 的原因可能與以下情況有關(guān)：( 1 ) 及時(shí)診斷，雖然手法復(fù)位未能恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)之間的正常對(duì)合關(guān)系，但是解除了患者肱骨頭和肩胛盂之間的交鎖，也可避免繼發(fā)性肱骨頭和肩胛盂的骨性損傷加重；( 2 ) 雖然伴有嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊韌帶盂唇損傷，但是維持盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的骨性結(jié)構(gòu)基本完整：肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折程度輕微，肩胛盂后緣完整；( 3 ) 傷后肩關(guān)節(jié)支具外旋位固定，避免肱骨頭骨性缺失部分與肩胛盂再次發(fā)生嵌插；( 4 ) 傷后磁共振檢查小圓肌完整，小圓肌對(duì)盂肱關(guān)節(jié)提供的后向動(dòng)力性穩(wěn)定作用等因素綜合作用，使得患者的肩關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)保守治療逐步復(fù)位。但是由于：( 1 ) 肩關(guān)節(jié)后脫位初診的漏診率高；( 2 ) 處理不及時(shí)，可致盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷程度繼發(fā)性加重；( 3 ) 伴隨的小圓肌損傷發(fā)生率高等，易致急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位漏診，而其自行復(fù)位的可能性又極小。因此，分析保守治療成功的原因，有助于認(rèn)識(shí)、理解影響盂肱關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性的相關(guān)因素。

本例肩袖損傷累及部分肩胛下肌、岡上肌、岡下肌，符合 Collin 巨大肩袖損傷分型 Type C，雖然根據(jù)其分型描述約有近 50% 左右該型患者的肩袖損傷后的臨床表現(xiàn)為假性麻痹即肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉不受限，主動(dòng)上舉低于 90°[20]，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)巨大肩袖撕裂損傷患者可以有接近正常的肩關(guān)節(jié)功能。Burkhar 對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行了解釋：他認(rèn)為巨大肩袖損傷發(fā)生后，殘存肩袖之間能否保持作用力偶 ( Force Couple ) 之間平衡比肩袖撕裂的程度對(duì)維持肩關(guān)節(jié)功能影響更為重要。只要前后方向的力偶平衡能維持，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心就可以穩(wěn)定，通過三角肌的代償來(lái)彌補(bǔ)岡上肌的缺失，維持良好的肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)[21]。本病例患者前方的肩胛下肌的下方和后方的小圓肌完整，其前后向肩袖力偶維持在平衡狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心穩(wěn)定，有利于三角肌發(fā)揮其上舉肩關(guān)節(jié)作用。但也應(yīng)該注意到保守治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴急性巨大肩袖損傷存在風(fēng)險(xiǎn)。患者經(jīng)保守治療后目前臨床癥狀輕微，比較傷時(shí)和傷后 3 個(gè)月磁共振可以發(fā)現(xiàn)其傷時(shí)巨大急性創(chuàng)傷性肩袖損傷，在傷后3 個(gè)月內(nèi)快速進(jìn)行性發(fā)展為巨大的不可修復(fù)性肩袖，這意味著無(wú)法在其原有的解剖位置上 ( 肩袖足印區(qū) ) 重建或即使勉強(qiáng)重建，但是肩袖修補(bǔ)后容易出現(xiàn)再次撕裂[9]?？紤]到肩關(guān)節(jié)后脫位以中青年患者為主，保守治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的急性肩袖損傷所付出的代價(jià)值得重視。

本例急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位伴巨大肩袖損傷患者經(jīng)保守治療取得較好的臨床效果。提示肩關(guān)節(jié)后脫位治療的側(cè)重點(diǎn)還在于及時(shí)診斷，避免漏診。對(duì)于臨床疑似肩關(guān)節(jié)后脫位的患者必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并輔以規(guī)范的影像學(xué)檢查以便及時(shí)診斷和處理。肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后，應(yīng)對(duì)患肩進(jìn)行固定并對(duì)其伴隨的軟組織損傷特別是肩袖行進(jìn)一步的評(píng)估。目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷尚處于被忽視的狀態(tài)。由于肩關(guān)節(jié)后脫位的好發(fā)人群為中青年，借鑒治療肩關(guān)節(jié)前脫位伴隨的肩袖損傷經(jīng)驗(yàn)，急性肩袖損傷早期的診斷和治療對(duì)傷后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)重要性同樣不容輕視。