吳曉明 蔡明 東靖明 樊天佑 張峻 易誠(chéng)青 虞佩 何耀華 楊星光 王蕾

急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，初診漏診率高達(dá) 60%～79% 左右[1-3]。目前，雖然影像學(xué)檢查手段有了極大的進(jìn)步，但肩關(guān)節(jié)后脫位初診的高漏診率并無改善[3]。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疾病相關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。如何提高急性肩關(guān)節(jié)后脫位初診的準(zhǔn)確率，規(guī)范急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的診療途徑與方法，以提高急性肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床診療水平，進(jìn)而減少或杜絕相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

雖然肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，但治療方法卻繁多，從保守治療至反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)甚至姑息性肱骨頭切除，提示肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)面臨的病情復(fù)雜多變，而單個(gè)醫(yī)療單位又難以獲得足夠的治療經(jīng)驗(yàn)，并不斷完善和論證合適的治療方案。

2018 年 9 月 13 日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主委王蕾教授建議下，由上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科樊天佑教授主持，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科?？品謺?huì)關(guān)節(jié)鏡學(xué)組全體成員，組織了“肩關(guān)節(jié)后脫位診療方案研討會(huì)”。會(huì)議特邀天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授就“肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位的診斷與治療”作了專題發(fā)言。會(huì)議期間，與會(huì)醫(yī)生對(duì)“急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位”的診斷和治療中的一些問題進(jìn)行了討論取得了此共識(shí)。

一、急性肩關(guān)節(jié)后脫位初診的漏診問題

1. 肩關(guān)節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機(jī)制與高危人群：( 1 ) 外傷時(shí)屈曲的肩關(guān)節(jié)處于極度的內(nèi)收和內(nèi)旋位；( 2 ) 癲癇發(fā)作、低血糖、戒毒癥狀發(fā)作時(shí)、電擊傷時(shí)肩部肌肉劇烈的非對(duì)稱性收縮；( 3 ) 肩關(guān)節(jié)前方受到直接向后方的作用力等有關(guān)。對(duì)易合并肩關(guān)節(jié)后脫位的癲癇 ( Eepilepsy )，電擊傷( Electric injury ) 和高能量損傷 ( Extreme trauma ) 的“3E”患者，須高度重視其伴隨急性肩關(guān)節(jié)后脫位的可能性[4]。

2. 漏診原因：( 1 ) 癲癇發(fā)作時(shí)，患者意識(shí)不清，對(duì)危及生命合并傷的救治時(shí)容易遺漏同時(shí)合并存在肩關(guān)節(jié)后脫位；( 2 ) 急性肩關(guān)節(jié)后脫位患者肩關(guān)節(jié)可以有一定幅度的肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋活動(dòng)，但是患肩處于固定的內(nèi)旋位，外旋活動(dòng)絕對(duì)受限 ( 圖 1c，d )。醫(yī)患雙方均有可能把肩關(guān)節(jié)后脫位后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限誤認(rèn)為肩部軟組織損傷或“凍結(jié)肩”，導(dǎo)致患者就醫(yī)不及時(shí)和漏診。

3. 影像學(xué)檢查不夠系統(tǒng)與全面

( 1 ) 依賴肩關(guān)節(jié)正位 X 線片無法確診是否存在肩關(guān)節(jié)后脫位。有些影像學(xué)征象如“燈泡癥”、“肩胛盂空虛癥”等缺乏特異性，只能作為高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位存在的影像學(xué)間接依據(jù) ( 圖 2 )。肩關(guān)節(jié) X 線腋位片是確診肩關(guān)節(jié)后脫位的可靠方法。據(jù)此建議對(duì)肩關(guān)節(jié)外傷患者的常規(guī)影像學(xué)檢查方法必須包括 X 線腋位片或肩胛骨側(cè)位片。

( 2 ) CT 檢查：如果無法獲得患者的配合，拍攝肩關(guān)節(jié)腋位 X 線片，對(duì)臨床疑似病例須行 CT 檢查。CT 是診斷肩關(guān)節(jié)后脫位及其伴隨骨折的可靠方法，并且可以精確測(cè)量肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折的面積或肩胛盂磨損的程度，有助于治療方案的制訂。但是，CT 檢查的費(fèi)用較高，患者在檢查過程中接受的電離輻射劑量遠(yuǎn)高于普通平片，同時(shí)還需專門的技術(shù)人員協(xié)助對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行圖像處理后才能獲得重建的三維圖像。這些因素使 CT 檢查難以作為急診篩選肩關(guān)節(jié)后脫位的手段。

( 3 ) 磁共振檢查：磁共振檢查在急性肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷上的作用有限。借助磁共振檢查可以全面評(píng)估盂唇，關(guān)節(jié)囊，盂肱后韌帶和肩袖的損傷程度。對(duì) R-HS 缺失面積較小的急性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，如果在全麻下手法復(fù)位失敗，應(yīng)當(dāng)警惕是否存在肩袖或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱嵌頓在肩胛盂。建議在進(jìn)一步治療前，借助磁共振檢查以明確診斷( 圖 2 )。

臨床上，肩關(guān)節(jié)后脫位的療效和肱骨頭缺失的程度密切相關(guān)。影響肱骨頭缺失程度嚴(yán)重性因素：( 1 ) 急性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，肱骨頭原發(fā)性壓縮性骨折大小；( 2 ) 如果不能及時(shí)復(fù)位肩關(guān)節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間活動(dòng)導(dǎo)致肱骨頭繼發(fā)性磨損。肩關(guān)節(jié)處于脫位的時(shí)間越長(zhǎng)，肱骨頭和肩胛盂之間繼發(fā)性骨性缺失程度越重。至后期肱骨頭變形，盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎形成 ( 圖 1b )。急性肩關(guān)節(jié)后脫位的治療關(guān)鍵是早期明確診斷。

詳細(xì)詢問病史，對(duì)易并發(fā)肩關(guān)節(jié)后脫位的患者予以高度重視，細(xì)致的肩關(guān)節(jié)體檢結(jié)合全面規(guī)范的多方位 X 線片或肩關(guān)節(jié) CT 檢查是避免漏診的惟一方法。

二、肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷

鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位命名的較為繁雜，常見的英文用詞有：“old”，“l(fā)ocked”，“fixed”，“chronic”，“unreduced”等。如果急性肩關(guān)節(jié)后脫位因?yàn)槁┰\導(dǎo)致陳舊性后脫位，則附加一些形容詞：“chronic”，“missed”，“neglected”，“overlooked”，“undiagnosed”等。但是對(duì)于急性難復(fù)性的肩關(guān)節(jié)后脫位除了使用“Irreducible posterior shoulder dislocation”外，也使用了“l(fā)ocked”或“fixed”等單詞，如果不予以解釋和澄清，易導(dǎo)致今后檢索文獻(xiàn)和撰寫臨床文章時(shí)出現(xiàn)混亂。學(xué)組對(duì)此作了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并概括總結(jié)如下。

1. 肩關(guān)節(jié)后脫位：肱骨頭和肩胛盂之間對(duì)合關(guān)系完全喪失，肱骨頭位于肩胛盂后方，但是肱骨頭和肩胛盂之間沒有嚙合 ( 圖 3a )。

2. 肩關(guān)節(jié)后向半脫位 ( subluxation )：肱骨頭和肩胛盂間，處于不完全吻合狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸 ( 圖 3b )，以此與肱骨頭和肩胛盂完全失去對(duì)合關(guān)系的急性肩關(guān)節(jié)后脫位 ( 圖 3a ) 和肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合導(dǎo)致無法手法復(fù)位的鎖定型后脫位 ( 圖 3c ) 進(jìn)行區(qū)別。

3. 鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位 ( locked posterior dislocation of the shoulder，LPDS )：肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折發(fā)生后，肱骨頭缺失部分與肩胛盂后緣之間互相嚙合，需要借助手法或手術(shù)復(fù)位 ( 圖 3c )。

4. 肱骨近端骨折后脫位 ( posterior fracture-dislocation of the shoulder，PFDS ) ( 圖 3d )：鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位定義內(nèi)涵寬泛，包括肱骨近端骨折后脫位。學(xué)組認(rèn)為今后應(yīng)規(guī)范診斷為單純的鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨近端骨折后脫位，因?yàn)槎叩闹委煼椒ê皖A(yù)后截然不同。

5. 陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位：定義陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位的時(shí)間，是傷后 3 周，還是傷后 6 個(gè)月？尚有不同看法。持受傷至接受治療時(shí)間＞3 周就可認(rèn)為是陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位看法者，重點(diǎn)在是否嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位；持 6 個(gè)月屬于陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位看法者，強(qiáng)調(diào)處于后脫位狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)開始出現(xiàn)嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。有研究發(fā)現(xiàn)在傷后 6 個(gè)月內(nèi)，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度較輕，無論對(duì)肱骨頭骨缺失，進(jìn)行解剖重建，還是非解剖重建，其臨床療效均較好[5]。

經(jīng)討論與會(huì)專家一致認(rèn)為，陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位定義，要結(jié)合多因素進(jìn)行綜合評(píng)判。相關(guān)的因素包括：( 1 )從脫位發(fā)生到明確診斷并進(jìn)行治療的時(shí)間應(yīng)＞3 周；( 2 )肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合，無法在麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位。是否包括繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎值得進(jìn)一步研究。

三、R-HS 測(cè)量方法

1. 不同名稱的含義：19 世紀(jì)法國(guó)醫(yī)生 Joseph-Francois Malgaigne 第一次觀察到肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，肱骨頭的前內(nèi)側(cè)與肩胛盂后緣間互相撞擊導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折，所以肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折被命名為“Malgaigne lesions，l'encoche de Malgaigne”。由于導(dǎo)致其發(fā)生的創(chuàng)傷機(jī)制和骨折部位與肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，伴隨的肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折 ( Hill-Sachs ) 完全相反，所以又稱其為“反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS 損傷 )”[6]。磁共振檢查可明確約 86% 的急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨 R-HS 損傷[5]。

2. 測(cè)量肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損 ( R-HS ) 程度的方法：盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)完整是決定盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素。精確的評(píng)估肱骨頭 R-HS 損傷的面積是制訂具體治療方案的關(guān)鍵，也是評(píng)判不同治療方法的療效依據(jù)之一。

肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定時(shí)，肱骨頭和肩胛盂之間無骨性嵌插，肩關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)；與此相反，陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合，肱骨頭和肩胛盂處于交鎖狀態(tài)。所以，只可以借鑒而不能借用測(cè)量肱骨頭后外側(cè)缺損 ( HS ) 的程度方法來對(duì) R-HS 損傷進(jìn)行測(cè)量。迄今尚無統(tǒng)一的測(cè)量肱骨頭缺失面積簡(jiǎn)單有效的方法。學(xué)組對(duì)常用的測(cè)量肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失的方法進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧并就各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了討論。

圖1 患者，男，32 歲，鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位 10 年 a～b：肱骨頭 R-HS 損傷，肩胛盂后緣缺失，盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；c～d：患者肩關(guān)節(jié)疼痛輕微，上舉活動(dòng)輕度受限，但是肩關(guān)節(jié)外旋受限 ( 病例由上海市第十人民醫(yī)院骨科蔡明醫(yī)師提供 )Fig.1 Male, 32 years old, 10years after posterior shoulder dislocation a - b: Reverse H-S lesion with osteoarthritis; c - d: Mild shoulder pain, anterior elevation was almost normal but the external rotation was limited

圖2 患者，男，57 歲，騎助動(dòng)車外傷。傷后 3 h急診肩關(guān)節(jié)正位片 a：肱骨頭極度內(nèi)旋，類似白熾燈，肩胛盂后緣可以清楚顯示，肩胛盂空虛?！盁襞莅Y”和“肩胛盂空虛癥”等提示可能存在肩關(guān)節(jié)后脫位；b：CT 確診肩關(guān)節(jié)后脫位；c：MRI 檢查：岡上肌和肩胛下肌撕裂并嵌頓入肩關(guān)節(jié)盂，導(dǎo)致手法復(fù)位失敗 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院骨科a b c易誠(chéng)青醫(yī)師提供 )Fig.2 Male, 57 years old, AP shoulder views three hours after the motor vehicle accident a: Humeral head was extremely internal rotated and the posterior glenoid rim was clearly visible. The“l(fā)ight bulb” sign and the “glenoid vacant” sign were positive. Possibility of the posterior dislocation was highly suspected; b: Posterior shoulder dislocation was confirmed on CT axial view; c: After failed close reduction under general anesthesia, MRI was performed on the second day. The supraspinatus and subscapularis were ruptured and interposed between the humeral head and glenoid

圖3 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科吳曉明醫(yī)師提供 )Fig.3 a: Posterior shoulder dislocation.The humeral head dislocated completely; b: Posterior shoulder subluxation; c: Locked posterior dislocation of the shoulder. The humeral head was engaged with the posterior glenoid; d: Proximal humerus fracture

( 1 ) X 線片：借助肩關(guān)節(jié) X 線片可以初步篩選是否合并肱骨頭或肩胛盂的缺失。肩關(guān)節(jié)腋位 X 線片和Bernageau 位片，只能粗略評(píng)估肱骨頭和肩胛盂缺失的面積。該方法對(duì)檢查設(shè)備的要求較低，患者在接受檢查的過程中接受的射線輻射較少，但是難以取得肩關(guān)節(jié)后脫位特別是急性期患者的配合，外展上舉其肩關(guān)節(jié)取得理想的攝片體位，檢查結(jié)論容易受患者拍攝體位改變的影響，可重復(fù)性較差。

( 2 ) CT 軸位百分比測(cè)量法 ( Cicak 法 )：在肩關(guān)節(jié) CT檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失程度最大的層面，對(duì)肱骨頭最大缺失部分的弧度與虛擬原有完整肱骨頭進(jìn)行比較，并以 4 等分法進(jìn)行描述，根據(jù) Cicak 的描述，肱骨頭R-HS 損傷程度以累及肱骨頭面積百分比表達(dá)分為：小面積缺失 ( ＜25% )，中等面積缺失 ( 25%～50% )，巨大面積缺失 ( ＞50% )[7]。該方法實(shí)質(zhì)是對(duì)肱骨頭周徑的缺失程度進(jìn)行初略評(píng)估，并沒有測(cè)量實(shí)際缺失面積大小，測(cè)量結(jié)果主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性差。

( 3 ) 借鑒肱骨頭的測(cè)量方法，對(duì)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行 CT檢查，并借助專門軟件對(duì)三維重建的肱骨頭體積進(jìn)行雙側(cè)比較，以了解患側(cè)肱骨頭缺失的比例?；蛘咧苯咏柚?3D打印技術(shù)進(jìn)行事前測(cè)量和手術(shù)規(guī)劃。但是不同方法獲得的測(cè)量值間無法進(jìn)行同質(zhì)化比較。如肱骨頭面積的缺失比例測(cè)量值 Cicak 法就無法和利用 3DCT 重建肱骨頭體積缺失程度進(jìn)行比較。

( 4 ) 角度測(cè)量方法 ( Moroder 法[8])：在肩關(guān)節(jié) CT 檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失面積最大的層面 ( 圖 4 )，A. 畫出與殘留肱骨頭盡可能相吻合的虛擬圓 ( A best-fit circle )，定位虛擬圓的圓心和結(jié)節(jié)間溝的中心點(diǎn)。B. 從虛擬圓的圓心出發(fā)，劃線連接肱骨頭缺失的前后緣，兩線間的夾角 ( Alpha 角 ) 代表肱骨頭缺失的大小。C. 虛擬圓的圓心和結(jié)節(jié)間溝之間的連接線與虛擬圓的圓心和肱骨頭缺失前緣之間的連接線之間的角度 ( Beta 角 ) 代表肱骨頭缺失的部位。D. 從虛擬圓的圓心出發(fā)，劃線分別連接肱骨頭缺失的最后緣和肩胛盂后緣，兩線之間的夾角 ( Delta 角 )代表肱骨頭可以內(nèi)旋的范圍直至于肩胛盂后緣發(fā)生嚙合。E. 虛擬圓的圓心與肱骨頭缺失后緣間連接線和結(jié)節(jié)間溝中點(diǎn)連接線之間的夾角 ( Gamma 角 )，Gamma 角的數(shù)值相當(dāng)于 Alpha 角和 Beta 角相加之和。Gamma 角可以綜合性描述 R-HS 的部位和大小。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng) Gamma 角＞90° 時(shí)，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)缺失的肱骨頭和肩胛盂之間容易發(fā)生嵌插。角度法測(cè)量可重復(fù)性好，由于角度法測(cè)量是以肱骨頭缺失的弧度占完整肱骨頭周徑比例表達(dá)，即使患者的肱骨頭大小不一，也可以進(jìn)行相關(guān)比較，但 Gamma角的臨床意義尚待證實(shí)。

( 5 ) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中評(píng)判法：在治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定時(shí)，可以通過關(guān)節(jié)鏡檢查來判斷肱骨頭 HS 損傷缺失的部位和深度，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估肱骨頭和肩胛盂之間的關(guān)系。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)類似的方法應(yīng)用與肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定時(shí)，容易出現(xiàn)錯(cuò)判 R-HS 的部位，并且高估了骨缺失的實(shí)際面積情況。

四、肩關(guān)節(jié)后脫位的個(gè)體化治療

1. 保守治療：一旦明確診斷，急性肩關(guān)節(jié)后脫位因予以及時(shí)復(fù)位。對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在 3 周內(nèi)，并且肱骨頭缺失面積在 25% 內(nèi)的患者，可以嘗試在全麻下進(jìn)行閉合復(fù)位 ( 圖 5 )。

復(fù)位后的制動(dòng)有利于關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)，能避免其后發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。雖然缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，目前建議患肩在輕度外展外旋位固定 4～6 周，以利于撕裂的后關(guān)節(jié)囊復(fù)合體愈合，外旋位固定可以避免肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失部位與關(guān)節(jié)盂發(fā)生再次嵌插，導(dǎo)致后脫位復(fù)發(fā)( 圖 6 )。良好的醫(yī)患溝通，可以取得患者配合，克服長(zhǎng)時(shí)間的肩關(guān)節(jié)外旋位固定所帶來的不適。

圖4 測(cè)量肱骨頭缺損角度，α 角 =62°，β 角 = 43°，γ = α + β = 105° ( 病例由上海市瑞金醫(yī)院虞佩醫(yī)師提供 )圖 5 患者，男，66 歲，車禍。肩關(guān)節(jié)正位片 a：肱骨頭圓鈍，類似燈泡 ( 燈泡癥 )，提示攝片時(shí)患肩極度內(nèi)旋；肩胛盂后緣清楚顯示 ( 肩胛盂空虛癥 )；b：穿胸位片無法明確診斷是否存在肩關(guān)節(jié)后脫位；c～d：急診 CT：肩關(guān)節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間嚙合，R-HS 缺失面積輕微。全麻下手法復(fù)位成功；e～f：復(fù)位后 CT顯示：肱骨頭和肩胛盂對(duì)合關(guān)系良好，R-HS 損傷程度輕微；g：術(shù)后年后磁共振隨訪：盂肱關(guān)節(jié)對(duì)合良好，后關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體瘢痕愈合 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科吳曉明醫(yī)師提供 )圖 6 急性肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后，利用支具固定患肩與外展外旋各 20° ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )Fig.4 Measurement of reverse Hill-Sachs lesions, α angle = 62°, β angle = 43°, γ = α + β = 105°Fig.5 Male, 66 years old, traffic accident a: AP shoulder view. The rounded humeral head with clearly visible posterior glenoid rim; b:Transthoracic view cannot depict the posterior shoulder dislocation; c - d: Emergency CT. The posterior dislocated humeral head engaged with the glenoid; e - f: Post-reduction CT. Slight R-HS lesion; g: MRI one year after dislocation. The posterior capsule healed with no signs of instability Fig.6 External brace was applied after reduction

陳舊性鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位，一般疼痛較為輕微，除了外旋活動(dòng)受限外，肩關(guān)節(jié)可能保留程度不一的上舉和內(nèi)旋活動(dòng)，這可滿足部分日常生活自理能力的需要 ( 圖 1c，d )。如果患者：( 1 ) 對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高，接受手術(shù)的意愿薄弱；( 2 ) 手術(shù)耐受性較差；( 3 ) 不能配合術(shù)后康復(fù)治療的患者可以采取保守治療。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于癲癇發(fā)作導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，通過藥物治療控制癲癇的發(fā)作至關(guān)重要。癲癇發(fā)作不能有效控制是手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。

2. 手術(shù)治療：由于肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率低，手術(shù)治療肱骨頭骨性缺失的病例約為 20%～50%，鑒于患者的年齡、從脫位至接受治療的時(shí)間、肱骨頭的缺失程度、術(shù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致等原因，目前尚難用可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，論證各種治療方法的優(yōu)劣。

( 1 ) 解剖學(xué)重建：通過抬高肱骨頭壓縮性骨折或?qū)﹄殴穷^壓縮性骨折處植骨 ( 自體髂骨或同種異體骨 ) 以恢復(fù)肱骨頭正常的弧線結(jié)構(gòu)；適用于骨量較好的脫位時(shí)間較短的年輕患者，肱骨頭軟骨面保存較為完整，尚未發(fā)展至盂肱關(guān)節(jié)炎改變 ( 圖 7 )。

( 2 ) 非解剖學(xué)重建：利用肩胛下肌轉(zhuǎn)位 ( McLaughlin手術(shù) ) 或連帶肩胛下肌的小結(jié)節(jié)截骨轉(zhuǎn)位，填充肱骨頭前內(nèi)側(cè)的骨性缺失 ( Neer 手術(shù) )。Neer 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是小結(jié)節(jié)移位能更多的填補(bǔ)肱骨頭缺失，且?guī)Ч切灾裹c(diǎn)的肩胛下肌轉(zhuǎn)位，能與受區(qū)骨床可靠愈合。但小結(jié)節(jié)截骨破壞了肱骨頭的解剖，其最大的詬病是在改善肩關(guān)節(jié)外旋的同時(shí)，也減少了肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋活動(dòng)。

( 3 ) 肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨：通過改變肱骨頭和肩胛盂間的相對(duì)關(guān)系，限制肱骨頭的活動(dòng)范圍，避免肱骨頭的缺失部位在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，與肩胛盂發(fā)生再次嚙合來達(dá)到盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)該技術(shù)難度高，早期盂肱關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，繼發(fā)性肱骨頭壞死的發(fā)生率高，一般作為年輕患者，在其它非人工肩關(guān)節(jié)置換治療方法失敗后的挽救性手段[9]。

( 4 ) 人工肩關(guān)節(jié)置換：對(duì)于肱骨頭缺失面積較大的老年患者可以行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)術(shù)前評(píng)估肩胛盂磨損程度和肩袖功能，選擇肩關(guān)節(jié)假體的類型。應(yīng)根據(jù)術(shù)中的假體試模安裝后的穩(wěn)定性來調(diào)整肱骨頭假體的后傾角。

( 5 ) 尚待發(fā)展的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的手術(shù)治療可分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。經(jīng)三角肌胸大肌切口是經(jīng)典的治療陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位手術(shù)入路，也可附加后方切口，對(duì)后肩胛盂缺失或關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)極大地拓展了其原有的治療領(lǐng)域。一些醫(yī)生的臨床實(shí)踐顯示只要病例選擇適當(dāng)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可取得與開放手術(shù)相同的臨床療效。借助關(guān)節(jié)鏡，可在肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位的同時(shí)處理相關(guān)合并損傷。如：① 對(duì)肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失部分行肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù) ( McLaughlin 手術(shù) )；② 修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體等。掌握熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，難以在短時(shí)間內(nèi)普及推廣是其不足。

圖7 a：利用 3D 打印技術(shù)判斷骨缺損的實(shí)際范圍：圖中藍(lán)色區(qū)域?yàn)殡殴穷^前內(nèi)側(cè)缺損區(qū)，體積為：1.5 cm × 2 cm × 2.5 cm；b：同種異體肱骨頭；c：按照術(shù)前 3D 打印骨缺損尺寸標(biāo)記截骨區(qū)；d：截取帶軟骨面的同種異體骨，以便在隨后的手術(shù)時(shí)填補(bǔ)肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨缺損；e～f：術(shù)后第 1 天肩關(guān)節(jié) X 線正位片 ( e ) 和腋位片 ( f )：螺釘結(jié)合錨釘固定移植的異體肱骨頭，盂肱關(guān)節(jié)后脫位得以糾正 ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )圖 8 a：患者，男，46 歲，電擊傷后 18 天，傷時(shí)影像學(xué)檢查：肩關(guān)節(jié)后脫位伴 R-HS 損傷 ( 肱骨頭缺失面積 1 / 3 左右 )。手法復(fù)位失敗。再行McLaughlin 手術(shù)，肩胛下肌止點(diǎn)移位至骨缺損處，使用 pulley 技術(shù)用錨釘固定骨塊，術(shù)后第 1 天肩關(guān)節(jié)正位片 ( b ) 和 CT ( c )：肩關(guān)節(jié)后脫位糾正圖9 a：患者，男，外傷后 2 周。CT 示肱骨頭和肩胛盂嵌插，肱骨頭缺失面積輕微；b：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后，并修補(bǔ)撕裂的后關(guān)節(jié)囊復(fù)合體；c：術(shù)后即刻 CT 檢查：肩關(guān)節(jié)后脫位糾正 ( 病例由上海市第六人民醫(yī)院骨科楊星光醫(yī)師提供 )Fig.7 a: Use of a real-size 3D-printed model as a preoperative and intraoperative tool for anatomic reconstruction of the humeral head; b - d: A piece of bone was osteotomized from the autogenous humeral head according to the template size and sharp on the 3D print model; e - f: Immediate postoperative shoulder AP ( e ) and axillary view ( f ): the graft was fixed by screws and anchorsto corrected the humeral head defect, the posterior dislocated humeral head was correctedFig.8 a: Male, 46 years old. Posterior dislocation of shoulder was confirmed 18 days after electric injury. X-ray showed that the humeral head was engaged to the glenoid. Defects of the head was nearly one-third of the circumference of the original humeral head. Close reduction was attempted but failed as it was impossible to maintain the reduction. McLaughlin procedure was performed. Pulley technique was used to fix the transfered subscapular into the bone defect with anchors. Post-operation shoulder AP view ( b ) and CT axial view ( c ) confirmed reduction of the posterior dislocated humeral headFig.9 a: Male, MRI examination 2 weeks after trauma showed humeral head and scapular glenoid insertion, humeral head loss area was slightly reduced; b: Arthroscopic repair of the tearing posterior joint capsule labrum complex; c: Immediate postoperative CT examination showed correction of posterior shoulder dislocation, R-HS was less than 25%

五、急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷

肩關(guān)節(jié)后脫位患者復(fù)位后，仍然存在持續(xù)性疼痛和功能障礙，須高度警惕其可能伴隨的肩袖損傷。與肩關(guān)節(jié)前脫位相比，肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷，處于被疏忽的狀態(tài)。由于其發(fā)生率被嚴(yán)重低估，對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療也缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視。

僅有一些年代跨度較大的個(gè)案[10-13]報(bào)道了肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)伴隨的肩袖損傷治療。與會(huì)專家對(duì)此進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并總結(jié)了肩關(guān)節(jié)后脫位合并肩袖損傷的臨床特點(diǎn)。

1. 年齡：與肩關(guān)節(jié)后脫位的好發(fā)人群為中青年 ( 35～55 歲 ) 相一致，肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷患者年齡也以中青年為主，傷前肩關(guān)節(jié)功能良好，提示其創(chuàng)傷機(jī)制與急性肩關(guān)節(jié)后脫位關(guān)系密切。

2. 肩袖損傷的發(fā)生率：尚不清楚肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷確切的發(fā)生率：文獻(xiàn)回顧統(tǒng)計(jì)，急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷的發(fā)生率約 13%，有不少肩袖損傷病例與肩關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位失敗病例，通過術(shù)前磁共振檢查或切開復(fù)位術(shù)中發(fā)現(xiàn)[14]。肩袖斷端嵌頓在關(guān)節(jié)盂和肱骨頭間，是妨礙肩關(guān)節(jié)成功復(fù)位的原因之一。一項(xiàng)專門針對(duì)急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷的臨床多中心研究，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷的發(fā)生率約為 42%，其中 20% 的肩袖損傷患者為肩袖的全層撕裂[15]。

3. 肩袖損傷的特點(diǎn)：( 1 ) 多為累及多根肩袖的巨大的肩袖損傷；( 2 ) 均累及岡上肌和岡下肌，有時(shí)肩袖的撕裂范圍可以向前延伸至肩胛下肌和 ( 或 ) 向后波及小圓肌，甚或所有的肩袖均出現(xiàn)撕裂，肱骨頭從肩袖破口向后脫出，形成的類似“軟組織脫套傷”；( 3 ) 肩胛下肌撕裂傷常伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位，但肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完整；( 4 ) 特別需要指出的是，孤立性退行性小圓肌性損傷罕見，但臨床 MRI 研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的后脫位患者均伴有小圓肌損傷的跡象，其中的半數(shù)患者表現(xiàn)為小圓肌的全層撕裂。并發(fā)小圓肌損傷發(fā)生率高的原因，可能與肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，后關(guān)節(jié)囊的損傷容易波及和其關(guān)系緊密小圓肌有關(guān)；( 5 ) 伴隨的肱骨頭前內(nèi)側(cè)的壓縮性骨折程度輕微；( 6 ) 臨床損傷類型與生物力學(xué)研究結(jié)論不完全符合：借助生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)M極度內(nèi)收時(shí)，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機(jī)制發(fā)現(xiàn)，所有肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷的模擬實(shí)驗(yàn)，均伴有肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊肩胛骨止點(diǎn)破裂并累及小圓肌和岡下肌損傷。岡下肌損傷以部分撕裂傷為主，但是岡上肌均完整。該實(shí)驗(yàn)結(jié)論與臨床磁共振研究結(jié)論有部分相似之處，但是無法解釋幾乎所有臨床報(bào)道的肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷病例均累及岡上肌肌腱的現(xiàn)象[16]。

大多數(shù)肩袖損傷患者均接受手術(shù)治療。手術(shù)方式以肩袖切開修補(bǔ)術(shù)為主，手術(shù)治療可以確切緩解患肩的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。少數(shù)不愿意接受手術(shù)治療的患者則行保守治療，目前保守治療的療效尚不肯定。

圖10 陳舊性肱骨近端骨折后脫位 a：患者，男，33 歲，車禍傷，患者受傷當(dāng)時(shí)的 X 線片，未得到及時(shí)診斷和治療；b～c：受傷后 4 個(gè)月，后因肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限就診時(shí) CT顯示肱骨近段骨折后脫位；d～e：三角肌胸大肌入路，解除肱骨頭和肩胛盂之間的互相交鎖狀態(tài)，復(fù)位肱骨近端骨折克氏針臨時(shí)固定，解剖鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果還存在后向不穩(wěn)定，可以附加后方切口，修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體；f～g：術(shù)后半年 X 線片 ( 病例由上海瑞金醫(yī)院骨科虞佩醫(yī)師提供 )圖 11 a：患者，女，60 歲，陳舊性肱骨近端骨折后脫位 ( 傷后 2 個(gè)月 )，肱骨頭壓縮超過 50% ( Craick 法 )，肩胛盂完整；b：行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中鋼纜捆扎大結(jié)節(jié) ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )Fig.10 a: Male, 33 years old, traffic accident, posterior shoulder fracture and dislocation; b - c: Complaining of shoulder pain and motion limitation 4 months later. The patient was examined by CT and was diagnosed as posterior shoulder fracture and dislocation; d - e: Open surgery through a deltoid-pectoral approach. We released the interlocking between the humeral head and glenoid under direct vision; f - g: Temporary fixation K-wires were used after fracture reduction, and the humerus fracture was fixed with locking plate. The shoulder joint stability was checked. X-ray 6 months after surgery Fig.11 a: Female. 60 years old, 2 months after the accident. The R-HS was greater than 50% with intact glenoid; b: Hemiarthroplasty was performed and the cecelage cable was used for the greater tuberosity fixation

六、肱骨近端骨折后脫位的治療 ( 圖 10，11 )

肱骨近端骨折患者后脫位的發(fā)生率更低 ( 約為 0.6 /100 000，占肩部骨折脫位的 0.9% 左右 )。其治療方案制度與患者的年齡、手術(shù)耐受性、患者對(duì)治療的期望值和依從性，從骨折發(fā)生到患者接受治療的時(shí)間間隔、肱骨近端骨折粉碎程度、肱骨頭是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性壞死、是否合并肩胛盂磨損等因素有關(guān)，需要個(gè)案評(píng)判。陳舊性肱骨近端骨折后脫位治療療效較差，對(duì)于年輕患者盡可能采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)目的在于避免肱骨頭長(zhǎng)期處于后脫位狀態(tài)導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨頭創(chuàng)傷性壞死、習(xí)慣性后脫位等 ( 圖 10 )。對(duì)于肱骨頭骨性缺失面積＞40% 左右的老年患者，可以考慮人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( 圖 11 )。

七、對(duì)規(guī)范肩關(guān)節(jié)后脫位治療的一些設(shè)想

1. 規(guī)范測(cè)量 R-HS 損傷的方法：目前針對(duì) R-HS 面積缺失在 25%～50% 之間的肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方法繁多。由于缺乏術(shù)前統(tǒng)一的測(cè)量方法，無法對(duì)這些病例術(shù)前 R-HS損傷程度之間進(jìn)行比較，也就無法對(duì)這些治療方法療效進(jìn)行客觀評(píng)判。據(jù)此，學(xué)組建議今后對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位的患者采取角度測(cè)量方法 ( Moroder 法，2013 )[17]評(píng)判 R-HS 損傷程度，并對(duì)其測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性進(jìn)行研究以便探尋測(cè)量R-HS 的理想方法，并對(duì)測(cè)量結(jié)果的臨床意義進(jìn)行評(píng)估。

2. 關(guān)注肩關(guān)節(jié)后脫位骨性缺失的整體評(píng)判：約 20%～30% 肩關(guān)節(jié)后脫位患者合并肩胛盂和肱骨頭雙重骨性損傷。Moroder 觀察到當(dāng)存在肩胛盂后方骨性缺失時(shí)，較小面積的 R-HS 損傷就有可能在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)，與肩胛盂之間發(fā)生嚙合[18]。是否在肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的評(píng)估時(shí)引入肩關(guān)節(jié)前脫位的肩胛盂軌跡的概念 ( Glenoid track，Burkhart 2014 )[19]，綜合考慮肱骨頭和肩胛盂的骨性缺失程度在肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定中的作用值得關(guān)注。