曾一鳴 王燎 嚴(yán)孟寧 徐辰 張峻

肩峰下撞擊及肩袖損傷的根本病因仍然知之甚少。無論是對內(nèi)在的肌腱退行性變的理論，還是外在的肩峰機(jī)械壓力磨損的觀點(diǎn)，仍有不同看法。但無論肩峰撞擊征，還是肩袖損傷通常都需要手術(shù)治療。Armstrong 等[1]第一個(gè)觀察到肩峰撞擊綜合征中肩袖和肩峰的機(jī)械撞擊。Neer 等[2]第一次報(bào)道了肩峰前外側(cè)骨贅會(huì)導(dǎo)致 95% 的肩袖磨損和撕裂，術(shù)中無論有無肩袖損傷都一并進(jìn)行肩峰成形術(shù)。目前在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中已得到推廣[3]。Ellman 等[4]發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)，術(shù)式包括肩峰成形術(shù)、喙肩韌帶切除術(shù)和肩峰下滑囊切除術(shù)，這些術(shù)式增大了肩峰下間隙，能保護(hù)肩袖的完整性。然而也有許多研究表明無論是否同時(shí)行肩峰成形術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)，其預(yù)后并沒有顯著差異。Ranalletta等[5]報(bào)道了 72 例患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)而沒有同時(shí)行肩峰成形的研究，平均隨訪 42 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后功能上有顯著的提高。一些研究還表明肩峰形態(tài)結(jié)構(gòu)可再生，部分肩峰成形術(shù)并不能使得肩袖修補(bǔ)術(shù)有更好的手術(shù)療效[6-8]。因此，盡管肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形作為常規(guī)術(shù)式已發(fā)展多年，但合并肩袖損傷的患者能否從中受益，仍存在不確定性。

肩峰形態(tài)個(gè)體差異較大，Yamamoto 等[9]揭示了肩峰解剖形態(tài)與臨床肩關(guān)節(jié)病的關(guān)系，并進(jìn)一步闡述了肩峰形態(tài)的改變可能減少肩袖退行性撕裂及修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的發(fā)生率。1986 年 Bigliani 將肩峰形態(tài)分為三型，I 型為扁平型，II 型為弧型，III 型為鉤型，認(rèn)為 III 型肩峰增大肩袖損傷風(fēng)險(xiǎn)。之后的一些研究通過肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)測量闡述了與肩峰撞擊、肩袖損傷及修補(bǔ)后再損傷發(fā)生的關(guān)系[10-12]。近年來，韓國學(xué)者回顧分析了 100 例肩袖損傷患者，與正常對照組比較，肩袖損傷組有著更大的肩峰指數(shù)[13]。國內(nèi)學(xué)者 Li 等[14]的研究表明肩重角 ( critical shoulder angle，CSA ) 對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)患者術(shù)后功能沒有影響，但術(shù)后 CSA 角較大的患者肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增大。陳曉巧等[15]通過 MRI 圖像測量肩袖損傷患者肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)，認(rèn)為肩袖損傷患者的肩峰間隙距離及外側(cè)肩峰角較小，肩峰指數(shù)較大，III 型肩峰會(huì)增大肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但沒有對術(shù)后的肩峰形態(tài)進(jìn)行評估。

目前國內(nèi)對于肩袖損傷患者接受關(guān)節(jié)鏡治療前后肩峰形態(tài)學(xué)多種參數(shù)差異的研究缺乏。因此，本研究通過測量接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)的差異，討論肩峰形態(tài)變化對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肩袖再損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，探討鏡下肩袖修補(bǔ)是否需要常規(guī)行肩峰成形術(shù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2017 年 1 月至 2018 年 5 月間在我院行肩關(guān)節(jié)鏡治療患者，鏡下所見肩袖全層損傷或 III 度部分損傷需行肩袖修補(bǔ)者；( 2 ) 肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)者；( 3 ) 無肩關(guān)節(jié)骨骼發(fā)育異常者；( 4 ) 得到術(shù)后 6 個(gè)月門診隨訪進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評分者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；( 2 )肩關(guān)節(jié)有骨折、脫位及感染史者；( 3 ) 肩鎖關(guān)節(jié)炎者；( 4 ) 進(jìn)展性盂肱關(guān)節(jié)炎者。

二、資料與方法

1. 研究對象：本研究共納入 100 例，患者的基本流程資料見表 1。

2. 手術(shù)過程：所有手術(shù)均由高年資副主任醫(yī)師一人完成?；颊叱Ｒ?guī)側(cè)臥位，標(biāo)準(zhǔn)后方及前方工作入路觀察盂肱關(guān)節(jié)。后方入路探入肩峰下間隙，標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路建立，刨削肩峰下滑囊后觀察到肩袖損傷的大小和部位。所有患者常規(guī)行肩峰前方及外側(cè)成形術(shù)，肩袖損傷采用單排固定方法。平均手術(shù)時(shí)間 1 h。術(shù)后頸腕吊帶或外展架固定 3～6 周，期間行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后 6 周逐步開始肩關(guān)節(jié)外展上舉主動(dòng)訓(xùn)練。

表1 患者一般資料及肩峰分型Tab.1 Patient characteristics and acromion classification

三、肩峰形態(tài)測量參數(shù)及方法

拍攝肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位 X 線片，患者肩胛骨貼近于 X 線球管，肘關(guān)節(jié)伸直手臂保持中立位，拇指指向前方，X 線光束與足側(cè)呈 20° 對線射入。拍攝標(biāo)準(zhǔn)岡上肌出口位 X 線片，患肩自然下垂掌心向前，向前與球管旋轉(zhuǎn) 30°，光束對線與肩胛骨相切，向足側(cè)傾斜 10°～15° 從肩鎖關(guān)節(jié)射入。

1. CSA：由 Moor 等[16]描述的一個(gè)放射學(xué)參數(shù)，已被證明是預(yù)測肩袖損傷發(fā)生發(fā)展的有力指標(biāo)。關(guān)節(jié)盂窩上下緣連線與關(guān)節(jié)盂窩下緣至肩峰最外下緣連線的夾角形成 CSA 角 ( 圖 1a )。

2. 肩峰傾斜角 ( acromial tilt，AT )：根據(jù) Kitay等[17]報(bào)道的方法，在岡上肌出口位 X 線片上，肩峰下緣最后點(diǎn)與最前點(diǎn)的連線，肩峰下緣最后點(diǎn)與喙突下緣連線，此兩連線的夾角為 AT ( 圖 1b )。

3. 外側(cè)肩峰角 ( lateral acromial angle，LAA )：依據(jù) Banas 等[18]的研究方法，在標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正位 X 線片上，關(guān)節(jié)盂最外側(cè)上下緣連線與肩峰下表面連線的夾角形成 LAA ( 圖 1c )。

圖1 肩峰形態(tài)參數(shù)測量方法 a：肩重角 ( CSA )；b：肩峰傾斜角 ( AT )；c：外側(cè)肩峰角 ( LAA )；d：肩峰指數(shù) ( AI )Fig.1 Measurement method of morphological parameters of the acromion a: Critical shoulder angle ( CSA ); b: Acromial tilt ( AT ); c: Lateral acromial angle ( LAA ); d: Acromion index ( AI )

4. 肩峰指數(shù) ( acromion index， AI )：依據(jù) Nyffeler等[19]的測量方法，在標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正位 X 線片上，關(guān)節(jié)盂平面至肩峰外側(cè)面距離與關(guān)節(jié)盂平面至肱骨頭外側(cè)面距離的比值 ( 圖 1d )。

5. 肩峰肱骨頭中心邊角 ( acromiohumeral centre edge angle，ACEA )：根據(jù) Singleton 等[10]最新的研究，在肩關(guān)節(jié)正位 X 線片上，首先依據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面模擬覆蓋整個(gè)肱骨頭面積最大的圓形，此圓形的中點(diǎn)與肩峰最外側(cè)點(diǎn)的連線，此連線與過圓形中點(diǎn)關(guān)節(jié)盂平行線的夾角形成 ACEA ( 圖 2 )。

四、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分

本組所有患者術(shù)后 6 個(gè)月，在門診接受肩關(guān)節(jié)功能評分檢查。評分采用 Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)和 UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)分為疼痛、手臂姿勢、活動(dòng)范圍和外展肌力 4 個(gè)方面，滿分為 100 分。UCLA ( 美國加州大學(xué) ) 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)分為疼痛、功能、上肢主動(dòng)前屈、上肢前屈肌力和患者滿意度 5 個(gè)方面，滿分為 35 分，＜27 分提示恢復(fù)不理想。

圖2 ACEA 的測量方法Fig.2 Measurement method of acromiohumeral centre edge angle ( ACEA )

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Microsoft Office Excel 2010 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各參數(shù)組測量之間的變異系數(shù)及組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)驗(yàn)證測量的可靠性。各參數(shù)術(shù)前術(shù)后的差異采用配對T檢驗(yàn)。Pearson 相關(guān)系數(shù)用于評估測量參數(shù)與性別及肩關(guān)節(jié)功能評分之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

參數(shù)測量由兩位低年資骨科醫(yī)師相互獨(dú)立完成。X 線片質(zhì)量由 2 位醫(yī)師共同認(rèn)可確認(rèn)后進(jìn)行測量，并且醫(yī)師對樣本詳情完全不知曉，最終結(jié)果取兩位醫(yī)師測量結(jié)果的平均值。所有參數(shù)術(shù)前、術(shù)后的測量結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見表 2。肩峰形態(tài)參數(shù)中僅 AT 與 ACEA 在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較術(shù)前體現(xiàn)出顯著性差異 (P＜0.05 )。

變異系數(shù)及組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)體現(xiàn)出測量參數(shù)及測量者之間重復(fù)的隨機(jī)差異較小，測量有較高的可靠性 ( 表 3 )，( 患者間的測量變異并不是統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異的來源 )。

表2 肩峰形態(tài)參數(shù)術(shù)前、術(shù)后測量結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Tab.2 Preoperative and postoperative measurement results and statistical analysis of morphological parameters of the acromion

表3 肩峰形態(tài)各參數(shù)組測量之間的變異系數(shù)及組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)結(jié)果Tab.3 Coefficient of variation and intragroup correlation coefficient between measurements of various morphological parameters of the acromion

所有術(shù)后肩峰形態(tài)學(xué)各參數(shù)均與患者年齡沒有顯著相關(guān)性，P值均＞0.05。所有患者術(shù)后 Constant肩關(guān)節(jié)評分為 ( 91.42±3.29 ) 分，UCLA ( 美國加州大學(xué) ) 肩關(guān)節(jié)評分為 ( 31.83±2.01 ) 分，術(shù)后肩峰形態(tài)學(xué)各參數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表4 術(shù)后肩峰形態(tài)學(xué)各參數(shù)與年齡及肩關(guān)節(jié)功能評分相關(guān)性分析Tab.4 Correlation between postoperative morphological parameters of the acromion and age or shoulder function scores

討 論

肩袖損傷是一般成年人常見的肩部病變，患病率 60 歲以上人群為 25%，80 歲以上人群則為＞50%[20]。肩袖損傷的確切病因仍沒有定論，肩峰形態(tài)，特別是 III 肩峰及 AI 增大被認(rèn)為是退變性肩袖損傷的危險(xiǎn)因素[12]。CSA 也被認(rèn)為與肩袖損傷有關(guān)，CSA 角＞35° 增大肩袖損傷風(fēng)險(xiǎn)，而 CSA 角＜30° 則增加盂肱關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，在肩袖修補(bǔ)手術(shù)中同時(shí)改變肩峰這些形態(tài)參數(shù)或許能防止肩袖再損傷發(fā)生率及提高手術(shù)療效。

肩峰成形術(shù)被認(rèn)為能改變肩峰形態(tài)，降低由于肩峰撞擊征引起的肩袖損傷修補(bǔ)后再損傷率。Neer是第一個(gè)定義“撞擊病變”的學(xué)者，認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰前緣及喙肩韌帶撞擊肩袖所致[2,21]。他們推薦對于有癥狀肩袖損傷患者，同時(shí)行肩峰前方部分成形以松解喙肩韌帶。肩峰成形術(shù)有以下這些優(yōu)勢：( 1 ) 擴(kuò)大肩峰下間隙減少撞擊及對修補(bǔ)后肩袖的磨損；( 2 ) 增加骨髓干細(xì)胞及相關(guān)介質(zhì)促進(jìn)肩袖愈合[22]；( 3 ) 改變?nèi)羌≈裹c(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)從而減少修復(fù)肩袖組織的應(yīng)力；( 4 ) 清理可能導(dǎo)致疼痛的肩峰下滑囊并增加手術(shù)操作空間。盡管報(bào)道很少，但肩峰成形術(shù)仍存在一些問題，例如：成形后肩峰表面出血影響肩袖修補(bǔ)時(shí)的視野，延長手術(shù)時(shí)間；一旦肩袖修補(bǔ)失敗，由于肩峰前緣及喙肩韌帶已被成形，可能會(huì)導(dǎo)致肱骨頭向前上方脫位的風(fēng)險(xiǎn)；增加異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)。一些分析研究調(diào)查了肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行肩峰成形的療效[8,23-24]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，同時(shí)行肩峰成形與否和患者術(shù)后疼痛、功能及肩袖組織愈合率并沒有顯著的關(guān)系。只有一項(xiàng)研究認(rèn)為，肩袖修補(bǔ)沒有同時(shí)行肩峰成形會(huì)輕度增加肩袖再手術(shù)率的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此，本研究通過測量肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)的患者術(shù)前、術(shù)后肩峰形態(tài)學(xué)參數(shù)，試圖找出肩峰形態(tài)參數(shù)變化對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肩袖再損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為是否關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)同時(shí)行肩峰成形術(shù)提供一定的參考。

本組 100 例中 III 型肩峰為 54 例，II 型肩峰為46 例，差異不明顯。一些研究認(rèn)為 III 型肩峰與肩袖損傷的發(fā)生顯著相關(guān)，而另一些研究并不支持這一結(jié)論。Gerber 針對 CSA 做了大量的研究，顯示 CSA＞35° 顯著增加肩袖損傷風(fēng)險(xiǎn)[16,26]。顯然術(shù)中進(jìn)行肩峰外側(cè)成形能改變 CSA 角度，能減少肩袖再損傷的發(fā)生。本研究中，術(shù)前 CSA 角為 ( 41.48±4.84 ) °，術(shù)后 CSA 角為 ( 41.23±5.01 ) °，均＞35°。術(shù)前、術(shù)后 CSA 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.2566 )。這可能與本組患者術(shù)中主要對肩峰前緣行成形而沒有過多地對外側(cè)進(jìn)行成形及避免過多損傷三角肌止點(diǎn)有關(guān)。因此，肩峰成形術(shù)并沒有使 CSA 角度明顯減小，沒有降低肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后 CSA 角度與年齡及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分也沒有顯著相關(guān)，因此，肩峰成形術(shù)改變 CSA 角度是否與術(shù)后肩袖再損傷、肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)仍然不能確定。本研究術(shù)前 AT 為( 34.79±5.61 ) °，術(shù)后 AT 為 ( 38.87±6.27 ) °。術(shù)前、術(shù)后 AT 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.0006 )。術(shù)后 AT 較術(shù)前顯著增大，但與年齡及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著相關(guān)性。肩峰傾斜角用于體現(xiàn)肩峰前緣與喙突的關(guān)系，有研究表明 AT 減小與肩袖損傷發(fā)生增加有關(guān)[17,27]。本組患者肩峰前緣成形顯著增加了術(shù)后 AT 角度，對降低術(shù)后肩袖再損傷起到一定的作用，但對改善患者功能并沒有作用。本研究術(shù)前 LAA 為 ( 68.65±9.18 ) °，術(shù)后 LAA 為 ( 67.83±9.29 ) °。術(shù)前、術(shù)后 LAA 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.1446 )，與年齡及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分也沒有顯著相關(guān)性。有研究結(jié)果表明，LAA＜70° 提示肩袖損傷，如年齡＞70 歲即使 LAA＞70°，肩袖也可能存在損傷[12,18]。Tetreault 等[28]推測較小的 LAA 使得肩關(guān)節(jié)內(nèi)有效空間減小，最終導(dǎo)致肩袖組織受到異常應(yīng)力引起損傷。本組術(shù)前、術(shù)后 LAA 均＜70°，但變異較大，術(shù)后較術(shù)前沒有差異，且與年齡沒有相關(guān)性。結(jié)果顯示 LAA 預(yù)測術(shù)后肩袖再損傷和肩關(guān)節(jié)功能與肩峰成形與否并無關(guān)系。本研究術(shù)前 AI 為( 0.699±0.062 )，術(shù)后 AI 為 ( 0.692±0.060 )。術(shù)前、術(shù)后 AI 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.2101 )，與年齡及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著相關(guān)性。AI 增大可能引起肩峰撞擊風(fēng)險(xiǎn)增大，這可能與肩峰較大的外側(cè)延伸導(dǎo)致三角肌中間束產(chǎn)生較大的垂直向上應(yīng)力引起。許多研究結(jié)果已證明 AI 增大增加肩峰撞擊及肩袖損傷風(fēng)險(xiǎn)[12,19]。然而本研究結(jié)果顯示肩峰成形術(shù)并沒有對術(shù)后 AI 產(chǎn)生影響，這可能與術(shù)者主要對肩峰前緣而非外緣成形有關(guān)。本研究術(shù)前 ACEA 為( 19.33±5.17 ) °，術(shù)后 ACEA 為 ( 17.65±5.61 ) °，術(shù)后 ACEA 較術(shù)前減小 (P＝0.0331 )，與年齡及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著相關(guān)性。Singleton 等[10]認(rèn)為 ACEA 相較于 AI 易于測量，而較 LAA 測量誤差較小，是描述肩峰與股骨頭關(guān)系較好的指標(biāo)。ACEA增大提示肱骨頭被肩峰覆蓋面積增大，如發(fā)生肩峰撞擊則肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究發(fā)現(xiàn)肩峰成形術(shù)使術(shù)后 ACEA 減小，但本研究并沒有對肩峰外緣進(jìn)行過多的干預(yù)，ACEA 的減小可能與術(shù)中肩袖修補(bǔ)后肱骨頭下移和肩峰下間隙距離增大有一定的關(guān)系。ACEA 減小可能使得術(shù)后肩袖再損傷的風(fēng)險(xiǎn)減小，肩峰成形術(shù)有一定的意義。

綜上所述，鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)可使術(shù)后 AT 增大及 ACEA 減小，對減少術(shù)后肩袖再損傷風(fēng)險(xiǎn)有一定的作用。但無充分證據(jù)表明常規(guī)行肩峰成形術(shù)能有效減少肩袖再損傷發(fā)生率及提高肩關(guān)節(jié)功能。筆者建議有選擇地在鏡下肩袖修補(bǔ)的同時(shí)行肩峰成形術(shù)，特別在肩峰增生嚴(yán)重且肩峰下間隙狹窄影響肩袖修補(bǔ)操作時(shí)或術(shù)前明顯 CSA 過大、AT 過小及 ACEA 過大時(shí)。在肩袖巨大撕裂或難修復(fù)性肩袖損傷可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，同時(shí)行肩峰成形術(shù)應(yīng)慎重。