崔曉春 王操金 羅靜濤 章新君 吳曉明

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，往往因間接暴力而引起，多發(fā)于中老年人群[1]。在確保堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定可有效減輕對(duì)軟組織的損傷，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，具有良好的固定效果，且螺釘松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)性較低，因此，可促進(jìn)患者盡早活動(dòng)和功能鍛煉，從而可有效改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)[2-3]。本研究將本院收治的 90 例肱骨近端骨折作為研究對(duì)象，分析微創(chuàng)鎖定接骨板與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位對(duì)患者術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)和肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 閉合性骨折者；( 2 ) 經(jīng)臨床癥狀和體征及影像學(xué)檢查確診者；( 3 ) 接受手術(shù)治療者；( 4 ) 完成術(shù)后隨訪者；( 5 ) 術(shù)前基本狀況良好，符號(hào)適應(yīng)證者；( 6 ) 患肢既往未行手術(shù)治療者；( 7 )配合臨床治療和術(shù)后功能鍛煉者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開(kāi)放性骨折與病理性骨折者；( 2 ) 有過(guò)敏史者；( 3 ) 處于妊娠期或哺乳期者；( 4 ) 伴有惡性腫瘤或重癥感染，病情危急者；( 5 ) 伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能異常、血液系統(tǒng)疾病者；( 6 ) 有精神疾病史者。

二、一般資料

本研究共納入 90 例，按照手術(shù)方案的不同，分為常規(guī)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位 ( A 組 ) 37 例，微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定 ( B 組 ) 53 例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間及 Neer 分型的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病的患者，兩組均采取術(shù)前對(duì)癥治療，待患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。采取臂叢麻醉或全身麻醉，取患者半仰臥位。其中，A 組采取常規(guī)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，方法如下：經(jīng)肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路作為手術(shù)切口，切口約為 8 cm。采用 PHILOS 鈦板鎖定鈦板或調(diào)整鋼板位置，近端采用松質(zhì)骨螺釘固定，遠(yuǎn)端采用普通質(zhì)骨螺釘固定。B 組采取微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定治療，方法如下：手術(shù)入路與 A 組相同，切口長(zhǎng)為 3～5 cm。切開(kāi)時(shí)注意保護(hù)頭靜脈，對(duì)三角肌進(jìn)行鈍性分離；骨膜剝離，手法復(fù)位手術(shù)部位；采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，于 C 型臂 X 線機(jī)透視下，復(fù)位效果進(jìn)行觀察。取得滿意后，將鎖定鋼板自切口向肱骨遠(yuǎn)端插入；為了使肱骨頭獲得有效支撐，將鎖定鋼板處于肱骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方 5 mm，結(jié)節(jié)間溝后方 1 cm[4]。調(diào)整至適合的位置，先鎖入近端鎖釘，后鎖定遠(yuǎn)端。對(duì)肩袖損傷進(jìn)行修復(fù)，屈伸、內(nèi)收外展和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，對(duì)內(nèi)固定的穩(wěn)定性和牢固性狀況進(jìn)行觀察，觀察是否存在異物感或肩峰撞擊感。對(duì)骨缺損的患者，給予人工骨或自體骨植入。

四、術(shù)后功能鍛煉

指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，在訓(xùn)練機(jī)的輔助下作前屈運(yùn)動(dòng)。出院后，囑患者于家中進(jìn)行動(dòng)作練習(xí)，包括前舉、拉伸和外旋等。待患者骨折骨性愈合良好后，做患肢力量活動(dòng)，囑患者積極進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作鍛煉與患側(cè)關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)鍛煉。每日功能鍛煉 2～3 h，每日 2～3 次。

五、觀察指標(biāo)及隨訪

( 1 ) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后制動(dòng)持續(xù)時(shí)間；( 2 ) 術(shù)后疼痛評(píng)分：分別于術(shù)后 1 周、4 周，采用數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)分[5]( numerical rating scale，NRS )評(píng)分疼痛進(jìn)行評(píng)分 ( 該量表評(píng)分 0～10 分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者疼痛越嚴(yán)重 )；( 3 ) 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)：分別于術(shù)后 3、6 個(gè)月，采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)[6]( American shoulder and elbow surgeons，ASES )與 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[7]評(píng)估兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能 ( 兩種量表評(píng)分越高，說(shuō)明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越好 )；( 4 ) 術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂、外展受限或肱骨頭壞死等發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入 SPSS 23.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用±s表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較則用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后制動(dòng)持續(xù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后住院天數(shù)，A 組( 4.97±1.58 ) 天，B 組 ( 2.48±0.61 ) 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；手術(shù)時(shí)間，A 組 ( 114.06±25.71 ) min，B 組 ( 85.96±18.35 ) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 表 2 )。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups

二、術(shù)后 NRS 評(píng)分

NRS 評(píng)分：術(shù)后 4 周，A 組 ( 2.27±0.39 ) 分、B 組 ( 1.46±0.30 ) 分；均低于術(shù)后 1 周 A 組 ( 3.22±0.39 ) 分、B 組 ( 2.26±0.45 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01 )。

A 組術(shù)后 1 周 ( 3.22±0.39 ) 分、術(shù)后 4 周( 2.27±0.39 ) 分；B 組術(shù)后 1 周 ( 2.26±0.45 ) 分、術(shù)后 4 周 ( 1.46±0.30 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 表 3 )。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.2 Comparisons of surgical relevant indicators between the two groups (±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.2 Comparisons of surgical relevant indicators between the two groups (±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量( ml )手術(shù)時(shí)間( min )術(shù)后住院天數(shù) ( 天 )術(shù)后制動(dòng)持續(xù)時(shí)間 ( h )A 組 37 123.75±14.95114.06±25.71 4.97±1.58 27.26±4.07 B 組 53 117.48±16.84 85.96±18.35 2.48±0.61 26.14±3.64 t 值 1.81 6.06 10.43 1.37 P 值 0.07 ＜0.01 ＜0.01 0.17

三、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

1. ASES 評(píng)分：術(shù)后 3 個(gè)月 A 組 ( 45.97±12.52 )分，B 組 ( 55.15±14.05 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01 )；術(shù)后 6 個(gè)月 A 組 ( 80.95±14.22 ) 分，B 組( 83.85±15.73 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

2. Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分：術(shù)后 3 個(gè)月，A 組 ( 49.87±9.34 ) 分，B 組 ( 58.08±10.02 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；術(shù)后 6 個(gè)月，A 組( 75.69±14.25 ) 分，B 組 ( 81.53±16.94 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表4 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 ( x- ± s，分 )Tab.4 Comparison of shoulder function scores between the two groups after operation ( x- ± s, scores )

表3 兩組患者術(shù)后 NRS 評(píng)分的比較 ( x- ± s，分 )Tab.3 Comparison of NRS scores between the two groups after operation ( x- ± s, scores )

四、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均無(wú)內(nèi)固定斷裂和肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。A 組內(nèi)固定松動(dòng) 3 例 ( 8.11% )，B 組外展受限 2 例 ( 3.77% )。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝0.17，P＞0.05 )。

五、典型病例

患者，女，45 歲，行微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定治療。a：術(shù)前 X 線片，b：術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 X 線片( 圖 1 )。

討 論

肱骨近端骨折占全身骨折的 4%～5%，其指的是肱骨外科頸下 1～2 cm 以上部位的骨折[8]。據(jù)報(bào)道，在肱骨近端骨折患者中，約有 70% 為＞60 歲的老年骨質(zhì)疏松患者[9-10]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、交通事業(yè)的不斷進(jìn)步及人口老齡化的不斷加劇，使得近年來(lái)肱骨近端骨折的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)生率僅低于橈骨遠(yuǎn)端骨折與髖部骨折。有研究認(rèn)為，非手術(shù)治療適用于移位程度較小或無(wú)移位的肱骨近端骨折患者，但手術(shù)治療仍是移位程度較大的肱骨近端骨折患者的主要治療方法[11]。其中，人工肩關(guān)節(jié)假體置換[12]、Multiloc 髓內(nèi)釘[13]及鋼板螺釘固定[14]等均為目前臨床手術(shù)治療肱骨近端骨折患者的主要方法，但因老年患者多伴發(fā)骨質(zhì)疏松，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。臨床上對(duì)肱骨近端骨折患者的治療應(yīng)依據(jù)實(shí)際狀況及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，因患者多伴有骨質(zhì)疏松，而常規(guī)治療較難實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位及早期功能鍛煉。手法復(fù)位、T 型鋼板固定、克氏針張力帶、曲肘 90° 吊帶懸吊等傳統(tǒng)鋼板與螺釘內(nèi)固定等常規(guī)治療效果不盡人意，且術(shù)后容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或肱骨頭壞死等諸多并發(fā)癥[15]。其原因有：( 1 ) 手術(shù)創(chuàng)傷較大，固定材料欠牢固；( 2 ) 固定方案難以達(dá)到肱骨近端生物力學(xué)強(qiáng)度的要求；( 3 )術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使得患者術(shù)后恢復(fù)較差。

圖1 肱骨近端骨折患者微創(chuàng)鎖定接骨板手術(shù)前后 X 線片F(xiàn)ig.1 Preoperative and postoperative X-ray images of minimally invasive locking bone plate surgery after proximal humeral fractures

作為近年來(lái)臨床常用的骨折內(nèi)固定材料之一，鎖定接骨板可有效改善鋼板對(duì)骨折端的把持力，因此可為肱骨近端骨折手術(shù)提供牢固且穩(wěn)定的內(nèi)固定效果[16]。特別是微創(chuàng)鎖定接骨板，可最大程度保留骨折局部的血運(yùn)，同時(shí)其成角穩(wěn)定性螺釘可提高固定效果，以免螺釘松動(dòng)，從而可用于復(fù)雜粉碎性骨折患者的固定治療，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，具有良好的臨床價(jià)值。有研究認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)避免腋動(dòng)脈及其上行分支損傷，減少肱骨頭壞死的發(fā)生，以確保手術(shù)順利實(shí)施[17]。也有研究報(bào)道，微創(chuàng)鎖定接骨板治療既可促進(jìn)患肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，又對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折有良好的效果[18]。因此，選擇合理且安全的手術(shù)方式有助于改善肱骨近端骨折患者的近遠(yuǎn)期療效。

相比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位，微創(chuàng)鎖定接骨板的臨床優(yōu)勢(shì)是：( 1 ) 自肌層下將鋼板插入遠(yuǎn)端，因鋼板與骨膜表面存在一定間隙，使得骨膜血運(yùn)受鋼板的影響較小，同時(shí)可降低骨質(zhì)疏松下螺釘脫出的發(fā)生率[19]；( 2 ) 手術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)周?chē)浗M織影響較小，可減少肩峰撞擊的發(fā)生，且無(wú)需預(yù)彎，因此與解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)更相符；( 3 ) 因鎖定接骨板含有縫合孔，不僅可用于肩袖和碎骨塊縫合用，而且可用于克氏針的固定操作；( 4 ) 鎖定接骨板后，抗拔除的把持力與阻力較大，可使螺釘、接骨板與骨折端鎖為一體，能有效提高骨折斷端的穩(wěn)定性[20-21]，促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，預(yù)防骨折部位廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，與 A 組相比，B 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)明顯減少；與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位相比，微創(chuàng)鎖定接骨板可縮短肱骨近端骨折患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)；與 A 組相比，B 組術(shù)后 1、4 周NRS 評(píng)分均明顯減少。提示，微創(chuàng)鎖定接骨板與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位相比能夠有效緩解肱骨近端骨折患者術(shù)后疼痛；術(shù)后 3 個(gè)月，B 組 ASES 評(píng)分與 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分較 A 組均明顯提高。提示與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位相比，微創(chuàng)鎖定接骨板可有效改善肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著性差異，提示具有良好的安全性。

綜上所述，相比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位，微創(chuàng)鎖定接骨板可減輕肱骨近端骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，對(duì)改善患者肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，因此值得臨床應(yīng)用。