程云 付霜 蘭霞斌 蔡昀方 崔小英 蔡淑女

[摘要] 目的 分析鹽酸羥考酮對甲狀腺切除術(shù)術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量的影響。 方法 選擇擬行甲狀腺切除術(shù)的患者62例，年齡18～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機(jī)分為羥考酮組（n=31）和舒芬太尼組（n=31）。記錄術(shù)前當(dāng)日和術(shù)后24 h 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QOR-40）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔管時間，術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率，24 h時吞咽時VAS疼痛評分、使用嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)、出院時間。 結(jié)果 羥考酮組患者術(shù)后24 h QOR-40總得分顯著高于舒芬太尼組（P<0.05）。與舒芬太尼組相比，羥考酮組術(shù)后PONV的發(fā)生率明顯減少（P<0.05）。 結(jié)論 相比舒芬太尼，羥考酮可以明顯改善甲狀腺切除術(shù)術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，降低術(shù)后PONV的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 羥考酮;舒芬太尼;甲狀腺切除術(shù);恢復(fù)質(zhì)量

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0115-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of oxycodone hydrochloride on the recovery quality after 24 h of thyroidectomy. Methods Sixty-two patients with thyroidectomy， aged 18-65 years， ASAⅠorⅡ， were randomized to the oxycodone group（n=31） and the sufentanil group（n=31）. The 40 items of the quality-reward scale（QOR-40） were recorded on the day of surgery and 24 hours after surgery. The operation time， the amount of intraoperative blood loss， the time of extubation， and the incidence of nausea and vomiting（PONV） within 24 hours after surgery， VAS swallowing pain score at 24 h， morphine analgesia， and discharge time were also recorded. Results The total score of QOR-40 was significantly higher in the oxycodone group than that in the sufentanil group（P<0.05）. Compared with the sufentanil group， the incidence of PONV was significantly reduced in the oxycodone group（P<0.05）. Conclusion Compared with sufentanil， oxycodone can significantly improve the quality of recovery after thyroidectomy and reduce the incidence of PONV.

[Key words] Oxycodone; Sufentanil; Thyroidectomy; Quality of recovery

目前，在很多國家和地區(qū)，甲狀腺切除術(shù)已有成為日間手術(shù)的趨勢，然而甲狀腺切除術(shù)術(shù)后仍存在包括術(shù)后血腫、疼痛、惡心、嘔吐等一系列的并發(fā)癥。有研究報道，甲狀腺切除術(shù)后的惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率在60%～70%之間[1]，而甲狀腺切除術(shù)后視覺疼痛量表（VAS）的評分為6.9分[2]。這些因素均極大地影響著患者術(shù)后的康復(fù)。目前很多研究均關(guān)注在保證圍術(shù)期患者安全的前提下，如何通過一些治療措施緩解術(shù)后疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用，提高患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

鹽酸羥考酮是臨床上鎮(zhèn)痛治療使用最廣泛的阿片類藥物之一[3，4]，它是臨床上使用的唯一的雙阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)[5]，但阿片類藥物的不良反應(yīng)（如呼吸抑制、惡心、嘔吐等）較少[6，7]。隨著術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）越來越受到重視，甲狀腺切除術(shù)術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。然而目前關(guān)于鹽酸羥考酮用于甲狀腺切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)的研究較少，本文旨在探討鹽酸羥考酮對甲狀腺切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本實(shí)驗(yàn)已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，采用隨機(jī)、雙盲對照的研究方式。納入2018年3～9月期間在我院擇期行單純甲狀腺切除術(shù)的患者，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法進(jìn)行正常溝通交流者;有嚴(yán)重的心、肺、肝腎等疾病者;酗酒者;術(shù)前使用阿片類藥物進(jìn)行治療的患者。經(jīng)過篩選共62例患者在簽署知情同意書后由實(shí)驗(yàn)助手根據(jù)電腦隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S）組，每組31例，并將分組情況裝入不透明的信封內(nèi)。

1.2 方法

術(shù)前1 d對所有的患者根據(jù)恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問卷（QOR-40）進(jìn)行評估。手術(shù)當(dāng)日，對所有的患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測生命體征（HR、BP、SPO2），建立外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，其中O組給予鹽酸羥考酮（批號：BX281）0.3 mg/kg，S組給予舒芬太尼（批號：1180411）0.3 μg/kg，之后依次均給予丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，進(jìn)行快速誘導(dǎo)插管。術(shù)中麻醉深度以丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行維持，PETCO2維持在30～45 mmHg，BIS維持在40～60。圍術(shù)期血壓與心率控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。如果手術(shù)期間心率低于50次/min，則靜脈給予阿托品0.25 mg，如果血壓低于80 mmHg，則給予麻黃素5～10 mg。在手術(shù)結(jié)束后5 min，均常規(guī)予以新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg用于拮抗肌肉松弛。術(shù)后如果患者在24 h內(nèi)感受疼痛劇烈，則評估患者疼痛程度，當(dāng)患者視覺疼痛模擬評分（VAS）>4分時，均給予嗎啡5 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

由不清楚分組情況的研究人員分別于術(shù)前1 d和術(shù)后24 h對所有的患者進(jìn)行QOR-40調(diào)查問卷[8]并記錄，QOR-40共包含5個大項(xiàng)，這5個大項(xiàng)包括情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、身體活動度、疼痛。每個大項(xiàng)包含若干個小問題，共40個小問題，總分波動范圍在40～200分之間。記錄患者術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢拔管時間，術(shù)后24 h吞咽時的VAS評分[9]，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率、嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)、出院時間。出院時間是從手術(shù)當(dāng)天開始計(jì)算，直到出院為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)的正態(tài)性使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。非參數(shù)性數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，差異性比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選、失訪人數(shù)后，共62例患者進(jìn)行最后統(tǒng)計(jì)分析，其中O組31例，S組31例。兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔管時間、術(shù)前QOR-40等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后24 h QOR-40評分比較

對于術(shù)后QOR-40的統(tǒng)計(jì)分析得出，O組明顯高于S組，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表2）。主要體現(xiàn)在情緒狀態(tài)、身體舒適度和疼痛項(xiàng)目，而在自理能力與心理支持方面，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后情況比較

術(shù)后PONV的發(fā)生率比較，O組明顯好于S組（P<0.05，表3）。而術(shù)后24 h吞咽VAS疼痛評分、出院時間、嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救比較，兩組之間無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

QOR-40是一項(xiàng)簡易、實(shí)用、可信度高的關(guān)于評估手術(shù)和麻醉的調(diào)查問卷[8]，這份問卷調(diào)查分為5個大項(xiàng)，分別為情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、疼痛以及生活自理，其中又包含40個小問題，分值分布為40～200分，而平均完成調(diào)查僅需10 min，簡便、有效，目前已經(jīng)被翻譯成中文版本應(yīng)用于評估術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[10]，并且在Gornall BF等[8]Meta分析中已經(jīng)證明其可靠性。本研究結(jié)果顯示QOR-40可以準(zhǔn)確有效地評估甲狀腺切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

本實(shí)驗(yàn)中QOR-40術(shù)后評估選擇的時間點(diǎn)為術(shù)后24 h，因?yàn)榧谞钕偾谐g(shù)后24 h大部分患者已經(jīng)可以下床活動。在本實(shí)驗(yàn)中，兩組患者的術(shù)前QOR-40評分比較無明顯差異，而術(shù)后O組的QOR-40評分明顯高于S組（P<0.05）。從量表具體分析，兩組的差異性主要表現(xiàn)情緒狀態(tài)、身體舒適度與疼痛項(xiàng)目的評估上。術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的比較，O組明顯低于S組。這可能有以下幾個原因：首先，甲狀腺切除術(shù)術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)，同時迷走神經(jīng)沖動釋放的遞質(zhì)作用于催吐中樞，這可能是甲狀腺術(shù)后高惡心、嘔吐發(fā)生率的原因之一[11]。

舒芬太尼為純μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是比較理想的鎮(zhèn)痛藥物，然而有研究報道使用舒芬太尼易出現(xiàn)頭暈、昏睡、呼吸抑制[12]，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高[13，14]。羥考酮是μ和κ雙受體激動劑，然而其與μ受體親和力不高，僅為嗎啡的1/5～1/10，而μ受體主要分布在與痛覺和呼吸（及惡心、嘔吐）有關(guān)區(qū)域[6，15]，在之前的文章研究中已經(jīng)證實(shí)，術(shù)后使用羥考酮作為鎮(zhèn)痛治療PONV的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼[16，17]，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。其次在之前的研究中[18]，盡管羥考酮與芬太尼術(shù)后的惡心、嘔吐發(fā)生率比較并無明顯差異。然而之前文章研究的是術(shù)后拔管時的情況觀察，而本研究觀察時間延長至術(shù)后24 h，這可能是導(dǎo)致差異的原因之一。

雖然O組在術(shù)后使用嗎啡的鎮(zhèn)痛例數(shù)低于S組，但兩組之間比較無明顯差異。同樣術(shù)后24 h吞咽時VAS疼痛評分比較，兩組之間也明顯差異。這可能與本實(shí)驗(yàn)中選取羥考酮與舒芬太尼為等效劑量有關(guān)，本研究中羥考酮劑量為0.3 mg/kg，舒芬太尼的劑量為0.3 μg/kg，根據(jù)羥考酮與舒芬太尼的等效鎮(zhèn)痛劑量比為700～1000：1，而羥考酮抑制氣管插管反應(yīng)的劑量為0.3 mg/kg[6，19]，其安全性和有效性已得到驗(yàn)證[20，21]。而QOR-40的疼痛項(xiàng)比較，O組明顯高于S組，從評分的具體項(xiàng)目來說，發(fā)現(xiàn)部分患者除了吞咽時表現(xiàn)的疼痛外，還集中表現(xiàn)為肌肉酸痛等不適，這可能與長期臥床有關(guān)?；颊咝g(shù)后惡心、嘔吐等不適可能是造成患者延長臥床時間的原因。另外，兩組患者術(shù)后的情緒狀態(tài)比較，O組明顯高于S組，也說明與此有關(guān)。

綜上所述，常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)給予0.3 mg/kg的鹽酸羥考酮不僅可以明顯地改善甲狀腺切除術(shù)術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，同時極大地降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，可以安全有效地應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中。

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（收稿日期：2018-11-07）