高洪達(dá)

[摘要] 目的 探討玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中IL-1β表達(dá)的影響。 方法 收集我院自2017年8月～2018年8月收治的早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者136例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各68例;對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)用藥治療，研究組進(jìn)行玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療。檢測(cè)兩組關(guān)節(jié)液中炎性因子水平，比較兩組臨床治療效果、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分以及生活質(zhì)量。 結(jié)果 研究組臨床總有效率為92.65%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的79.41%（P<0.05）;治療后，研究組關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、PGE-2水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分、SF-36量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可減輕患者疼痛，有效調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、PGE-2表達(dá)，阻斷骨關(guān)節(jié)炎病理發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞] 玻璃酸鈉;腔內(nèi)注射;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;IL-1β

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intracavitary injection of sodium hyaluronate on the expression of IL-1β in the joint fluid of patients in the treatment of early and middle stage knee osteoarthritis. Methods A total of 136 patients with knee osteoarthritis in the early and middle stage who were admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were collected. The random number table method was used to divide the patients into the control group and the study group， with 68 cases in each group. The control group was given conventional medication， and the study group was given intracavitary injection of sodium hyaluronate. The levels of inflammatory factors in the joint fluids of the two groups were determined， and the clinical therapeutic effect， VAS score， Lysholm score and quality of life were compared between the two groups. Results The total effective rate in the study group was 92.65%， which was significantly better than that in the control group（79.41%）（P<0.05）; after treatment， the levels of IL-1β， TNF-α and PGE-2 in the joint fluid in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; after treatment， the VAS score in the study group was lower than that in the control group， and the Lysholm score and SF-36 scale scores were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Intracavitary injection of sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis at early and middle stage can alleviate pain of the patients， effectively regulate the expressions of IL-1β， TNF-α and PGE-2 in joint fluid， and block the pathogenesis and development of osteoarthritis.

[Key words] Sodium hyaluronate; Intracavitary injection; Knee osteoarthritis; IL-1β

骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主的中老年常見關(guān)節(jié)疾患，病情加重情況下，會(huì)使患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制，嚴(yán)重者會(huì)致殘，且該病在病變過程中會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，影響患者正常生活[1]。針對(duì)該病的臨床治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物——玻璃酸鈉用來防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，已被廣泛應(yīng)用于臨床中[2-3]。玻璃酸鈉可顯著改善關(guān)節(jié)癥狀，但其對(duì)患者關(guān)節(jié)液中炎性因子水平的影響鮮有報(bào)道。本研究對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療，對(duì)關(guān)節(jié)液中炎性因子表達(dá)的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月～2018年8月收治的136例早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及X射線檢查確診，且均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ期者;（2）均無嚴(yán)重凝血功能障礙及重要臟器功能異常者;（3）知情同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎以及大骨節(jié)病者或者膝關(guān)節(jié)有明顯外傷史者;（2）合并惡性腫瘤及嚴(yán)重感染性疾病者;（3）關(guān)節(jié)間隙極度狹窄或關(guān)節(jié)間隙呈骨性強(qiáng)直者?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各68例。對(duì)照組中，男31例，女37例;年齡51～76歲，平均（62.81±1.42）歲;病程6個(gè)月～9年，平均（4.60±1.51）年;單側(cè)膝患肢36例，雙側(cè)32例;分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期57例。研究組中，男33例，女35例;年齡52～78歲，平均（63.12±1.23）歲;病程5個(gè)月～10年，平均（5.15±1.17）年;單側(cè)膝患肢39例，雙側(cè)29例;分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期56例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)用藥治療，口服氨基葡萄糖膠囊（北京康必得藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070173，規(guī)格0.24 g），0.48 g/次，3 次/d;口服尼美舒利（廣東隆信制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980132，規(guī)格0.10 g）0.10 g/次，2 次/d。治療5周結(jié)束用藥。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051838，規(guī)格3 mL：30 mg）腔內(nèi)注射治療。方法：協(xié)助患者成仰臥體位，在髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)，依據(jù)患者局部皮膚條件及肥胖程度選取注射進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行局麻，90°屈膝，用龍膽紫將穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，常規(guī)消毒。穿刺醫(yī)師戴無菌手套，用自帶針管的玻璃酸鈉注射液接7號(hào)針頭，直接進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺，注藥無阻力后一次性注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)3 mL玻璃酸鈉（如存在積液需先將積液抽出再進(jìn)行藥物注入），完成注射后用無菌紗布將穿刺點(diǎn)覆蓋，用膠布固定，避免發(fā)生感染。為了利于藥物被吸收，需要將膝關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)5 min，使藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)得以均勻分布，10 min后下地。叮囑患者注意休息，減少患處活動(dòng)。注射次數(shù)為每周1次，5次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性因子檢測(cè)? 在治療前與療程結(jié)束后，行常規(guī)關(guān)節(jié)腔穿刺抽取患肢關(guān)節(jié)積液2 mL，離心并低溫保存待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素1β（Interleukin 1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、前列腺素（Prostaglandin E2，PGE-2）水平。試劑盒購(gòu)自上海生物有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.2 疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)? 在治療前與療程結(jié)束后，進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）測(cè)評(píng)與膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）測(cè)評(píng)。VAS評(píng)分如下：將畫有10 cm標(biāo)識(shí)線段（最左端為0，最右端為10，分作1～9級(jí)，1 cm代表一級(jí)，一級(jí)記作1分，0分為無痛，10分為最痛）的紙條讓患者結(jié)合自身疼痛狀況進(jìn)行自行標(biāo)記[5]。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分從跛行、支持、下蹲（各5分）、交鎖（15分）、不穩(wěn)定、疼痛（各25分）、腫脹、上樓（各10分）進(jìn)行評(píng)定，共100分，膝關(guān)節(jié)功能越好分值越高[6]。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估? 在治療前與療程結(jié)束后，使用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（Short form 36 health survey questionnaire，SF-36）進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括社會(huì)、軀體、角色以及認(rèn)知等方面的功能狀況，每個(gè)維度總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，該維度生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，疼痛、腫脹等癥狀消失;有效：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況與治療前相比有顯著改善，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹有所好轉(zhuǎn);無效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，與治療前相比疼痛、腫脹等癥狀未見好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組關(guān)節(jié)液炎性因子表達(dá)水平比較

治療后，兩組關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、PGE-2水平均較治療前降低，且研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較

治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，Lysholm評(píng)分均較治療前增加，且研究組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

治療后，兩組SF-36量表評(píng)分均較治療前提升，且研究組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3討論

玻璃酸鈉結(jié)構(gòu)為高分子多糖，是關(guān)節(jié)腔滑液及關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，可有效延緩關(guān)節(jié)疾患進(jìn)程，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制其凋亡，大量分布于軟骨及滑膜細(xì)胞中，起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨、增加活動(dòng)緩沖作用。此外，其還可以阻止炎性介質(zhì)擴(kuò)散、使痛覺感受器免受化學(xué)物質(zhì)刺激，緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及滑液回流量，清除關(guān)節(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)，使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境得到改善，臨床癥狀得以緩解[8-9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，關(guān)節(jié)滑液濃度及軟骨外基質(zhì)的分子量均會(huì)隨著關(guān)節(jié)退變而下降[10]。本研究中，研究組臨床總有效率為92.65%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的79.41%，且治療后，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分、SF-36量表評(píng)分高于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)[11]報(bào)道相符。說明玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療能減輕患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。分析原因如下，由于玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)滑液成分中占主要位置，內(nèi)源性玻璃酸鈉合成分泌與關(guān)節(jié)滑膜B細(xì)胞，能形成屏障保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面，減少關(guān)節(jié)相互間摩擦造成的損傷，減輕患者疼痛，提升生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的退變和降解，盡管其中的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚未闡明，但臨床普遍認(rèn)為與細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)有關(guān)[12]。IL-1β由自分泌及旁分泌形成，對(duì)滑膜產(chǎn)生刺激，釋放炎性遞質(zhì)，使關(guān)節(jié)中蛋白多糖降解。在IL-1β作用下，巨噬細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，對(duì)邊緣骨質(zhì)進(jìn)行破壞，抑制修復(fù)[13]。因此IL-1β被臨床作為評(píng)估骨性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。TNF-α作為一種炎性細(xì)胞因子，參與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程。關(guān)節(jié)內(nèi)高濃度的TNF-α可誘發(fā)抗自身軟骨的自身免疫反應(yīng)，刺激軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶的合成與分泌增加，引起軟骨降解。研究證實(shí)，IL-1β與TNF-α協(xié)同介導(dǎo)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的吸收、降解，引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液、關(guān)節(jié)疼痛等[14]。PGE-2是一種由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生而來的脂肪酸代謝產(chǎn)物，可誘導(dǎo)局部白細(xì)胞聚集，加重關(guān)節(jié)滑膜的炎癥反應(yīng)。此外，還可促進(jìn)軟骨細(xì)胞過度生長(zhǎng)及軟骨內(nèi)骨化增加。本研究中，治療后，研究組關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、PGE-2水平均明顯低于對(duì)照組，與以往文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。提示玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療能減輕早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。分析原因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑膜B細(xì)胞出現(xiàn)大量死亡凋落時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性玻璃酸鈉不足，進(jìn)行玻璃酸鈉補(bǔ)充，會(huì)使關(guān)節(jié)軟骨損傷延緩，同時(shí)還可以抑制炎癥因子聚集，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)。

綜上所述，玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可減輕患者疼痛，有效調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、PGE-2表達(dá)，阻斷骨關(guān)節(jié)炎病理發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，利于改善患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 白玉明，張海森，劉暢，等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液及血漿中白介素-17的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（19）：118-121.

[2] 牛玉祥.補(bǔ)腎舒筋方聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療對(duì)老年早中期膝骨關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)程的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（7）：665-668.

[3] 黃紅光，袁光華，陳康，等.老年早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者補(bǔ)腎舒筋方內(nèi)服、熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射后的病情評(píng)估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（9）：916-920.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[5] 林璐璐，孫寧，王雪蕊，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用評(píng)價(jià)量表的比較與分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（2）：135-139.

[6] 江水華，郭開今，項(xiàng)潔，等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能、日?；顒?dòng)能力以及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，14（35）：6860-6864.

[7] 劉步云，孫育良，何本祥，等.關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿與玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（1）：71-73.

[8] 陳娟，沈娟，陳政，等.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對(duì)MMPs的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，（12）：3102-3105.

[9] 陳浩城.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（3）：344-346.

[10] 李祺.洛索洛芬鈉片聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2017， 33（15）：1421-1424.

[11] 王晶，敖傳西，黃婉秋，等.玻璃酸鈉注射液聯(lián)合中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及對(duì)患者血清TNF-α水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（29）：5673-5676.

[12] 黃永紅，魏國(guó)鵬，任學(xué)通，等.關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧玻璃酸鈉注射及針刀松解粘連聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（9）：1537-1540.

[13] 吳佳航，張弛，董思佳，等.“舒筋”手法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎家兔關(guān)節(jié)液白介素1β和5-羥色胺的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，45（6）：688-693.

[14] 孟鋒，殷源，王天賦，等.小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察及對(duì)關(guān)節(jié)滑液TNF-α、MMPs表達(dá)的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（2）：168-172.

[15] 劉月坤，孫彥平，張立元，等.復(fù)方傷痛膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎療效及對(duì)滑膜液炎性因子的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（10）：1074-1076.

（收稿日期：2019-02-28）