張姣麗 項(xiàng)潔 江水華 王祥民

[摘要] 目的 探討間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療效果。 方法 將2015年3月～2018年9月我院康復(fù)科收治的脊髓損傷伴有神經(jīng)源性膀胱的68例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（34例）和觀(guān)察組（34例），其中對(duì)照組34例患者在間歇開(kāi)放導(dǎo)尿（保留導(dǎo)尿管）的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法，觀(guān)察組改用間歇清潔導(dǎo)尿，余同對(duì)照組。1個(gè)月后觀(guān)察并比較兩組患者殘余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性及并發(fā)尿路感染情況，并根據(jù)排尿功能評(píng)定療效。 結(jié)果 治療后兩組患者殘余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性均優(yōu)于治療前;其中對(duì)照組患者與治療前比較，殘余尿量有所減少，自主排尿量、膀胱容量較前增加（P<0.05），而膀胱順應(yīng)性較前稍有改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀(guān)察組上述各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療后上述各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;經(jīng)治療后根據(jù)排尿功能評(píng)定療效，對(duì)照組顯效5例，有效7例，無(wú)效22例;觀(guān)察組顯效8例，有效12例，無(wú)效14例，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;另觀(guān)察組的尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用間歇清潔導(dǎo)尿、神經(jīng)肌肉電刺激，輔以盆底肌訓(xùn)練及行為療法等綜合療法治療神經(jīng)源性膀胱療效確切，值得臨床推廣、使用。

[關(guān)鍵詞] 間歇清潔導(dǎo)尿;神經(jīng)肌肉電刺激;神經(jīng)源性膀胱;膀胱順應(yīng)性;脊髓損傷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R694.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0019-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of clean intermittent catheterization combined with neuromuscular electrical stimulation in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 68 patients with spinal cord injury complicated with neurogenic bladder who were admitted to the department of rehabilitation in our hospital from March 2015 to September 2018 were randomly divided into control group（34 cases） and observation group（34 cases）. Among them， 34 patients in the control group were given neuromuscular electrical stimulation， pelvic floor muscle training and behavioral therapy on the basis of intermittent open catheterization（retaining catheter）. The observation group， instead， was given clean intermittent catheterization， and the rest were the same with the control group. After one month， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity， bladder compliance and concurrent urinary tract infection were observed and compared between the two groups， and the efficacy was evaluated according to the urination function. Results After treatment， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity and bladder compliance were better than those before treatment in both groups. In the control group， the residual urine volume was reduced， and the autonomous urine volume and bladder capacity were increased compared with those before treatment（P<0.05）. The bladder compliance was slightly improved compared with that before treatment， and the difference was not statistically significant; the above indices in the observation group were statistically significant compared with those before treatment（P<0.05）; the above indicators were better than those in the control group after treatment（P<0.05）; after treatment， the efficacy was evaluated according to urinary function. The control group was significantly effective in 5 cases， effective in 7 cases， and ineffective in 22 cases; the observation group was significantly effective in 8 cases， effective in 12 cases， and ineffective in 14 cases. The difference in the curative effect between the two groups was statistically significant（P<0.05）; the incidence rate of urinary tract infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The comprehensive treatment methods of clean intermittent catheterization and neuromuscular electrical stimulation， combined with pelvic floor muscle training and behavioral therapy in the treatment of neurogenic bladder， has an exact curative effect and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clean intermittent catheterization; Neuromuscular electrical stimulation; Neurogenic bladder; Bladder compliance; Spinal cord injury

脊髓損傷后并發(fā)的神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）所表現(xiàn)的功能障礙：尿失禁和排尿困難，是脊髓損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥。膀胱功能障礙不僅給患者日常生活帶來(lái)不便，降低了生活質(zhì)量[1]，而且如果膀胱、尿道管理不當(dāng)，可引起尿路感染、膀胱結(jié)石，甚至引發(fā)腎功能衰竭而危及生命。因此，改善及重建膀胱功能對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。

目前根據(jù)膀胱功能障礙類(lèi)型及程度，治療上可采取自主排尿、保留導(dǎo)尿管時(shí)間歇開(kāi)放導(dǎo)尿、間歇清潔導(dǎo)尿（clear intermittent catheterization，CIC）、神經(jīng)肌肉電刺激、重建排尿反射弧等[2]。其中，CIC是通過(guò)調(diào)整患者每日攝入水量，根據(jù)自主排尿量、殘余尿量確定導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)尿時(shí)間間隔，在清潔條件下借助導(dǎo)尿管定時(shí)進(jìn)行排尿，從而逐步建立排尿習(xí)慣[3]。研究顯示，通過(guò)CIC使膀胱周期性擴(kuò)張，可實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿和排尿，有利于促進(jìn)膀胱建立反射性排尿、保持及擴(kuò)大膀胱容量、減少殘余尿量從而降低泌尿系統(tǒng)感染及腎功能衰竭的發(fā)生率[4-6]。神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)低頻脈沖電流刺激支配膀胱的神經(jīng)肌肉，可達(dá)到：（1）引起刺激區(qū)域肌肉節(jié)律性收縮，改善局部血液循環(huán)，從而延緩病肌萎縮;（2）促進(jìn)神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，使患者自主排尿量增加，減少24 h排尿次數(shù)及殘余尿量[7，8]，因而廣泛應(yīng)用于脊髓損傷NB的治療。盆底肌訓(xùn)練通過(guò)改善盆底肛提肌、逼尿肌及尿道括約肌群的收縮力及協(xié)調(diào)性，從而改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能[9，10]。行為療法如恥骨上區(qū)叩擊法，通過(guò)逼尿肌對(duì)牽張反射的反應(yīng)促進(jìn)尿液排出，有利于減少殘余尿量，維護(hù)膀胱、輸尿管的瓣膜功能，避免尿液反流及預(yù)防腎臟功能衰竭[11]。

我科自2015年3月開(kāi)始，對(duì)部分脊髓損傷NB患者進(jìn)行CIC聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，并輔以盆底肌訓(xùn)練及行為療法，效果較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月～2018年9月我院康復(fù)科收治的脊髓損傷伴NB的68例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（34例）和觀(guān)察組（34例），所有患者均為男性，對(duì)照組年齡25～64歲，平均（44.47±12.66）歲，平均病程（2.71±0.91）個(gè)月。其中頸椎骨折3例，脊髓型頸椎病2例，胸椎骨折10例，腰椎骨折16例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄3例。按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）殘損分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)12例，C級(jí)10 例，D級(jí)3例。觀(guān)察組年齡23～63歲，平均（45.62±11.07）歲，平均病程（2.59±0.99）個(gè)月。其中頸椎骨折4例，脊髓型頸椎病3例，胸椎骨折13例，腰椎骨折12例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄2例。按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）殘損分級(jí)：A級(jí)5例，B級(jí)16例，C級(jí)8 例，D級(jí)5例。兩組患者在發(fā)病年齡、病程、脊髓損傷類(lèi)型及損傷程度方面均具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者傷后均接受手術(shù)治療，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后均不能自主排尿或殘余尿量在100 mL以上。所有患者入組時(shí)均無(wú)尿路感染、尿路結(jié)石。入組前均取得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯外傷史或脊髓手術(shù)史;均伴有不同程度的脊髓損傷，均經(jīng)CT或 MRI檢查確診;（2）均符合神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，無(wú)認(rèn)知和行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者;（2）合并致命傷;（3）高位頸髓損傷，生命體征不穩(wěn)的患者;（4）膀胱功能障礙病史，嚴(yán)重的尿道、膀胱炎癥及尿道周?chē)撃[;（5）尿道畸形、梗阻、前列腺增生;（6）精神病、神經(jīng)病史。

1.2 方法

所有入組患者均給予神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用間歇開(kāi)放導(dǎo)尿（保留導(dǎo)尿管），觀(guān)察組改用CIC。具體方法如下。

1.2.1 間歇開(kāi)放導(dǎo)尿? 對(duì)照組通過(guò)留置導(dǎo)尿管法行間歇開(kāi)放導(dǎo)尿。夾閉留置的導(dǎo)尿管，每間隔2 h開(kāi)放1次，觀(guān)察引流出尿液的顏色、性狀及尿量，結(jié)合患者飲水量適當(dāng)調(diào)整每次夾閉的時(shí)間。若患者出現(xiàn)臉紅、寒顫及出冷汗等征兆時(shí)，及時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管。引流袋每日更換，導(dǎo)尿管每周更換。

1.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激? 神經(jīng)肌肉電刺激儀由常州雅思醫(yī)療器械有限公司提供，儀器型號(hào)：YS9001T，操作嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。操作過(guò)程中根據(jù)患者病情需要和耐受程度選擇合適的治療參數(shù)（電流強(qiáng)度以患者能夠耐受的最大量為佳）。

1.2.3 盆底肌訓(xùn)練? 囑患者做提肛動(dòng)作，緊閉尿道，每次持續(xù)收縮至少10 s，然后再放松 10 s，30 min/次，1～2 次/d。

1.2.4 行為療法? 每次排尿前指導(dǎo)患者全身放松，通過(guò)看或聽(tīng)潺潺的流水聲、輕叩恥骨上區(qū)及扳機(jī)點(diǎn)等方法刺激排尿。

1.2.5 CIC具體方法? 指導(dǎo)患者及主要陪護(hù)在導(dǎo)尿前按照6步洗手法清潔雙手。置管方法同常規(guī)留置導(dǎo)尿管法。將殘余尿排完后方可緩慢拔出導(dǎo)尿管，觀(guān)察導(dǎo)出尿液的量、顏色、氣味及有無(wú)沉渣，做好記錄。注意事項(xiàng)：（1）操作前確?；颊卟∏榛痉€(wěn)定、無(wú)大量輸液、飲水規(guī)律（嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃：每天液體的總量控制在2000 mL左右，一般在早、中、晚各進(jìn)水400 mL，10∶00、14∶00、16∶00、20∶00各進(jìn)水200 mL）、無(wú)尿路感染;（2）指導(dǎo)患者或主要陪護(hù)每日記錄攝入水情況及排尿日記，內(nèi)容包括：每次攝入水量及時(shí)間、每日總攝入水量、自主排尿量、導(dǎo)尿量、導(dǎo)尿時(shí)間;（3）結(jié)合殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)：導(dǎo)尿量為 400～500 mL 時(shí)，8次/d;為300～400 mL時(shí)，6～8次/d;為200～300 mL時(shí)，4～6次/d;為150～200 mL時(shí)，2～3次/d;100～150 mL時(shí)，1次/d;連續(xù)2 d殘余尿量小于100 mL時(shí)，則每周施行1次。殘余尿量持續(xù)在100 mL以下時(shí)，可以停止導(dǎo)尿。（4）所有患者每周復(fù)查尿常規(guī)，定期復(fù)查泌尿系彩超、中段尿培養(yǎng)及腎功能。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 膀胱容量、自主排尿量及殘余尿量? 觀(guān)察組患者每次排尿后記錄膀胱容量（是指有尿意、急欲排尿時(shí)膀胱內(nèi)尿液的量，也即自主排尿量+殘余尿量）、自主排尿量（主動(dòng)排尿及手法排尿所排出的尿量）及殘余尿量（自主排尿后，導(dǎo)尿所排出的尿量）;對(duì)照組患者每周重置導(dǎo)尿管前鼓勵(lì)其自主排尿，自主排尿量、殘余尿量及膀胱容量測(cè)定方法同觀(guān)察組。

1.3.2 膀胱順應(yīng)性? 膀胱容量/充盈靜止壓-空虛靜止壓（mL/cmH2O）[12]，通過(guò)簡(jiǎn)易尿流動(dòng)力學(xué)檢查繪制膀胱容量-壓力曲線(xiàn)，取膀胱充盈時(shí)注水量及膀胱空虛至充盈時(shí)壓力變化值計(jì)算得出。

1.4排尿功能分級(jí)及療效評(píng)定

（1）1級(jí)為小便不能自控，每次排尿時(shí)間間隔<30 min，膀胱殘余尿量>100 mL;2級(jí)為有模糊尿意時(shí)，小便能自控≥1 min，每次排尿間隔時(shí)間>1 h;3級(jí)為有尿意時(shí)能自控>2 min，每次排尿間隔時(shí)間>2 h[13]。（2）療效評(píng)定：①痊愈：排尿功能基本恢復(fù)正常;②顯效：排尿功能達(dá)3級(jí);③有效：排尿功能達(dá)2級(jí);④無(wú)效：排尿功能無(wú)明顯改善[14]。

1.5泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：尿中發(fā)現(xiàn)膿尿或尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/mL或尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/HP[15]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量及膀胱順應(yīng)性比較

經(jīng)治療后對(duì)照組患者與治療前比較，殘余尿量有所減少，自主排尿量、膀胱容量較前增加（P<0.05），而膀胱順應(yīng)性改善不明顯（P>0.05）;觀(guān)察組患者各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀(guān)察組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量及膀胱順應(yīng)性均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者排尿功能療效比較

經(jīng)治療后，兩組患者排尿功能療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況

兩組患者發(fā)生尿路感染情況：對(duì)照組發(fā)生尿路感染13例（38.24%），觀(guān)察組發(fā)生尿路感染5例（14.71%），觀(guān)察組尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.84，P=0.03），經(jīng)短時(shí)間藥物治療后患者尿路感染均治愈。所有患者均未出現(xiàn)尿道黏膜損傷，且泌尿系彩超未提示腎積水、尿路結(jié)石;相關(guān)血液學(xué)檢查未示腎功能衰竭。

3 討論

脊髓損傷導(dǎo)致的NB發(fā)病率日益增高，其原因主要?dú)w于車(chē)禍、高空墜落等損傷。排尿障礙是NB的主要功能障礙之一，過(guò)多的殘余尿、膀胱過(guò)度充盈所導(dǎo)致逆行性尿路感染、尿路結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥給患者帶來(lái)了極大痛苦和不便[4，16]，是值得臨床醫(yī)生高度重視的一種疾病。目前臨床上治療NB的目的主要是改善膀胱的功能狀態(tài)，提高其控尿能力，同時(shí)減少殘余尿量、增加自主排尿量，預(yù)防膀胱順應(yīng)性下降及尿路感染等并發(fā)癥[1]。

神經(jīng)肌肉電刺激可通過(guò)雙向調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能[17，18]。CIC應(yīng)用于脊髓損傷膀胱排尿功能障礙患者不僅可適度排空膀胱，還可以提高排尿的控制能力[19]。已有研究發(fā)現(xiàn)間歇清潔導(dǎo)尿泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率明顯低于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者[5，20];且間歇清潔導(dǎo)尿與無(wú)菌間歇導(dǎo)尿相比，并沒(méi)有增加尿路感染的發(fā)生率[11]。且盆底肌訓(xùn)練可通過(guò)增強(qiáng)逼尿肌及尿道括約肌的肌力及控制力，從而達(dá)到改善膀胱功能的目的[21]。袁文超等[9]研究表明盆底肌生物反饋聯(lián)合手法治療可有效促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)及自主排尿。膀胱順應(yīng)性是反映膀胱逼尿肌功能的重要指標(biāo)，神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)生逼尿肌反射亢進(jìn)，臨床上引發(fā)膀胱痙攣，順應(yīng)性下降。且已有研究表明膀胱順應(yīng)性減低與腎功能衰竭密切相關(guān)：膀胱順應(yīng)性低下者腎功能異常發(fā)生率為81%，而順應(yīng)性正常者僅占7%[22]。劉倩等[23]研究表明早期積極進(jìn)行CIC不僅可以通過(guò)降低膀胱內(nèi)壓保護(hù)上尿路功能，還可以消除誘發(fā)膀胱發(fā)生纖維化的因素，從而達(dá)到預(yù)防膀胱順應(yīng)性減低的目的。

研究表明，在神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法治療的基礎(chǔ)上，間歇清潔導(dǎo)尿通過(guò)降低膀胱內(nèi)壓、提高控尿能力改善患者排尿功能：觀(guān)察組患者排尿功能療效優(yōu)于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者排尿功能改善主要表現(xiàn)為治療后觀(guān)察組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量均優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。且通過(guò)間歇清潔導(dǎo)尿等綜合治療，有效預(yù)防患者膀胱順應(yīng)性減低，與對(duì)照組患者膀胱順應(yīng)性相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）;另本研究表明觀(guān)察組患者泌尿系感染發(fā)生率為14.71%，而對(duì)照組患者泌尿系感染發(fā)生率為38.24%，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），上述研究結(jié)果與之前的研究相符。

綜上所述，間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激、膀胱功能訓(xùn)練及行為療法等綜合治療方法治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙效果確切，最關(guān)鍵的是間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)簡(jiǎn)單易行，可被大部分患者及主要護(hù)理人員掌握，幫助患者自己管理膀胱，極大地提高患者治療的積極性和生活質(zhì)量[24]，對(duì)患者回歸家庭及社會(huì)意義重大。

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（收稿日期：2019-01-08）