陳麗珍 鄧文龍 袁勝坤
【摘要】 目的:探究腎阻力指數(shù)(RRI)的測(cè)定在指導(dǎo)急性腎損傷(AKI)連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)最佳時(shí)機(jī)中的臨床價(jià)值。方法:回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷患者85例的臨床資料,依據(jù)治療方法分為四組,第2期對(duì)照組(n=20)、第2期CRRT組(n=20)、第3期早期CRRT組(n=20)、第3期晚期CRRT組(n=25),觀察APACHEⅡ評(píng)分、BUN、Scr、RRI指數(shù)對(duì)CRRT的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果:第2期對(duì)照組治療后的BUN、Scr、主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),第3期早期CRRT組的上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于第3期晚期CRRT組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)均有價(jià)值(P<0.05)。主腎動(dòng)脈RI曲線下面積為0.796,腎段動(dòng)脈RI曲線下面積為0.795,ROC曲線截?cái)嘀禐?.71。第3期晚期CRRT組的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組(P<0.05)。結(jié)論:主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)具有積極作用,盡早啟動(dòng)治療,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間,降低病死率,具有較高的臨床價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 腎阻力指數(shù); 急性腎損傷; CRRT; 最佳時(shí)機(jī)
【Abstract】 Objective:To explore the clinical value of renal resistance index(RRI)in guiding the optimal timing of continuous renal replacement therapy(CRRT)for acute kidney injury(AKI).Method:The clinical data of 85 patients with acute kidney injury admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to the treatment method,the patients were divided into four groups,the phase 2 control group(n=20),the phase 2 CRRT group(n=20),the phase 3 early CRRT group(n=20),and the phase 3 late CRR group(n=25).APACHE Ⅱ score,BUN,Scr and RRI index value for the forecast of CRRT were observed.Result:Before and after treatment,the comparison of BUN,Scr,RI of main renal artery and RI of renal segment artery in the the phase 2 control group were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05),the above indicators in the phase 3 early CRRT group were significantly better than those in the phase 3 late CRRT group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that RI of the main renal artery and RI of the renal segment artery were both valuable in determining the timing of CRRT treatment(P<0.05).The area under the RI curve of the main renal artery was 0.796,the area under the RI curve of the renal segment artery was 0.795,and the cut-off value of the ROC curve was 0.71.The mechanical ventilation time,ICU admission time,28-day mortality and 90-day mortality of the phase 3 late CRRT group were significantly higher than those of the other three groups(P<0.05).Conclusion:Renal artery RI plays a positive role in determining the timing of CRRT treatment,so treatment should be started as early as possible,mechanical ventilation time and ICU admission time should be shortened,and mortality should be reduced,which has a high clinical value.
【Key words】 Renal resistance index; Acute kidney injury; CRRT; The best time
First-authors address:The Third Peoples Hospital of Dongguan,Dongguan 523326,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.038
急性腎損傷(AKI)指的是腎臟排泄功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降,氮質(zhì)代謝產(chǎn)物大量堆積,臨床表現(xiàn)為磷酸鹽升高、代謝酸沉積等[1-2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能夠清除機(jī)體內(nèi)肌酐等代謝物,將患者機(jī)體內(nèi)過多水分和代謝產(chǎn)物清除,促使炎癥反應(yīng)通路早期阻斷,將各種代謝廢物和炎癥介質(zhì)有效清除,促使機(jī)體內(nèi)酸堿平衡得到糾正[3]。倘若啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)不對(duì),則對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。彩超在腎臟血流量評(píng)估過程中得到普遍應(yīng)用,其中腎臟血流阻力指數(shù)(RRI)是評(píng)價(jià)腎功能損傷的準(zhǔn)確、有效指標(biāo),但不知其對(duì)CRRT治療時(shí)機(jī)是否具有指導(dǎo)意義[5]。本研究探討腎阻力指數(shù)的測(cè)定在指導(dǎo)急性腎損傷CRRT最佳時(shí)機(jī)的臨床價(jià)值,選取回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷85例臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷85例臨床資料,診斷標(biāo)準(zhǔn):2012年,國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)制定新的急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn):Scr增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)在48 h之內(nèi);Scr增加≥1.5倍基線值,這個(gè)基線值是已知或假定為發(fā)生在之前7 d之內(nèi)的;尿量<0.5 mL/(kg·h)達(dá)6 h[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),第2、3期;男女不限;無繼發(fā)性或原發(fā)性癡呆疾病,無丙肝、艾滋病、乙肝等感染性疾病,無言語(yǔ)障礙,資料完整,積極配合研究[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重腎臟疾病,需規(guī)律透析患者;存在嚴(yán)重的心、肺、肝臟及血液系統(tǒng)疾病;近期有心肌梗死、大手術(shù)的患者;長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等存在免疫功能不全的患者;惡性腫瘤等終末期患者。按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分為AKI 2、3期,依據(jù)治療方法分為四組,第2期對(duì)照組(n=20)、第2期CRRT組(n=20)、第3期早期CRRT組(n=20)、第3期晚期CRRT組(n=25)。
1.2 治療方法 按照KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)分為AKI 2、3期,早期治療指的是48 h內(nèi)啟動(dòng)治療,晚期治療指的是48 h內(nèi)未啟動(dòng)治療。第2期對(duì)照組給予常規(guī)治療,第2期CRRT組給予CRRT,第3期早期CRRT組48 h內(nèi)啟動(dòng)治療,第3期晚期CRRT組48 h后啟動(dòng)治療。CRRT:采用透析機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療之前,要采用稀釋法將置換液輸入,控制血流量為150~250 mL/min,每小時(shí)置換液流量為30~60 mL/kg,控制單次CRRT時(shí)間在(14.65±8.32)h,根據(jù)患者的實(shí)際病情,合理決定其具體治療時(shí)間,平均每例患者接受治療3~5次,超濾量視病情而定[8]。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)比四組急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。APACHEⅡ評(píng)分包括慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分與急性生理評(píng)分三部分,主要用來定量分析患者病情變化情況,分值越高,表示患者的病情越差,預(yù)后也越差,具有越高的病死率[9]。BUN參考范圍:2.17~7.14 mmol/L;Scr參考范圍:88.4~176.8 μmol/L。(2)對(duì)比四組RRI、主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI。本研究采用GE彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用)的凸陣探頭從季肋部后外側(cè)掃描到腎臟冠狀切面,離線測(cè)量收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度,測(cè)量3次取其平均值[10-11]。RRI=(收縮末期血流速-舒張末期血流速)/收縮末期血流速。正常范圍:0.58~0.64,上限值0.70。(3)對(duì)比四組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率、90 d病死率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗(yàn),相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 四組患者一般資料比較 第2期對(duì)照組20例,其中男12例,女8例;年齡(45.98±6.98)歲。第2期CRRT組20例,其中男13例,女7例;年齡(46.46±6.54)歲。第3期早期CRRT組20例,其中男12例,女8例;年齡(45.75±5.38)歲。第3期晚期CRRT組25例,其中男14例,女11例;年齡(46.21±5.34)歲。四組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 四組APACHEⅡ評(píng)分、BUN、Scr、主動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI比較 與治療前比較,第2期CRRT組、第3期早期CRRT組、第3期晚期CRRT組治療后的BUN、Scr、主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI均顯著下降(P<0.05),第2期對(duì)照組治療后的上述指標(biāo)與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而且第3期早期CRRT組的上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于第3期晚期CRRT組(P<0.05)。四組治療后的APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05),組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2.3 多因素Logistic回歸分析 將治療時(shí)機(jī)(第2期藥物治療、第2期CRRT、第3期早期CRRT、第3期晚期CRRT)作為自變量,將相關(guān)因素(BUN、Scr、主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI)作為因變量,進(jìn)行多因素分析相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)均有價(jià)值(P<0.05),見表2。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行ROC分析,結(jié)果表明,主腎動(dòng)脈RI曲線下面積為0.796,腎段動(dòng)脈RI曲線下面積為0.795,ROC曲線截?cái)嘀禐?.71。
2.4 四組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率、90 d病死率比較 第3期晚期CRRT組的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組(P<0.05)。其中,第3期早期CRRT組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間均短于第3期晚期CRRT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
3 討論
急性腎損傷是一種常見的臨床綜合征,是指發(fā)生急性腎功能異常,它概括從腎功能微小改變到最終腎功能衰竭整個(gè)過程[12]。目前,引起急性腎損傷的主要原因是在短時(shí)間之后患者的腎小球?yàn)V過率迅速惡化,患者的肌酐、血尿素氮出現(xiàn)持續(xù)性升高,并且引起了患者機(jī)體紊亂?;颊叩呐R床表現(xiàn)為:少尿、高鉀血癥、無尿、代謝性酸中毒以及氮質(zhì)血癥等。
AKI腎臟替代治療方含有幾種:一是腹膜透析(PD)。腹膜是一種具有半滲透性的生物膜。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微血管。它們的基膜通透性很強(qiáng)。大分子物質(zhì)能從毛細(xì)血管和微血管逸出,而不能從外面進(jìn)入血內(nèi)。PD時(shí)腹膜血管和透析液之間可透過物質(zhì),依濃度梯度從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng),而水分則按滲透梯度從滲透濃度低的一側(cè)流向滲透濃度高的一側(cè),間歇不斷地更換透析液可使代謝廢物及時(shí)地清除,血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充,并達(dá)到糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)的目的。腹膜透析屬于腎臟替代治療的手段,治療過程中將患者腹膜作為屏障,將多余水分及毒素進(jìn)行有效清除,具有安全有效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。濃度差越大則彌散速度越快[14]。腹膜對(duì)某物質(zhì)廓清的速度與腹膜兩側(cè)物質(zhì)濃度梯度及分子量大小有關(guān)。二是CRRT。CRRT指的是以緩慢的透析液與血流速,通過彌散與對(duì)流實(shí)施水分清除與溶質(zhì)交換的血液凈化治療措施。它是一種全新的血液凈化方式,每天接近24 h的一種連續(xù)性的血液凈化療法,以此來代替患者受損的腎臟功能[13]。由于其是連續(xù)性和緩慢地對(duì)水分和溶質(zhì)進(jìn)行平衡,符合人體的生理狀態(tài)。通過對(duì)吸附機(jī)制清除掉多種炎性的介質(zhì),從而改善免疫的調(diào)節(jié)功能,也能夠滿足患者實(shí)際中對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求。膿毒癥是由于患者體內(nèi)的細(xì)菌或者毒素造成的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)被過度的活化,從而產(chǎn)生一些能夠溶入炎性介質(zhì)的細(xì)胞因子,文獻(xiàn)[14]研究顯示,連續(xù)腎臟替代治療對(duì)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)有明顯的清除作用,在早期能夠?qū)颊咚娊赓|(zhì)和酸堿平衡的紊亂進(jìn)行糾正,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)也有明顯的改善作用。盡管CRRT能夠取得顯著效果,但是何時(shí)啟動(dòng)治療一直困擾臨床醫(yī)師。
本研究探究RRI對(duì)CRRT治療時(shí)機(jī)是否具有指導(dǎo)意義。正常人的RRI值不超過0.7,當(dāng)RRI超過0.7時(shí),提示腎功能受損,同時(shí)患者腎血流速度明顯下降。該指標(biāo)是衡量腎臟血管阻力的有效指標(biāo),而且對(duì)患者無創(chuàng)傷,可通過彩色多普勒超聲檢測(cè)出來,比較簡(jiǎn)便[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后,第2期CRRT組、第3期早期CRRT組、第3期晚期CRRT組患者的BUN、Scr、主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI與治療前比較均顯著改善,四個(gè)指標(biāo)均顯著下降(P<0.05),第2期對(duì)照組治療后上述指標(biāo)與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而且第3期早期CRRT組的上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于第3期晚期CRRT組(P<0.05)。四組治療后的APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較均明顯降低(P<0.05),組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,因?yàn)镃RRT能夠?qū)⑺釅A平衡與電解質(zhì)紊亂快速糾正,將患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持在穩(wěn)定狀態(tài),并將體內(nèi)炎癥因子、部分血管活性物質(zhì)與代謝廢物清除,改善器官功能[16]。
采用多因素Logistic回歸分析,主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)均有積極作用(P<0.05)。這提示,主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)具有積極作用,因此對(duì)于急性腎損傷患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其腎阻力指數(shù),進(jìn)而準(zhǔn)確掌握啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)[17]。然而,當(dāng)腎阻力指數(shù)達(dá)到何水平時(shí)可啟動(dòng)CRRT治療可獲取最佳臨床治療效果?本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行ROC分析,結(jié)果表明,主腎動(dòng)脈RI曲線下面積為0.796,腎段動(dòng)脈RI曲線下面積為0.795,ROC曲線截?cái)嘀禐?.71。這提示,RI超過0.71時(shí)盡早進(jìn)行CRRT。在本研究也得到證實(shí),早期治療病死率顯著低于晚期CRRT患者,第3期晚期CRRT組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組(P<0.05)。這提示,給予盡早治療能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間,降低病死率。倘若耽誤治療時(shí)機(jī),錯(cuò)過時(shí)間窗,則不利于提高生存率,對(duì)改善預(yù)后效果及促進(jìn)康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[18-19]。
綜上所述,主腎動(dòng)脈RI、腎段動(dòng)脈RI對(duì)判斷CRRT治療時(shí)機(jī)具有積極作用,處于第3期AKI患者應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行CRRT,盡量在48 h內(nèi)啟動(dòng)治療,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間,降低病死率,具有較高的臨床價(jià)值。RRI超過0.71患者,應(yīng)當(dāng)盡早給予CRRT,對(duì)于RRI較高的患者,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者腎阻力指數(shù),準(zhǔn)確掌握治療時(shí)機(jī),最大限度地降低延誤治療產(chǎn)生的損傷。
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(收稿日期:2018-07-20) (本文編輯:張爽)
中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2019年5期