宋再偉，劉爽，易湛苗，張恩瑤，趙榮生，3#

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京100191；2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物評(píng)價(jià)中心，北京 100191）

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于兒童與青少年。目前骨肉瘤治療難度仍較高，臨床上多采用以外科治療為主、化療或其他治療為輔的治療方案[1]。對(duì)于骨肉瘤的化療方案，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、《骨腫瘤臨床實(shí)踐指南》[2]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Sarcoma Network Working Group，ESMO）、《骨肉瘤診斷、治療和隨訪指南》[3]、《中國骨肉瘤臨床循證診療指南（2018）》[4]均推薦了大劑量甲氨蝶呤[High-dose methotrexate（HDMTX），靜脈注射，＞500 mg/m2[5]]作為一線化療藥物。在骨肉瘤化療方案中，HD-MTX在有效提高血藥濃度、改善療效的同時(shí)，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)增加，包括血液毒性、肝毒性、腎毒性和神經(jīng)毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)。HD-MTX不良反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，可導(dǎo)致化療中斷、腫瘤復(fù)發(fā)，影響治療，因此受到廣泛關(guān)注[6]。

MTX是葉酸拮抗劑，其通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，競爭性地抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，進(jìn)而發(fā)揮藥理作用。在甲氨蝶呤代謝途徑中，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、還原性葉酸載體（RFC）、P-糖蛋白（P-gp）相關(guān)的基因多態(tài)性被廣泛研究[7-9]。MTHFR是細(xì)胞內(nèi)葉酸代謝的關(guān)鍵酶，對(duì)MTX發(fā)揮藥理作用有重要意義，其基因常見多態(tài)是MTHFR C677T（rs1801133）/A1298C（rs1801131）[7]。RFC1/SLC19A1是轉(zhuǎn)運(yùn)MTX進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生療效的重要載體，RFC1G80A（rs1051266）存在多態(tài)性[8]。P-gp是由多重耐藥基因（MDR1/ABCB1）編碼的外排蛋白，將MTX外排出細(xì)胞，其基因常見多態(tài)是MDR1C3435T（rs1045642）[9]。

目前，國內(nèi)外對(duì)MTHFR C677T/A1298C、RFC1G80A、MDR1C3435T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)相關(guān)性的研究結(jié)論不一致，有研究[10]表明，MTHFR677CT/TT型可顯著增加中國人群的中重度口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而比利時(shí)人群中未觀察到顯著相關(guān)性[11]。骨肉瘤患者中HD-MTX個(gè)體化用藥仍缺乏有效指導(dǎo)，但尚無系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合評(píng)估骨肉瘤患者中相關(guān)基因多態(tài)性對(duì)HD-MTX不良反應(yīng)的影響。因此，本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)MTHFR C677T/A1298C、RFC1G80A、MDR1C3435T對(duì)HD-MTX不良反應(yīng)的影響，為骨肉瘤患者HD-MTX臨床用藥提供循證參考，為臨床決策提供循證依據(jù)，促進(jìn)HD-MTX個(gè)體化用藥，最終改善骨肉瘤患者的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對(duì)象 接受HD-MTX化療的骨肉瘤患者，種族、性別、年齡不限。

1.1.3 暴露因素MTHFR C677T/A1298C、RFC1G80A、MDR1C3435T分別按照野生型與突變型分組。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) HD-MTX相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括：①血液毒性與骨髓抑制發(fā)生率（a.白細(xì)胞減少發(fā)生率；b.粒細(xì)胞減少發(fā)生率；c.血小板減少發(fā)生率；d.血紅蛋白降低/貧血發(fā)生率），②肝毒性發(fā)生率，③腎毒性發(fā)生率，④口腔黏膜炎發(fā)生率，⑤消化道毒性發(fā)生率，⑥整體不良事件發(fā)生率。不良反應(yīng)分級(jí)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）抗癌藥物毒副作用分級(jí)、美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）常見不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0版或其他通用標(biāo)準(zhǔn)，分為輕、中度（G1-2）和重度（G3-4）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；樣本重復(fù)的文獻(xiàn)僅納入最新發(fā)表的文獻(xiàn)；聯(lián)系作者后仍無法獲取全文的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)為總生存期（Overall survival，OS）等有效性指標(biāo)或原發(fā)疾病患病風(fēng)險(xiǎn)；未提供基因型分布或不符合哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE）[12]的研究；數(shù)據(jù)有誤或缺失的研究。

結(jié)合調(diào)研結(jié)果及我校英語教學(xué)現(xiàn)狀，校企合作模式下大學(xué)英語教學(xué)改革應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手，即改革現(xiàn)有的高校英語教學(xué)模式，將英語知識(shí)與學(xué)生專業(yè)知識(shí)相融合，建立與專業(yè)相結(jié)合的大學(xué)公共英語教學(xué)模式將是未來教學(xué)改革的重要聚焦點(diǎn)。而且學(xué)校以結(jié)合市場為導(dǎo)向，注重學(xué)生英語實(shí)踐能力，更能培養(yǎng)出企業(yè)所需的高水平外語人才，實(shí)現(xiàn)校企合作“雙贏”。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，補(bǔ)充檢索clinicaltrials.gov。檢索限定在題目或摘要中進(jìn)行。英文數(shù)據(jù)庫以“Methotrexate”及其同義詞，“Osteosarcoma*”“Osteogenic sarcoma*”等大劑量甲氨蝶呤適應(yīng)證，“Gene”“Polymorphim”“Methylenetetrahydrofolate reductase”“RFC1”“Pglycoprotein”“Multidrug resistance protein 1”等關(guān)鍵詞合并檢索。中文數(shù)據(jù)庫以“甲氨蝶呤”及其同義詞，“骨肉瘤”等大劑量甲氨蝶呤適應(yīng)證，“基因”“多態(tài)性”“亞甲基四氫葉酸還原酶”“還原葉酸載體”“P-糖蛋白”等關(guān)鍵詞合并檢索。檢索時(shí)限均為建庫起至2018年3月。同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工補(bǔ)充檢索。本項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析已在PROSPERO平臺(tái)（網(wǎng)址：http：//www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）注 冊(cè) ，注 冊(cè) 號(hào)No.CRD42018096992。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 資料提取 明確和統(tǒng)一文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)后，按照題目、摘要和全文的逐級(jí)順序，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。完成文獻(xiàn)篩選后，2名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)的基本信息，提取信息包括第一作者、發(fā)表年份、患者國家、種族或地區(qū)、性別比例、年齡、MTX劑量、基因位點(diǎn)、是否符合HWE平衡（χ2檢驗(yàn)）、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)定義等。若納入文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，通過郵件形式聯(lián)系通信作者獲取數(shù)據(jù)。出現(xiàn)不一致時(shí)，通過討論或咨詢第三方協(xié)商解決。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者獨(dú)立采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa scale，NOS）[13]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。NOS量表共8個(gè)評(píng)價(jià)條目，滿分為9分，其中研究人群選擇方面4個(gè)條目、組間可比性方面1個(gè)條目、結(jié)果測量方面3個(gè)條目。7～9分為高質(zhì)量研究，5～6分為中等質(zhì)量研究，1～4分為低質(zhì)量研究。如有異議，由第3方（通信作者）參與討論并解決分歧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Microsoft Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并校對(duì)。對(duì)納入文獻(xiàn)的基因型分布頻率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＞0.05表明樣本符合HWE，說明樣本具有群體代表性。

首先判斷同一結(jié)局指標(biāo)的研究間是否存在明顯臨床異質(zhì)性，如納入人群疾病種類、不良反應(yīng)定義是否相似。當(dāng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上文獻(xiàn)報(bào)道了同一種結(jié)局指標(biāo)且研究間沒有明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于無法進(jìn)行Meta分析的結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行描述性分析。Meta分析時(shí)，分析資料與方法如下：（1）統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，采用比值比（Odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（CI）評(píng)估基因多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性；（2）遺傳模型，分別計(jì)算顯性遺傳模型（MM/Mmvs.mm）、隱性遺傳模型（MMvs.Mm/mm）、等位基因遺傳模型（Mvs.m）下的OR及95%CI，其中M為突變型，m為野生型；（3）效應(yīng)量檢驗(yàn)，用Z檢驗(yàn)計(jì)算OR是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，所有分析均采用固定效應(yīng)模型合并OR值；（5）異質(zhì)性評(píng)估，用q檢驗(yàn)及I2評(píng)價(jià)研究間的異質(zhì)性大小，P異質(zhì)性＞0.10或I2≤50%表明不存在顯著異質(zhì)性，反之，P異質(zhì)性≤0.10且I2＞50%表明異質(zhì)性明顯[14]，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源；（6）敏感性分析，逐篇剔除納入Meta分析的研究，觀察剔除的研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響，以判斷Meta分析的穩(wěn)定性和可靠性；（7）亞組分析與異質(zhì)性分析，當(dāng)研究數(shù)量足夠時(shí)，按不同年齡和種族進(jìn)行亞組分析，各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，首先排除數(shù)據(jù)提取錯(cuò)誤，觀察亞組分析是否可以解釋異質(zhì)性來源，并結(jié)合敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若最終無法明確異質(zhì)性來源，換用隨機(jī)效應(yīng)模型，或行描述性分析；（8）發(fā)表偏倚，采用倒漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚（研究數(shù)＞10時(shí)有效[15]）。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

按照相應(yīng)檢索式進(jìn)行檢索，共檢出文獻(xiàn)1 901篇，手工補(bǔ)充納入文獻(xiàn)4篇，去重764篇，閱讀題目和摘要后去除1 129篇，去除研究類型不符合2篇、研究人群不符合1篇、未報(bào)道結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)1篇，最終納入8篇（項(xiàng)）研究[10-11，16-21]，其中 4 項(xiàng)研究[10-11，17-18]納入 Meta分析、4 項(xiàng)研究[16，19-21]僅納入描述性分析，合計(jì)608例患者。8項(xiàng)納入研究中，3 項(xiàng)研究[10，17，19]對(duì)象為亞洲人群，5項(xiàng)研究[11，16，18，20-21]對(duì)象為高加索人群，4項(xiàng)研究[11，16-17，21]納入的患者為兒童，3 項(xiàng)研究[10，19-20]同時(shí)納入了兒童與成人，1 項(xiàng)研究[18]未報(bào)道患者年齡范圍。劑量方面，8項(xiàng)研究均嚴(yán)格限定為HD-MTX?；蚨鄳B(tài)性方面，研究MTHFR C677T、MTHFR A1298C、RFC1G80A、MDR1C3435T的研究數(shù)量分別為 6[10-11，17-19，21]、5[17-21]、4[16-18，21]、2[16，20]項(xiàng)。經(jīng)過χ2檢驗(yàn)，8項(xiàng)納入研究均符合HWE平衡。報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)包括血液毒性、肝毒性、腎毒性及口腔黏膜炎等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)多為WHO標(biāo)準(zhǔn)或CTCAE。納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息Tab 1 General information of included studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Methodological quality evaluation of included studies

2.3 MTHFR C677T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性分析

共 6項(xiàng)研究[10-11，17-19，21]評(píng)估了MTHFR C677T基因多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性。對(duì)于肝毒性、腎毒性、口腔黏膜炎，相關(guān)性分析結(jié)果見表3。

2.3.1 肝毒性發(fā)生率 ①相關(guān)性。對(duì)于G1-4肝毒性發(fā)生率，單項(xiàng)研究提示MTHFR C677T多態(tài)性與G1-4肝毒性不存在顯著相關(guān)性。對(duì)于G1-2肝毒性發(fā)生率，3種遺傳模型下MTHFR C677T多態(tài)性與G3-4肝毒性[TT/CTvs.CC：OR＝2.02，95%CI（0.85，4.80）；TTvs.CT/CC：OR＝0.68，95%CI（0.21，2.18）；Tvs.C：OR＝1.27，95%CI（0.63，2.57）]均無顯著相關(guān)性。對(duì)于G3-4肝毒性發(fā)生率，3種遺傳模型下MTHFR C677T多態(tài)性與G3-4肝毒性[TT/CTvs.CC：OR＝0.50，95%CI（0.21，1.18）；TTvs.CT/CC：OR＝1.47，95%CI（0.46，4.69）；Tvs.C：OR＝0.79，95%CI（0.39，1.60）]均無顯著相關(guān)性。亞組分析結(jié)果表明，亞洲患兒與高加索患者間的差異不具有顯著性（P亞組＞0.05），MTHFR C677T與G1-2、G3-4肝毒性相關(guān)性的Meta分析森林圖見圖1、圖2。

②敏感性分析、異質(zhì)性分析與發(fā)表偏倚分析。對(duì)肝毒性發(fā)生率的6個(gè)Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。剔除Park JA等[17]的研究后，顯性遺傳模型下的兩項(xiàng)Meta分析合并效應(yīng)量發(fā)生顯著改變，但其他遺傳模型下的Meta分析合并效應(yīng)量均未發(fā)生顯著改變，整體穩(wěn)定性與可靠性尚可。同時(shí)，肝毒性有關(guān)的Meta分析均不存在異質(zhì)性，P異質(zhì)性＞0.10、I2≤32%。由于Meta分析均只納入2項(xiàng)研究[17-18]，此時(shí)倒漏斗圖識(shí)別發(fā)表偏倚的敏感性較低，發(fā)表偏倚無法排除。

2.3.2 腎毒性發(fā)生率 ①相關(guān)性。對(duì)于G1-4腎毒性發(fā)生率，3種遺傳模型下，均有研究表明MTHFR C677T多態(tài)性與G1-4腎毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。對(duì)于G1-2腎毒性發(fā)生率，3種遺傳模型下MTHFR C677T多態(tài)性與G1-2腎毒性均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。對(duì)于G3-4腎毒性發(fā)生率，顯性遺傳模型下MTHFR C677T多態(tài)性與G3-4腎毒性有顯著相關(guān)性[TT/CTvs.CC：OR＝12.35，95%CI（3.28，46.42），P＜0.001]，MTHFR C677T與G3-4腎毒性相關(guān)性的Meta分析森林圖見圖3。

表3 MTHFR C677T基因多態(tài)性與肝毒性、腎毒性和口腔黏膜炎的相關(guān)性Tab 3 Association between MTHFR C677T gene polymorphism and hepatic toxicity，renal toxicity and oral mucositis

圖1 MTHFR C677T與G1-2肝毒性相關(guān)性的Meta分析森林圖（TT vs.CT/CC）Fig 1 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G1-2 hepatic toxicity（TT vs.CT/CC）

圖2 MTHFR C677T與G3-4肝毒性相關(guān)性的Meta分析森林圖（TT vs.CT/CC）Fig 2 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G3-4 hepatic toxicity（TT vs.CT/CC）

圖3 MTHFR C677T與G3-4腎毒性相關(guān)性的Meta分析森林圖（TT/CT vs.CC）Fig 3 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G3-4 renal toxicity（TT/CT vs.CC）

②敏感性分析、異質(zhì)性分析與發(fā)表偏倚分析。對(duì)重度腎毒性發(fā)生率的3個(gè)Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。由于Meta分析均只納入2項(xiàng)研究[10，17]，剔除任華益等[10]的研究后，3種遺傳模型下的Meta分析合并效應(yīng)量量均發(fā)生顯著改變，提示Meta分析穩(wěn)定性欠佳。此外，隱性遺傳模型下的Meta分析存在顯著異質(zhì)性（P異質(zhì)性＝0.04、I2＝77%），異質(zhì)性可能源于患兒和混合人群間的顯著差異（P亞組＜0.05）。同時(shí)，發(fā)表偏倚仍無法排除。

2.3.3 口腔黏膜炎發(fā)生率 ①相關(guān)性。對(duì)于G1-4口腔黏膜炎發(fā)生率，3種遺傳模型下C677T多態(tài)性與G1-4口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均存在顯著相關(guān)性，其中隱性遺傳模型（TTvs.CT/CC）的OR＝2.27，95%CI（1.20，4.27），P＝0.01，MTHFR C677T與口腔黏膜炎相關(guān)性的Meta分析森林圖見圖4。

圖4 MTHFR C677T與G1-4口腔黏膜炎相關(guān)性的Meta分析森林圖（TT vs.CT/CC）Fig 4 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G1-4 oral mucositis（TT vs.CT/CC）

對(duì)于G1-2口腔黏膜炎發(fā)生率，單項(xiàng)研究提示3種遺傳模型下C677T多態(tài)性與G1-2口腔黏膜炎均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。對(duì)于G3-4口腔黏膜炎發(fā)生率，C677T多態(tài)性與G3-4口腔黏膜炎有顯著相關(guān)性[TT/CTvs.CC：OR＝2.84，95%CI（1.25，6.45），P＝0.01；Tvs.C：OR＝2.04，95%CI（1.06，3.93），P＝0.03]，MTHFR C677T與重度口腔黏膜炎相關(guān)性的Meta分析森林圖見圖5、圖6。

圖5 MTHFR C677T與G3-4口腔黏膜炎相關(guān)性的Meta分析森林圖（TT/CT vs.CC）Fig 5 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G3-4 oral mucositis（TT/CT vs.CC）

圖6 MTHFR C677T與G3-4口腔黏膜炎相關(guān)性的Meta分析森林圖（T vs.C）Fig 6 Forest plot for Meta-analysis of association between MTHFR C677T and G3-4 oral mucositis（T vs.C）

亞組分析結(jié)果表明，高加索與亞洲人群、患兒與混合人群間差異均沒有顯著性（P亞組＞0.05）。

②敏感性分析、異質(zhì)性分析與發(fā)表偏倚分析。對(duì)口腔黏膜炎發(fā)生率的4個(gè)Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。由于Meta分析均只納入2項(xiàng)研究，剔除任華益等[10]或Park JA等[17]的研究后，Meta分析合并效應(yīng)量均發(fā)生顯著改變，即整體穩(wěn)定性與可靠性欠佳。上述Meta分析均無顯著異質(zhì)性，P異質(zhì)性均＞0.10。此外，由于納入研究數(shù)量的限制，發(fā)表偏倚仍無法排除。

2.3.4 血液毒性、消化道毒性、整體不良事件發(fā)生率 ①血液毒性發(fā)生率方面，任華益等[10]提示隱性遺傳模型下MTHFR C677T多態(tài)性與白細(xì)胞減少、G3-4白細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（P＜0.05），Ana Patino-Garcia等[21]提示MTHFR C677T多態(tài)性與G3-4血液毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（P＜0.05），而Lambrecht L等[11]提示MTHFR C677T多態(tài)性與粒細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白降低均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。②消化道毒性發(fā)生率方面，Jabeen S等[18]提示MTHFR C677T多態(tài)性與消化道毒性顯著相關(guān)（P＜0.05）。③整體不良事件發(fā)生率方面，周新科等[19]提示MTHFR C677T多態(tài)性與整體不良事件無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 MTHFR A1298C多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性分析

5項(xiàng)研究[17-21]報(bào)道了MTHFR A1298C基因多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性。僅單項(xiàng)研究報(bào)道了相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)，因此進(jìn)行描述性分析。（1）血液毒性發(fā)生率方面，Windsor RE等[20]的研究中MTHFR A1298C多態(tài)性與血紅蛋白降低顯著相關(guān)（P＜0.05），而Ana Patino-Garcia等[21]研究中表明無此相關(guān)性。（2）肝毒性發(fā)生率方面，Park JA等[17]與Jabeen S等[18]提示，MTHFR A1298C多態(tài)性與肝毒性、G1-2肝毒性、G3-4肝毒性均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（3）腎毒性發(fā)生率方面，Park JA 等[17]與 Ana Patino-Garcia 等[21]提 示 ，MTHFR A1298C多態(tài)性與腎毒性、G1-2腎毒性、G3-4腎毒性（AA/ACvs.CC：OR＝0.52）均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（4）口腔黏膜炎發(fā)生率方面，Park JA等[17]與Jabeen S等[18]提示，MTHFR A1298C多態(tài)性與口腔黏膜炎、G1-2口腔黏膜炎、G3-4口腔黏膜炎（AA/ACvs.CC：OR＝0.40）均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（5）消化道毒性發(fā)生率方面，Ana Patino-Garcia等[21]提示無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（6）整體不良事件發(fā)生率方面，周新科等[19]也提示無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.5 RFC1 G80A多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性分析

4項(xiàng)研究[16-18，21]報(bào)道了RFC1G80A基因多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性。僅單個(gè)研究報(bào)道了相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)，因此進(jìn)行描述性分析。（1）血液毒性發(fā)生率方面，2項(xiàng)研究[16，21]提示無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（2）肝毒性發(fā)生率方面，3項(xiàng)研究[16-18]提示，RFC1G80A多態(tài)性與肝毒性、G1-2肝毒性、G3-4肝毒性（AA/GAvs.GG：OR＝0.27）無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（3）腎毒性發(fā)生率方面，2項(xiàng)研究[17，21]提示，RFC1G80A多態(tài)性與腎毒性、G1-2腎毒性、G3-4腎毒性（AA/GAvs.GG：OR＝0.81）無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。（4）口腔黏膜炎發(fā)生率方面，Park JA等[17]提示亞洲患兒中RFC1G80A多態(tài)性與G1-2口腔黏膜炎（AA/GAvs.GG：OR＝16.80）、G3-4口腔黏膜炎（AA/GAvs.GG：OR＝0.06）顯著相關(guān)（P＜0.05），而在Jabeen S等[18]的研究中無顯著相關(guān)性。（5）消化道毒性發(fā)生率方面，Ana Patino-Garcia等[21]提示RFC1G80A多態(tài)性與消化道毒性無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.6 MDR1 C3435T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性分析

僅2項(xiàng)研究[16，20]報(bào)道了高加索人群中MDR1C3435T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性。Windsor RE等[20]指出，MDR1C3435T多態(tài)性與口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性（CCvs.TT：OR＝7.5，P＜0.05）。而Hegyi M等[16]提示，MDR1C3435T多態(tài)性與血液毒性、肝毒性無顯著相關(guān)性（Tvs.C：P＞0.05）。

3 討論

3.1 基因多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性

基于對(duì) 6 項(xiàng)研究[10-11，17-19，21]的 Meta分析和描述性分析，本研究發(fā)現(xiàn)，骨肉瘤患者中MTHFR C677T突變可能導(dǎo)致HD-MTX不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，如G3-4血液毒性、腎毒性、G3-4腎毒性、口腔黏膜炎、G3-4口腔黏膜炎、消化道毒性等，但不包括惡性血液腫瘤患者中與MTHFR C677T顯著相關(guān)的肝毒性[22-23]。受Meta分析納入的研究數(shù)量限制，亞組分析未能充分開展，但基于年齡分層的亞組分析表明，MTHFR C677T與HD-MTX特定不良反應(yīng)（G3-4腎毒性）的相關(guān)性還可能受年齡影響。基于對(duì)5項(xiàng)研究[17-21]的Meta分析和描述性分析，本文發(fā)現(xiàn)MTHFR A1298C多態(tài)性可能與更低的G3-4毒性風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，如G3-4肝毒性、G3-4腎毒性、G3-4口腔黏膜炎，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w來說，骨肉瘤患者中MTH-FR C677T突變可能導(dǎo)致HD-MTX不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而MTHFR A1298C多態(tài)性可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低（但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），這與血液惡性腫瘤患者中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究相關(guān)結(jié)果[7，22-23]大體一致。

基于對(duì)4項(xiàng)研究[16-18，21]的描述性分析，本文發(fā)現(xiàn)骨肉瘤患者中RFC1G80A多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)無顯著相關(guān)性，與血液惡性腫瘤患者中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果類似[24]，但相關(guān)性還可能受種族、年齡、不良事件的定義與分級(jí)影響。基于對(duì)2項(xiàng)研究[16，20]的描述性分析，僅納入較小樣本量的單個(gè)研究提示MDR1C3435T突變可能降低口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其他結(jié)局指標(biāo)中均無相關(guān)性?？傮w來看，由于受納入研究數(shù)量與質(zhì)量的限制，RFC1G80A或MDR1C3435T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性仍不明確。

3.2 HD-MTX相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制

同多數(shù)藥源性不良反應(yīng)類似，HD-MTX引起不良反應(yīng)的機(jī)制也尚不明確。MTX的血漿蛋白結(jié)合率約50%，部分經(jīng)肝細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)化為多聚谷氨酸化的MTX（PGMTX），PGMTX被認(rèn)為是MTX發(fā)揮抗增殖活性的活性物[25]。MTX幾乎90%通過腎經(jīng)尿液以原型排泄，少量藥物以原型排泄入膽汁并進(jìn)入腸肝循環(huán)，大約10%原型藥物會(huì)由肝的醛氧化酶代謝為7-羥基MTX（7-OHMTX）[26]。大部分MTX會(huì)在給藥后12 h內(nèi)排泄，少量MTX及其代謝產(chǎn)物以結(jié)合型（PGMTX、7-OHMTX）貯存于腎和肝等組織中。HD-MTX相關(guān)不良反應(yīng)多見于代謝與增殖迅速的組織，如骨髓、肝、腎、消化道等，HD-MTX對(duì)不同系統(tǒng)、器官產(chǎn)生損傷的機(jī)制可能不一致。由于MTX對(duì)上皮細(xì)胞具有直接損傷作用，口腔黏膜炎常是HD-MTX毒性反應(yīng)的最早期癥狀，且與較高水平的MTX血藥濃度有關(guān)[27]。而HD-MTX相關(guān)的肝、腎損傷則可能與蓄積在肝、腎組織的PGMTX、7-OHMTX有關(guān)，不一定因較高的MTX血藥濃度引起。與游離MTX相比，PGMTX對(duì)二氫葉酸還原酶（DHFR）的結(jié)合親和力更強(qiáng)，抑制作用更強(qiáng)，且更易于在細(xì)胞內(nèi)蓄積，因此PGMTX的抗增殖活性更強(qiáng)，也導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高、程度更嚴(yán)重[28]。與游離MTX相比，7-OHMTX對(duì)DHFR抑制作用較弱，但因水溶性較差，易于在腎內(nèi)沉積、進(jìn)而導(dǎo)致腎損害[29]。

3.3 本研究的優(yōu)勢、意義與局限性

目前，尚無針對(duì)骨肉瘤患者中上述基因多態(tài)性和HD-MTX不良反應(yīng)相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。HD-MTX用于骨肉瘤時(shí)劑量可達(dá)10 g/m2，劑量為惡性血液腫瘤患者中3倍以上，更高的MTX血藥濃度和更長的暴露時(shí)間導(dǎo)致骨肉瘤患者中MTX代謝產(chǎn)物（如PGMTX、7-OHMTX）水平顯著高于惡性血液腫瘤患者，因此二者不良反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重程度也有所不同。本研究首次系統(tǒng)回顧并整合了骨肉瘤患者的有關(guān)研究證據(jù)，但尚存在以下局限性：目前相關(guān)的原始研究數(shù)與樣本量均較少，未能充分開展亞組分析，Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性一般，且發(fā)表偏倚無法排除，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證本研究結(jié)論。此外，不同研究間結(jié)局指標(biāo)的分級(jí)與定義存在差異，且部分研究未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)具體數(shù)值，所以部分結(jié)局指標(biāo)無法納入Meta分析，只可進(jìn)行描述性分析。因此，仍需要多中心、更大樣本量、更高質(zhì)量的原始研究評(píng)估骨肉瘤中相關(guān)基因多態(tài)性對(duì)HD-MTX不良反應(yīng)的影響。

綜上所述，骨肉瘤患者中MTHFR C677T突變可能導(dǎo)致HD-MTX不良反應(yīng)（如G3-4血液毒性、腎毒性、口腔黏膜炎、消化道毒性）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，MTHFR A1298C多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)無顯著相關(guān)性。RFC1G80A或MDR1C3435T多態(tài)性與HD-MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性尚不明確。臨床用藥時(shí)，應(yīng)結(jié)合MTHFR基因的檢測結(jié)果與患者個(gè)體的臨床情況，綜合評(píng)估HD-MTX不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，以最大限度地保證HD-MTX臨床用藥的安全性，最終改善骨肉瘤患者的臨床結(jié)局。