侯俊杰，王 晶，李大勇，李世征

化膿性汗腺炎是一種慢性、化膿性、易形成瘢痕的頂泌汗腺疾病，主要見于大汗腺豐富的腋窩、外生殖器、肛周及腹股溝等處，少數(shù)可發(fā)生于頭皮，好發(fā)于中青年女性[1]。在中醫(yī)學中屬蜂窩漏、串臀瘺的范疇。用藥治療效果不佳，應采用前期切開引流、去頂開窗，后期負壓封閉引流結合皮片移植修復等方法，同時結合中藥換藥、熏洗的方法，可有效縮短病程。2016年3月—2018年8月，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管瘡瘍外科收治15例化膿性汗腺炎，應用局部清創(chuàng)、負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD），后期配合植皮治療，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，女1例，男14例；年齡45～68歲，平均53.5歲。病程10～22年，平均9.3年。創(chuàng)面面積10～3600.0 cm2。其中臀部10例，腋下3例，頭部2例。

1.2 儀器與試劑 (1)VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）大小為 15 cm×10 cm×1 cm，17.8 cm×12.6 cm×1 cm，無細胞毒性、皮膚刺激性和致敏性。主要成分為聚乙烯醇酒精水化海藻鹽泡沫，其內(nèi)含有多側孔引流管。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪設計輔料。(2)具有高粘度的單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯，每張面積是20 cm×15 cm。(3)三通接頭，在各引流管之間起到連接作用。(4)負壓使用醫(yī)院床頭中心負壓裝置。

1.3 治療方法 （1）基礎治療。根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素,進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及敏感試驗，再選用敏感抗生素。清創(chuàng)及植皮術后監(jiān)測血糖、血壓，糾正貧血、低蛋白情況，心理護理等綜合治療。（2）手術治療。臀部病變者，瘺管和肛管無明顯聯(lián)系，肛管直腸無病變，均除外肛周膿腫疾病。訓練床上排便，行腸道準備，進流食。采用連硬麻醉或全麻，行膿腫切開引流、清創(chuàng)術。于皮下竇道廣泛切開，鈍性分離皮下竇道腔隙，搔刮竇道壁的炎性及壞死組織，徹底切除色暗黑、質(zhì)地硬韌皮膚全層，達淺筋膜層，3%雙氧水及生理鹽水沖洗。凡士林紗布填塞。術后根據(jù)創(chuàng)面壞腐清除情況，決定VSD治療時機。修剪設計VSD敷料至完全覆蓋創(chuàng)面，有空腔時應將材料填充至空腔底部，確保不留死腔。貼膜固定，必要時縫合固定VSD后貼膜。引流管與引流瓶相連，并接通負壓裝置，調(diào)節(jié)負壓壓力在-125 ～ -450 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。觀察到VSD敷料凹陷，引流管管型顯現(xiàn)，覆膜下無積液，無尖銳漏氣聲，為負壓吸引良好。生理鹽水滴注及敏感抗生素行對流沖洗（沖洗側的引流管予以夾閉，對側的引流管吸引），2次/d。5～7 d更換1次VSD。拆除負壓后觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，決定下一次手術方式。如果肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，即可取大腿區(qū)大小相當?shù)闹泻衿て谱骶W(wǎng)狀皮片，行創(chuàng)面植皮術。應用VSD或傳統(tǒng)打包固定移植皮片。不能耐受腰麻及全身麻醉者，局麻大腿區(qū)大取皮，制作小皮片行郵票植皮法，VSD封閉固定。VSD固定時不可沖洗，以免皮片漂浮，影響皮片存活。VSD固定3 d后，拆除負壓查看移植皮片存活情況。如移植皮片存活，可續(xù)行VSD治療3 d。術后殘余小創(chuàng)面予院內(nèi)制劑一效膏（朱砂、炙爐甘石等）外用祛腐生肌，配合中醫(yī)辨證中藥湯劑口服。（3）術后術區(qū)制動，避免受壓。注意飲食調(diào)節(jié)，糖尿病患者應控制血糖?？股貞?～5 d。

1.4 療效判定標準 以傷口全部為上皮組織覆蓋為愈合，不完全覆蓋即為未愈合。

2 結果

15例病理結果均為慢性炎癥、大量慢性炎癥細胞浸潤及肉芽組織，無惡變病例。創(chuàng)面均愈合，愈合時間 13～28 d，平均（19.18±1.60） d。住院時間15～25 d，平均（15.55±3.04） d。其中 3例一期清創(chuàng)后植皮、VSD固定，植皮大部分成活。10例清創(chuàng)后，經(jīng)2次負壓封閉引流，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長，植皮術后創(chuàng)面完全愈合。2例由于創(chuàng)面感染嚴重，清創(chuàng)后組織缺損較多，連續(xù)行負壓封閉引流治療2～3次，肉芽組織填充生長良好，行植皮手術治療，移植皮片大部分成活。隨訪12個月，15例無明顯肢體攣縮，局部外形及功能較術前改善,無1例復發(fā)。

3 討論

化膿性汗腺炎的病因并不十分清楚，通常認為與毛囊阻塞有關[2]。毛囊向真皮擴張、破裂后，導致皮膚被炎性細胞和巨噬細胞浸潤，最終形成竇道、纖維化[3]，隨后腺體破裂繼而發(fā)生細菌感染，感染沿皮下組織繼續(xù)擴展[4]。由于慢性炎癥反復刺激，偶有惡變?yōu)轺[狀細胞癌的報道[5]。本病的診斷主要通過臨床表現(xiàn)，組織病理學改變并無特異性。本病在臨床上經(jīng)常誤診為普通痤瘡、皮膚結核、癤病，其中肛周化膿性汗腺炎有16%誤診為肛周膿腫[6]。組織病理檢查和創(chuàng)面菌培養(yǎng)藥敏，對于排除其他疾病及該病的診治有很好的幫助。典型的病理改變是，蛇紋石樣的上皮化的竇道伴巨細胞和肉芽腫形成[7]。

目前本病還沒有治愈或持續(xù)有效的治療方法[8]。有研究提出，發(fā)病初期可口服克林霉素、利福平、四環(huán)素及抗雄激素藥物治療；病變時間長、癥狀重者，應行手術治療。對于手術的方式，單純竇管切除、掛線和切開引流難以奏效，復發(fā)可能性大，有研究指出單純切縫引流術術后復發(fā)率達75%[9]，應在病灶局部或全部徹底切除后行縫合、植皮或皮瓣修復手術[10]。對于慢性感染性創(chuàng)面修復手術方式的選擇，應遵循由簡單到復雜的階梯型修復原則[11]。使用轉移皮瓣或游離皮瓣植皮成功率較低[12]，且需要一定的技術條件與患者條件，點狀植皮成活率也較低，且愈合時間較長。本組均采用網(wǎng)狀刃厚皮與郵票植皮法，與整張皮植皮比較，網(wǎng)狀植皮可減少取皮面積[13]。且由于皮片存在孔隙，還可減少皮下積液的可能，提高了皮片存活率[14]。對于移植皮片的固定方式，比較傳統(tǒng)植皮的打包固定，聯(lián)合應用VSD技術，有利于皮片與創(chuàng)面的貼附。特別是難以植皮固定的部位，如腋下、會陰，同時發(fā)揮VSD技術增加血流量、減輕水腫、控制感染、促進生長的優(yōu)點。徹底切除病灶后，應用VSD治療，培養(yǎng)新鮮肉芽創(chuàng)面后植皮，并應用VSD固定，可提高植皮成功率。從而提高了植皮的存活率[15-16]。對于肛周大腺汗炎的患者，應予肛門指診配合肛門鏡檢檢查，以除外肛內(nèi)內(nèi)口、竇道的存在。如病變已達肛管，治療上應最大限度地減少肛門括約肌功能損傷，避免術后肛管狹窄發(fā)生[17]。

在治療過程中，筆者有如下體會：（1）如供皮區(qū)的取皮條件好，應一次性廣泛徹底切除病變皮膚、竇道和瘢痕組織，達到正常皮膚邊界，這樣清創(chuàng)后的創(chuàng)面再行植皮，可減小復發(fā)的可能。（2）創(chuàng)面應用VSD治療，移植皮片成活面積達95%左右，VSD可提高植皮成活率。如植皮區(qū)周邊疑似存在感染，可考慮打包固定，便于植皮區(qū)的觀察，如發(fā)現(xiàn)感染跡象，可拆除打包以觀察皮片情況。（3）對于患處在腋下需植皮的患者，可取中厚皮，后期配合功能鍛煉減少肢體攣縮。頭部病變患者，因頭皮血運豐富，愈合能力強，創(chuàng)面大多可自行愈合，皮膚缺損較大時可予郵票植皮以縮短創(chuàng)面愈合時間。（4）在流行病學上，有研究指出本病好發(fā)于中青年女性，但在我科實際的診治過程中，發(fā)現(xiàn)就診患者多男性，考慮女性在患病早期多能及時就診于皮膚科，病情控制良好有關。

鑒于目前相關治療文獻較少，需要多中心隨機、對照研究，以探究負壓封閉引流配合植皮治療化膿性汗腺炎的臨床療效。

綜上所述，治療化膿性大汗腺炎，以手術治療為主，徹底切除病變皮膚可減少復發(fā)，配合應用VSD提高了植皮成活率。