隋曉軍，李 寧，李 明，孫向宇，陳 震

肝囊腫是一種常見的肝臟良性疾病，分寄生蟲性和非寄生蟲性，大部分非寄生蟲性肝囊腫（non-parasitic hepatic cysts，NPHC）無臨床癥狀，約5%需要外科干預(yù)[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)已成為治療此病的重要手段。但因囊腫解剖部位的不同，肝囊腫的腹腔鏡治療也存在很大的差異。為了探究腹腔鏡開窗術(shù)治療不同肝段NPHC的經(jīng)驗(yàn)，我們回顧性分析了78例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月—2017年12月，天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科收治具備手術(shù)適應(yīng)證（囊腫直徑≥6 cm同時(shí)合并臨床癥狀、6個(gè)月內(nèi)逐漸增大及直徑≥10cm的無臨床癥狀囊腫、囊液CT值小于10HU且排除囊壁惡變）的NPHC患者78例，其中男26例（33.3%），女52例（66.7%）；年齡34～78歲，平均（64.4±11.1）歲。43例（55.1%）患者存在不同程度上腹部不適或消化道癥狀，35例（44.9%）為體檢發(fā)現(xiàn)。單純NPHC60例，囊腫合并膽囊結(jié)石5例，合并膽囊息肉7例，合并膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石6例。78例NPHC患者均行上腹部CT檢查，囊腫大小平均（13.2±4.1） cm，其中單發(fā)囊腫46例（59.0%），多發(fā)囊腫32例（41.0%）。Ⅰ段肝囊腫1例，Ⅱ段13例，Ⅲ段8例，Ⅱ+Ⅲ共段11例，Ⅳb段3例，Ⅳb+a段2例，Ⅳb+Ⅴ共段3例，Ⅴ段6例，Ⅵ段8例，Ⅴ+Ⅵ共段9例，Ⅶ段7例，Ⅷ段7例。

1.2 術(shù)前評(píng)估依據(jù) ⑴囊腫顯露充分度、⑵囊腫裸面（無肝組織附著的內(nèi)皮層）相對(duì)大小、⑶囊腫殘腔預(yù)計(jì)開口方向、⑷殘余囊壁（與肝組織融合）邊緣肝組織固定程度對(duì)全組患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的安全性進(jìn)行評(píng)估。因解剖因素可能導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)者術(shù)前充分告知。所有患者簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的手術(shù)協(xié)議書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.3 腹腔鏡治療 患者靜脈復(fù)合麻醉后取仰臥位，經(jīng)臍下建立人工氣腹，對(duì)巨大的Ⅴ段、Ⅵ段囊腫需逐層進(jìn)腹后建立氣腹。常規(guī)三孔法置入Trocar。依據(jù)囊腫部位及顯露情況，適當(dāng)采取頭高足低、左/右側(cè)抬高或頭低足高位，必要時(shí)可再置入輔助Trocar。穿刺針抽吸囊液，留取5 mL囊液送細(xì)菌培養(yǎng)。用高頻電鉤、超聲刀或腔鏡下切割吻合器切除囊壁。合并膽囊結(jié)石、息肉或膽總管結(jié)石者，常規(guī)四孔法入腹，依據(jù)囊腫位置可選擇先行囊腫切除，也可選擇先行膽囊切除或/及膽總管探查取石+膽總管一期縫合術(shù)。囊腫殘腔留置引流管。切除囊壁送病理。

2 結(jié)果

78例患者全部完成腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中18例因合并膽囊、膽總管疾患行腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)。59例術(shù)中使用高頻電鉤切除囊壁，17例應(yīng)用超聲刀，2例Ⅱ+Ⅲ共段囊腫應(yīng)用超聲刀及腔鏡下切割吻合器。78例患者手術(shù)時(shí)間平均（49.4±17.5） min，術(shù)中出血量平均（58.6±15.6） mL。術(shù)后73例（93.6%）患者囊腫殘腔引流量≤50 mL，3 d撥除引流管。5例患者引流量＞100 mL，延長(zhǎng)帶管為5～10 d。術(shù)后住院時(shí)間平均（5.8±1.1） d。全組未出現(xiàn)與囊腫開窗相關(guān)的出血、膽漏及腹腔感染等并發(fā)癥。

隨訪68例（87.2%），術(shù)后隨訪時(shí)間平均（9.2±1.1）月，6例經(jīng)影像學(xué)證實(shí)在原有病變部位再發(fā)囊腫，其中1例Ⅳb+a段患者術(shù)后2w超聲發(fā)現(xiàn)在Ⅳa段存在囊腫，其余復(fù)發(fā)位置為Ⅶ段3例、Ⅷ段2例，隨訪患者影像復(fù)發(fā)率為8.8%（6/68）。

3 討論

對(duì)絕大多數(shù)需外科處理的NPHC來說，腹腔鏡取得了與開腹相同的療效，腹腔鏡開窗術(shù)治療NPHC已成為了首選[4-6]。但腹腔鏡下如何治療不同肝段NPHC，目前相關(guān)報(bào)道不多，為此總結(jié)了多年來的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

Ⅶ段、Ⅷ段NPHC因位置高深而不易顯露，且常與膈肌粘連，強(qiáng)行分離易損傷膈肌，手術(shù)難度大?；颊呖刹扇☆^低的大字形體位（倒Y體位），以利于更好暴露囊腫及膈頂部。Ⅷ段NPHC通過前路手術(shù)相對(duì)容易，而Ⅶ段NPHC則需要右肝葉具備明顯的活動(dòng)度以利于上抬肝臟后暴露囊腫。腹腔鏡開窗術(shù)與開腹手術(shù)一樣存在囊壁不能徹底切除的風(fēng)險(xiǎn)，如囊壁切除不全可導(dǎo)致“碗底現(xiàn)象”的出現(xiàn)，在不能妥善低位引流的同時(shí)殘腔更易被膈肌覆蓋重新形成原位囊腫[7-8]。Francesco等[9]也在研究中證實(shí)了以上觀點(diǎn)，同時(shí)認(rèn)為當(dāng)右肝后葉與膈肌廣泛粘連導(dǎo)致腹腔鏡下難以接近囊腫者為腹腔鏡手術(shù)的禁忌。本組病例中Ⅶ段、Ⅷ段NPHC共14例，雖術(shù)前通過CT掃描對(duì)此位置囊腫進(jìn)行了充分評(píng)估，術(shù)中規(guī)避了囊腫顯露困難、囊壁切除不全及囊底引流不暢等風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍有5例患者出現(xiàn)影像學(xué)上的囊腫復(fù)發(fā)，占復(fù)發(fā)患者的83.3%（5/6）。本研究結(jié)果與眾多以往研究一致，即Ⅶ段、Ⅷ段NPHC術(shù)后最易復(fù)發(fā)，對(duì)此部位NPHC除手術(shù)難度大以外囊腫復(fù)發(fā)是必須要事先謹(jǐn)慎考慮的環(huán)節(jié)，術(shù)前應(yīng)充分告知，甚至不能采取腹腔鏡開窗手術(shù)治療。

在本組資料中，Ⅱ段、Ⅲ段NPHC最多（32例，占41.0%），共段肝囊腫（11例）也多見于此。我們體會(huì)，盡量切除全部囊壁直接關(guān)系到治療的成功率。囊壁應(yīng)切除至裸面與肝組織交接處的肝組織一側(cè)，囊壁切緣肝組織厚度≥3 mm，達(dá)到5 mm最佳，避免術(shù)后殘余囊壁邊緣內(nèi)陷。囊壁切緣應(yīng)充分止血，發(fā)現(xiàn)局部黃染需及時(shí)妥當(dāng)鉗夾或縫扎，以免遺漏或難以找尋。沿囊腫殘腔內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)仔細(xì)檢查囊腫切緣，疑似血管或膽管者應(yīng)果斷處理，避免術(shù)后因局部壓力減低而導(dǎo)致管道遲發(fā)型開放。應(yīng)用超聲刀離斷囊壁時(shí)，遇到難于切斷的組織要預(yù)防性鉗夾、結(jié)扎。高頻電刀可導(dǎo)致切緣處結(jié)痂，存在術(shù)后延期脫痂而出現(xiàn)膽漏風(fēng)險(xiǎn)，故不可過深電凝而導(dǎo)致局部焦痂過多。囊液無感染者手術(shù)并不困難，而合并感染時(shí)囊壁會(huì)因感染而增厚，且經(jīng)囊腫引流后囊壁內(nèi)血供的恢復(fù)都給手術(shù)帶來了困難，建議使用超聲刀來完成操作，謹(jǐn)慎處理囊壁上的嵴樣條索及共段間組織，對(duì)共段間的嵴樣條索（Glison系統(tǒng)）可用腔鏡下切割吻合器來妥善處理。本組1例Ⅱ+Ⅲ+Ⅳb段NPHC患者，術(shù)中使用切割吻合器離斷門靜脈左支矢狀部，術(shù)后恢復(fù)順利。

Ⅴ段、Ⅵ段NPHC在本組中的例數(shù)僅次于Ⅱ段、Ⅲ段，占全組33.3%（26例）。Ⅴ段、Ⅵ段NPHC一般裸面在肝臟面或肝膈面表淺位置，囊腫易于顯露故手術(shù)難度不大，囊壁切除后殘腔面向足側(cè)，易于引流，但需特別關(guān)注囊壁中存在正常血管及膽管結(jié)構(gòu)的超大囊腫，當(dāng)殘余囊壁過多時(shí)，殘余囊壁邊緣因肝組織菲薄而固定不良，術(shù)后囊壁內(nèi)陷可重新形成囊腫。分析本組患者囊壁裸面面積與囊壁總表面積的關(guān)系，53例（67.9%）患者囊壁裸面超過50%，術(shù)后隨訪均未見囊腫復(fù)發(fā)。我們感到，囊壁裸面比較大是腹腔鏡成功治療的關(guān)鍵，最佳手術(shù)指征是囊壁裸面大于整個(gè)囊腫的50%。

單純Ⅳ段NPHC相對(duì)少見，本組中共診治5例，占全組6.4%。Ⅳ段NPHC術(shù)前應(yīng)判定囊腫與膽囊的關(guān)系，存在膽囊疾患者可一并切除。如果膽囊形態(tài)及功能良好，需評(píng)估膽囊是否會(huì)因喪失囊腫對(duì)其后壁的支撐而導(dǎo)致術(shù)后膽囊扭轉(zhuǎn)。術(shù)前評(píng)估存在膽囊扭轉(zhuǎn)可能者，需權(quán)衡NPHC手術(shù)的指征。腹腔鏡治療Ⅳ段NPHC術(shù)中首先需確定肝橫裂水平及囊腫與第一肝門的關(guān)系。對(duì)Ⅳb段患者，緊貼第一肝門上方切除囊腫裸面并放置可靠引流便可，術(shù)中僅需關(guān)注不要損傷膽囊壁及膽囊血管。而對(duì)于巨大Ⅳb+a段患者，除關(guān)注膽囊情況外，還需謹(jǐn)慎處理囊壁邊緣，囊腫殘腔的囊壁禁止電灼，防止損傷肝中靜脈造成不可控的出血。當(dāng)Ⅳb+a段NPHC僅有小部分囊壁暴露于肝臟表面時(shí)，術(shù)后易出現(xiàn)“瓶口效應(yīng)”，即使開窗處位于囊腫最低位并放置網(wǎng)膜填塞，術(shù)后仍可原位復(fù)發(fā)囊腫。因此，我們認(rèn)定巨大Ⅳb+a段及單純Ⅳa段NPHC不適于腹腔鏡下治療。

近年來僅診治1例Ⅰ段NPHC，文獻(xiàn)中也很少提及。Ⅰ段NPHC與左肝管橫部、門靜脈左支、下腔靜脈及腹主動(dòng)脈關(guān)系密切，術(shù)中不要強(qiáng)行分離囊壁，尤其是下腔靜脈前方囊壁，存在術(shù)中大出血可能。在治療這例患者時(shí)，近肝組織處囊壁出現(xiàn)黃染，確認(rèn)膽漏后實(shí)施了囊壁套扎。我們感到這些少見病例除結(jié)合腹部CT進(jìn)行判斷外，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)囊腫與周圍組織關(guān)系，切勿盲目分離與切除是成功實(shí)施腹腔鏡治療的保障。