楊凱昕

王業(yè)皇（1956—），江蘇南京人，師從丁氏痔科第八代傳人丁澤民教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學30多年，為江蘇省名中醫(yī)，南京市名中醫(yī)，南京杰出貢獻中青年專家，南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸?？漆t(yī)療中心主任中醫(yī)師，碩士生導師。他提出“分段黏膜切除吻合”治療脫垂性痔病，改良了PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的荷包縫合法，創(chuàng)立了TST（tissue-selecting therapystapler，TST）微創(chuàng)手術。高位后馬蹄形肛瘺因病變位置高、管道曲折，多環(huán)繞肛門后側形成馬蹄形，屬于高位復雜性肛瘺，臨床上手術治療是唯一治愈的手段，其中切開掛線法因其療效明確，仍是當前的主流術式，也是王業(yè)皇教授常用的治療高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺）的方法，現將其臨床經驗略作總結分析如下。

1 完善輔助檢查，明確病因

術前需要通過仔細詢問患者的既往病史，進行詳細的?？撇轶w及完善實驗室輔助檢查，以明確病因。臨床上大部分肛瘺雖然多為肛腺感染引

起，但還需注意鑒別診斷，排除相關疾病，包括：克羅恩病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎、肺外結核、血液病、惡性腫瘤、性病等[1]，這些患者僅通過肛瘺手術不能解決其主要問題，甚至可能加重病情，造成不可預估的后果。對于肛腺感染引起的肛瘺，為了明確瘺管走形及其與括約肌之間的關系，以及顯示復發(fā)肛瘺的膿腫位置，需完善相關影像學檢查，包括CT檢查、盆腔磁共振成像、彩色三維腔內B超、瘺管造影。

2 外科治療

2.1 充分剖析解剖結構 高位后馬蹄形肛瘺多圍繞肛管后側形成半馬蹄形，兩側的感染可由坐骨直腸間隙向上蔓延穿過肛提肌至骨盆直腸間隙，后側可由肛管后間隙深入至直腸后深間隙，故成功治療高位后馬蹄形肛瘺的關鍵是明確肛管直腸的解剖，尤其是肛管直腸間隙的解剖。肛周間隙位于肛門邊緣周圍，其向肛管的下方延伸至兩側坐骨直腸窩，并和括約肌間隙相通。坐骨直腸間隙從肛提肌延伸到會陰，內側緣是外括約肌和肛提肌，閉孔內筋膜形成其外側緣。括約肌間隙位于內外括約肌間，下方和肛周間隙相連，上方是直腸壁。骨盆直腸間隙上邊界是腹膜，側壁是骨盆壁，內側是直腸壁，下邊界是肛提肌。肛管后深間隙位于肛提肌和肛尾韌帶之間，處于尾骨尖的前側。在深入了解肛周解剖的基礎上，才能設計出巧妙的切口及創(chuàng)面，使術后創(chuàng)面得以引流通暢、肉芽生長新鮮及術后肛門形態(tài)能得到維護。

2.2 設計切口及創(chuàng)面 根據明確的解剖結構，對于高位后馬蹄形肛瘺的手術切口設計，多選擇從肛管后三角區(qū)，自括約肌外入路，是由于此處肌肉組織相對較少，切開的絕大部分是脂肪組織，因此，可以在保證肛門功能的同時最大限度地維護肛門形態(tài)。王教授強調，術中切口多不選擇在后正中，主要是為了維護肛尾韌帶而避免肛門變形。此外，由于6點和12點的膀胱截石位不僅在排便時所受壓力最大，而且血供較差，所以術中損傷該部位的組織對術后創(chuàng)面的恢復影響較差。

王業(yè)皇教授對于整個創(chuàng)面設計的引流路線可形容為“一橫兩豎”，即在患者側臥位時，創(chuàng)面上下兩側以及遠離肛門一側可適當延長切口，保證均有明確的引流出路。這樣的創(chuàng)面不僅利于肉芽生長，而且有利于控制肉芽的生長方向及趨勢，使之從基底部向外逐漸生長，有效地避免了創(chuàng)面的日后蜷曲生長及橋形愈合[2]。其設計重點如下，（1）手術過程中手術刀向外傾斜一定角度，使創(chuàng)面約呈 45 度傾斜的碟狀；（2）術后修剪創(chuàng)緣時清除多余的脂肪組織，切除“束帶”樣組織，利于引流、減少張力。此外，在對于肛門肌肉的維護方面，王教授具有獨到見解。對于為了充分暴露瘺管而切開的部分括約肌，予以剔除多余的脂肪組織后行肛周肌肉重建，這樣不僅可保證引流通暢、保護肛門功能，還可減少掛入組織從而減輕患者的痛苦。王教授認為，創(chuàng)面的大小和愈合時間并沒有明確的聯系，所以不可一味專注于創(chuàng)面的大小，還是應該把引流通暢作為關注點。同樣也不能為了引流通暢而選擇過大的創(chuàng)面，否則會造成術后愈合時間長、肛門畸形、功能障礙等并發(fā)癥；然而為了減小創(chuàng)面以及保護肛門的功能形態(tài)，切口的張力和引流方式被忽視，導致創(chuàng)面引流不暢，將成為繼發(fā)感染的因素并留為隱患。

2.3 準確定位并有效處理內口 大多數高位后馬蹄形肛瘺的患者，不僅病變范圍廣而深，還存在有反復手術的特點，人為的干預使病情更為復雜，增加手術難度，因此找準并且正確有效地處理內口是手術成功的關鍵。王業(yè)皇教授指出初始的原發(fā)內口位置的確定，可歸納為“一摸、二看、三探查”，其指出對于高位后馬蹄形肛瘺，大多數只是瘺管位置高，而原發(fā)性內口位置并不高，極個別直腸壁可觸及破潰口，但那多為瘺管內壓力過高向直腸內突破形成的繼發(fā)性內口，原發(fā)性內口的位置大部分在齒線附近，并且多位于肛管后側6點位附近的肛竇，所以觸摸指診時往往可以感覺到相應位置有凹陷或突起的硬結；其次，在指診了解肛管、直腸通過無困難后，用肛門鏡觀察可以看到齒線附近有發(fā)炎的肛隱窩或是突起的乳頭，伴有充血、水腫，此時若擠壓壁管，有時可見瘺口內有膿液溢入腸腔；最后，可從外口用探針探入以探查瘺管的走向，多數情況下可從內口處探出，高位后馬蹄形肛瘺的瘺管多彎曲復雜，探查時動作宜輕柔，用另一手指在肛內感受內口的位置，并且應該在多個方向上進行試探，不可使用蠻力，否則易穿破瘺管形成造成假道或假內口，而遺漏真正的內口。當自外口入路探查困難時，亦可根據前兩個步驟定位的疑似內口處自肛內反向探入來證實內口的位置是否正確。

對于原發(fā)性內口的處理則多是在內口處掛入橡皮筋，行掛線處理。在無法找到明顯內口時，則注重處理“區(qū)域化內口”，即：肛腺附近和瘺管走形處殘留的上皮化組織和感染性碎屑，以及多次搔刮后仍然較硬的管壁組織。對于此種難以處理的內口多予以在主瘺管貼近腸壁最薄弱處（大都為于直腸后側）做一人造內口，掛入橡皮筋。如果同時存在原發(fā)性內口和繼發(fā)性內口（主要位于腸內肉芽組織增生處），且兩者不在再同一水平面的高位后馬蹄形肛瘺，在對原發(fā)性內口予以處理的基礎上，可對繼發(fā)性內口予以虛掛以利引流。

2.4 術后掛線方案

2.4.1 控制性緊線方案 對于高位后馬蹄形肛瘺，手術方法大多選擇切開掛線法，緊線方法多采用分期緊線，在即術中采用虛掛線，后期再予緊線處理，原因是術后早期創(chuàng)面處于炎性活躍期，組織脆性較大，且創(chuàng)面基底部深、外口大，過早緊線會使掛線區(qū)域的上端剖開過快，而其下端仍有空缺，缺乏生長填充的“材料”，無法做到所謂的“澼處即補”，即肉芽生長速度無法契合勒割的速度，會導致腸內殘便侵入手術切口，以及緊線后兩側斷端組織容易內翻形成粘連或是過早上皮化，使傷口愈后凹陷形成缺損。王教授強調，應在術后創(chuàng)面肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，再采用緊線或抽線的方法，因為此時創(chuàng)面生長的材料充實有足夠的組織支撐固定，且掛線處肌肉達到了一定纖維化程度，即使緊線，也不會破壞肛門功能。目前每次緊線的多少以及緊線的時間間隔沒有一個規(guī)范化的標準。值得注意的是，術后少量多次的控制性緊線，一般為1周緊1～2次，每次0.3～0.5 cm，具體要結合線內掛入所掛組織肌肉的多少、創(chuàng)面的大小深淺以及患者的耐受性等決定緊線的多少；另外橡皮筋的存在起到了異物刺激作用，為避免因局部組織生長速度過快，將橡皮筋包裹在內形成假性愈合，換藥時要輕輕轉動橡皮筋，并將橡皮筋底下的腐肉清除，促進引流的同時避免橋型愈合[3]。

4.2 不緊線方案 高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺），術后有切開不緊線、生長良好不緊線兩種實施方案。中醫(yī)傳統(tǒng)的掛線方法是利用橡皮筋或絲線的緩慢切割、引流作用和異物刺激作用，起到切割、修復與引流同步進行的效果，該法雖療效確切，但其存在操作時難以規(guī)范化和術后患者痛苦程度大、恢復時間長等問題。同時臨床觀察發(fā)現，“邊切割邊愈合”過于理想化，切割速度快于愈合速度較為常見，且掛線處引流效果差強人意，掛線處易生“腐肉”。

4.2.1 切開不緊線 術前長期的炎癥刺激或是術后橡皮筋的異物刺激均可導致掛線區(qū)域纖維化，同時當肛直角二次形成、新生肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，根據黃乃健教授曾經提出的“高位肛瘺直腸環(huán)纖維化現象”[4]，其認為“直腸環(huán)硬化雖降低了其彈性，減弱了括約肌功能，但硬化給手術創(chuàng)造了有利條件，此時將其切斷不會引起肌纖維的回縮造成大便失禁”，可考慮直接切開掛線區(qū)域，呈開放性傷口，降低肛管內壓力，縮短愈合時間，需注意切忌修剪兩斷端肌肉，后期傷口愈合后既能保證肛門形態(tài)的完整性，又能減少緊線次數從而減輕給患者帶來的痛苦，但后期仍需要進一步研究。

4.2.2 生長良好不緊線 對于術中病灶及內口徹底清創(chuàng)，且創(chuàng)面引流通暢，術后肉芽組織生長良好者，當新鮮肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，可抽出橡皮筋，即虛掛線。虛掛線雖然在一定程度上保護了肛門功能，但存在復發(fā)率高的問題。臨床上許多再次手術的患者在術中探查中被發(fā)現所見的大多是虛掛后遺留的人為瘺管，而不是真正的管壁組織[5]。

5 術后創(chuàng)面管理

高位后馬蹄形肛瘺術后創(chuàng)面較大，創(chuàng)面能否成功愈合與術后創(chuàng)面管理即術后換藥密切相關，對于絕大多數創(chuàng)面，常規(guī)創(chuàng)面管理即可達到正常愈合，然而，由于肛門的特殊解剖結構和生理環(huán)境，創(chuàng)面時刻受到污染，并且少數創(chuàng)面在愈合過程中容易滋生“腐”肉，導致愈合緩慢。因此，在治療中祛“腐”應在術后創(chuàng)面管理中貫穿始終。王業(yè)皇教授指出，這里強調的“腐肉”不僅指的是創(chuàng)面壞死、膿腐的組織，還包括水腫增生的病理性肉芽組織及過早上皮化的創(chuàng)面周圍組織。正常新鮮的肉芽組織應是觀之顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸之質地緊實，不易出血。其強調肛瘺術后創(chuàng)面換藥的目的在于動態(tài)觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況（包括有無橋行愈合、腐肉滋生、肉芽水腫），引流通暢與否，以及創(chuàng)面后期生長速度是否緩慢，形成難愈性創(chuàng)面等問題[6]，并根據不同的情況給予辯證處理，提倡早期干預。如在炎癥期膿腐壞死組織較多，中醫(yī)學認為“腐肉不去，新肉難生”，王教授倡導可在沖洗后用無菌紗布擦拭創(chuàng)面分泌物，以及選用提膿祛腐類中藥粉劑外敷，膿腐難祛時可用刮匙搔刮；增生期若出現肉芽組織生長過快突出創(chuàng)面，或是肉芽水腫虛浮，可適當修剪并配合使用高滲鹽水濕敷，對于肉芽組織生長過慢的，可考慮局部外用中藥（如珠黃散、生肌散）促進傷口愈合；修復期若組織修復乏力出現創(chuàng)面愈合遲緩，可用刮匙搔刮刺激創(chuàng)面進入新的生長循環(huán)、生物蛋白海綿填塞傷口底部或是使用生肌類中藥外敷促進創(chuàng)面生長。

6 結語

高位后馬蹄形肛瘺的診治仍是臨床肛腸科醫(yī)生的難題，每個環(huán)節(jié)都有不同的難點，在術前只有在鑒別相關疾病，明確病因，通過輔助檢查了解瘺管走形后方可考慮手術。而手術中仍存在不少難題，如清創(chuàng)徹底與保護肛門功能的難題，內口位置如何準確定位并有效處理的難題，王業(yè)皇教授臨床上選擇從肛管后三角入路，以減少對括約肌的損傷，對內口位置的定位應做到“一摸、二看、三探查”。他更是強調術后的緊線方式與復發(fā)率及患者的生活質量息息相關，創(chuàng)面管理亦是不容忽視。隨著微創(chuàng)觀念的逐漸深入，面對復雜多樣的肛瘺類型，王業(yè)皇教授指出，改良術式與手術器械是未來的趨勢，手術治療時可將各種處理方式有機結合，如肛瘺栓結合內口縫合、內口切閉結合負壓引流等，手術器械的改良包括了術中暴露系統(tǒng)、探查系統(tǒng)、切割系統(tǒng)等，均待進一步研究。