国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

生物學寬度概念在口腔種植中的結(jié)構(gòu)、尺度及功能意義

2019-08-14 08:52:24鄭錚陳文川
國際口腔醫(yī)學雜志 2019年4期
關鍵詞:基臺種植區(qū)種植體

鄭錚 陳文川

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復1科 成都 610041

1962年,Cohon根據(jù)Gargiulo等[1]的研究提出了天然牙中存在生物學寬度,即齦溝底與牙槽嵴頂之間約2 mm的恒定距離,結(jié)構(gòu)上包括結(jié)合上皮(寬約0.97 mm)及結(jié)合上皮根方和牙槽嵴頂之間的纖維結(jié)締組織(寬約1.07 mm)。在口腔種植的應用中,學者們發(fā)現(xiàn)了與天然牙類似的現(xiàn)象,于是在1991年,Berglundh等[2]提出了種植體周圍生物學寬度的概念。單從字面意義上理解,種植體生物學寬度是一個幾何尺度上的概念,即從種植體周圍黏膜頂端到種植體-骨結(jié)合開始位點的較為恒定的距離,寬約3~4 mm。但在學術(shù)交流中提及這一概念時,學者們常討論的是種植體周圍特定的結(jié)構(gòu),包括上皮組織層(齦溝上皮和結(jié)合上皮)與上皮根方和種植體-骨結(jié)合開始位點之間的纖維結(jié)締組織層。字面意義與常用含義的這種差異容易造成該概念在結(jié)構(gòu)與尺度意義上的混淆。此外,種植體生物學寬度概念更重要的意義體現(xiàn)在其功能方面,它既是保護種植體的一道屏障和有利于種植區(qū)軟硬組織的重建,更是指導種植外科與修復臨床工作的重要參考。

下面筆者就口腔種植體周圍生物學寬度在結(jié)構(gòu)、尺度及功能三方面的意義進行綜述。

1 種植體周圍生物學寬度的結(jié)構(gòu)

天然牙的生物學寬度是指齦溝底與牙槽嵴頂之間的恒定距離,在組織學構(gòu)成上包括結(jié)合上皮及其根方和牙槽嵴頂之間的纖維結(jié)締組織。結(jié)合上皮由非角化復層鱗狀上皮構(gòu)成,靠基底板和半橋粒與釉質(zhì)相附著,而結(jié)締組織主要由膠原纖維構(gòu)成。種植體周圍生物學寬度的結(jié)構(gòu)和天然牙具有相似性,是由上皮組織層和其與種植體-骨開始結(jié)合位點之間的結(jié)締組織層構(gòu)成(圖1)。種植體生物學寬度的形成是一有序的、有規(guī)律的及多種因素參與的過程。種植手術(shù)后血管周圍有大量中性粒細胞浸潤。隨后,種植體周圍黏膜以富含細胞和血管結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織附著在種植體表面,并開始形成上皮屏障。最后,結(jié)締組織形成良好并富含大量的膠原和成纖維細胞[3]。

圖 1 種植體周圍組織結(jié)構(gòu)示意圖Fig 1 Sketch map of peri-implant tissue structure

在結(jié)構(gòu)上,天然牙和種植體周圍的生物學寬度的差異主要表現(xiàn)在:與牙槽嵴頂位置關系不同;組織學構(gòu)成不同,種植體生物學寬度的構(gòu)成納入了齦溝上皮;結(jié)締組織中的纖維的構(gòu)成不同,種植體表面僅有水平和環(huán)形纖維(表1)[4]。

表 1 天然牙和種植體周圍生物學寬度的區(qū)別Tab 1 The differences of biological width between the natural tooth and implant

種植體生物學寬度在超微結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為:上皮組織層是由齦溝上皮和結(jié)合上皮構(gòu)成,結(jié)合上皮通過其半橋粒和基底層與種植體發(fā)生結(jié)合[5-6]。牙齦上皮細胞中的半橋粒是高度特化的整合素介導的上皮附著結(jié)構(gòu),通過建立連接使細胞牢固地黏附于種植體表面,連接基底膜和胞內(nèi)角蛋白絲,在分子層面上主要是由整合素α6β4[7]和網(wǎng)蛋白構(gòu)成[8]。半橋粒主要存在于種植體周圍上皮-種植體界面的下部區(qū)域[9]。牙齦上皮內(nèi)的基底膜是在電子顯微鏡下由密板和透明板構(gòu)成[9],主要是由層黏連蛋白-332組成,包含3個二硫鍵連接的多肽鏈(α3、β3、γ2),多肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上組裝成十字形異三聚體[5,10],其主要通過關鍵基底層蛋白(層黏連蛋白和巢蛋白-1)吸附于種植體表面[11]。結(jié)締組織層類似于瘢痕組織[12],在組織學上主要是由膠原纖維和成纖維細胞構(gòu)成。纖維結(jié)締組織富含大量的膠原纖維,僅形成水平和環(huán)形纖維[13],靠近上皮組織的結(jié)締組織缺乏血管,且伴有少量炎癥細胞的浸潤[14-15]。有學者[16]認為,種植體周圍有50~100 μm厚的無血管結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織包繞,以環(huán)形膠原纖維為主,其外部為富含血管的結(jié)締組織。結(jié)締組織中的成纖維細胞分布在種植體周圍,與種植體長軸平行排列[17]。

2 種植體周圍生物學寬度的尺度

Cohon提出,天然牙的生物學寬度的尺度是2.04 mm,包括0.97 mm寬的結(jié)合上皮層和1.07 mm的纖維結(jié)締組織層。種植體周圍的生物學寬度的尺度在不同的研究當中存在差異,但3~4 mm的生物學寬度[2]是較為一致的(表2)。Negri等[15]將錐形埋置式內(nèi)連接的種植體植入比格犬模型后發(fā)現(xiàn),種植體生物學寬度為3.07~3.51 mm,其中上皮組織寬1.64~1.93 mm,結(jié)締組織寬1.21~1.32 mm。Hermann等[18]將不同大顆粒噴砂酸蝕表面(sandblasted large grift acid-etched,SLA)處理面積的種植體植入雄性獵狐犬模型后得出,其生物學寬度為2.84~3.80 mm,包括1.33~2.31 mm寬的上皮組織和1.28~1.70 mm寬的結(jié)締組織。有研究[19]表明種植體表面性狀與細菌入侵有關,SLA處理面積較小的種植體易受細菌影響,因此SLA處理面積較小的種植體形成的軟組織屏障更長,以保證其下方種植體的長期穩(wěn)定性。

表 2 不同文獻中報道的天然牙和種植體周圍生物學寬度的尺度Tab 2 Dimension of biological width around the natural tooth and implant

綜上所述,種植體周圍生物學寬度的尺度在3~4 mm以內(nèi),包括2~3 mm的上皮組織和1~2 mm的纖維結(jié)締組織。種植體齦溝底即結(jié)合上皮最冠方難以確定,因此種植體周圍生物學寬度納入了齦溝上皮,這可能是種植體生物學寬度在尺度上大于天然牙生物學寬度的原因之一。

天然牙的生物學寬度的尺度不是恒定的2 mm,Vacek等[23]的研究表明有些患者的牙齦乳頭能在6~7 mm內(nèi)穩(wěn)定存在,可能是由于其天然牙的生物學寬度在3~4 mm所致。類似的,在形成了穩(wěn)定的長結(jié)合上皮結(jié)構(gòu)的情況下,種植體周圍生物學寬度可能大于4 mm,說明患者本身存在更大的生物學寬度尺度。而對于純莫氏錐度連接設計的種植體,如:Bicon?和Ankylos?種植系統(tǒng),可能天然具有“更大”的生物學寬度,臨床上一般建議將其植入牙槽嵴頂下2 mm甚至更深。在這種情況下,骨組織能夠在該系統(tǒng)種植體平臺上方穩(wěn)定,并形成一個供基臺穿越的通道(圖2A)。由于該通道的存在,若按種植體生物學寬度的傳統(tǒng)定義(牙齦邊緣到種植體-骨結(jié)合位點的距離),則純莫氏錐度連接種植系統(tǒng)的種植體生物學寬度在尺度上可能遠遠大于4 mm[24-25]。但該類種植體能夠形成其他很多系統(tǒng)不能形成的這種穩(wěn)定的通道,可能的原因主要包括其采用莫氏錐度連接大大減少了種植體-基臺連接處的泵效應、種植體微動以及細菌的入侵[26-27]。但應該注意到,若以種植區(qū)牙齦邊緣到種植區(qū)穩(wěn)定的骨最高點作為生物學寬度,則純莫氏錐度連接的種植體生物學寬度在尺度上仍可能滿足3~4 mm的范圍(圖2A),這可以理解為生物學寬度在種植體植入后的靜態(tài)表現(xiàn)。另外,從動態(tài)的表現(xiàn)來看,包括筆者在內(nèi)的許多學者[26,28-29]對臨床上植入純莫氏錐度連接的種植體的患者進行長期隨訪,1年以后不但發(fā)現(xiàn)部分種植區(qū)周圍牙齦組織未發(fā)生明顯的退縮,甚至還陸續(xù)發(fā)現(xiàn)骨組織冠向生長。若按種植體生物學寬度的常規(guī)定義,雖然這時骨組織位置變化了,但其生物學寬度在尺度上并未發(fā)生變化,因為種植體骨結(jié)合位點并未變化。但此時,若以種植區(qū)穩(wěn)定的骨最高點為計算起始點,牙齦邊緣到該點的距離在尺度上依舊滿足3~4 mm的范圍。對純莫氏錐度連接的種植體生物學寬度進行的這種靜態(tài)和動態(tài)觀察,促使研究者重新審視種植體生物學寬度的傳統(tǒng)定義。筆者認為可以對其進行一個修正,即種植體生物學寬度應以種植體周圍穩(wěn)定的骨最高點為起點,該點應位于種植體表面或其冠向延伸面上。這種穩(wěn)定的骨區(qū)別于碟形骨吸收時,在水平方向上遠離種植體表面及其延伸面的骨最高點(圖2B)。修正后的定義可以解釋各個種植系統(tǒng)生物學寬度在尺度方面存在的表面上的差異,并且更加有利于理解生物學寬度的功能意義。

圖 2 組織結(jié)構(gòu)示意圖Fig 2 Organization chart

3 種植體周圍生物學寬度的功能意義

3.1 抵擋細菌侵入

天然牙周圍生物學寬度存在的最大意義就是抵御外界刺激。而種植體從口腔黏膜中穿出,在口腔內(nèi)形成了一個相對薄弱的環(huán)節(jié)[30],在此基礎上,為了保護下方的牙槽骨免受刺激,周圍的軟組織進行了改建形成了軟組織屏障,即在結(jié)構(gòu)、尺度和功能上表現(xiàn)為所謂的種植區(qū)的生物學寬度。有研究[4]表明,種植體周圍主要存在兼性厭氧鏈球菌和厭氧桿菌,生物學寬度可以作為生物屏障抵擋細菌的侵入,避免周圍軟組織炎癥的發(fā)生。軟組織屏障封閉了軟硬組織交界處并產(chǎn)生趨化因子和細胞因子等抗菌物質(zhì)[31],發(fā)揮了物理屏障和生物屏障的作用。除此之外,有研究[32]表明種植體周圍存在混合微生物菌群,主要由革蘭氏陽性球菌和非運動性桿菌組成,以及少量的革蘭氏陰性厭氧菌種,但細菌入侵距離是有限的,有研究[33-34]表明細菌入侵范圍隨著軟組織深度的增加是逐漸減少的,由于軟組織屏障的存在,細菌很難在種植體-基臺連接處刺激周圍組織產(chǎn)生相應的炎癥。筆者認為種植區(qū)組織學構(gòu)成組分較為單一且血供較差,因此種植區(qū)相對于天然牙更加的薄弱,更容易受到細菌的侵襲。為了有效地抵御外界刺激,加強種植區(qū)軟組織的屏障作用,種植體周圍生物學寬度作為第一道屏障在尺度上明顯寬于天然牙以適應其在結(jié)構(gòu)上較天然牙軟組織更為薄弱,表現(xiàn)為上皮組織和結(jié)締組織的尺度較長,這可能是種植體生物學寬度在尺度上大于天然牙生物學寬度的原因之一。

3.2 有利于種植區(qū)軟硬組織的重建

生物學寬度的形成與種植區(qū)的軟硬組織有著密切的關系[4]。有研究[35]表明為形成生物學寬度需要考慮牙周生物型和剩余的骨量。對不同黏膜厚度的植入情況進行分析,結(jié)果表明結(jié)合上皮長度相似,而附著的結(jié)締組織長度存在差異。因為要形成生物學寬度,所以于黏膜較薄處植入種植體,此處存在明顯的骨組織吸收[36]。Bhat等[37]研究種植體植入后黏膜厚度的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體周圍黏膜厚度先減少再增加,由于薄齦生物型形成的生物學寬度較為薄弱,厚齦較薄齦生物型增加的黏膜量更多。研究角化黏膜對種植體周圍軟組織的影響時發(fā)現(xiàn),其有利于生物學寬度的建立,會形成良好的軟組織封閉[38-39]。因此,種植區(qū)軟硬組織均發(fā)生了相應的改建以適應種植體周圍生物學寬度的形成。

3.3 指導臨床種植修復過程

3.3.1 指導種植體植入位點 種植體植入位點主要從唇舌向、冠根向和近遠中向3個方向上進行考慮。Spray等[40]研究垂直向的骨吸收和表面骨的寬度的關系時發(fā)現(xiàn),為了形成生物學寬度,當骨的厚度小于1.4 mm,骨吸收更多。他們認為為了避免垂直向的骨吸收,外側(cè)骨密質(zhì)至少需要1.8 mm厚。植入部位的頰側(cè)骨壁厚度為1 mm不會造成明顯的骨吸收和軟組織塌陷[14]。有學者[4]發(fā)現(xiàn),種植體周圍軟組織尺寸至少需要3 mm的厚度來形成生物學寬度。Hermann等[18]發(fā)現(xiàn)埋置式連接的種植體植入位點位于牙槽嵴下1 mm上皮屏障功能更好。Negri等[15]得出種植體于牙槽嵴頂下2 mm植入,周圍牙槽骨嵴頂和種植體與骨開始結(jié)合處距離種植體肩部更遠,骨吸收更明顯,形成的生物學寬度更靠近根方,不利于美觀。在近遠中的植入位點上,一些學者[41-42]認為種植體間的最小距離是3 mm,種植體與鄰牙之間的最小距離是1.5 mm,這一方面是由于種植體建立的生物學寬度是位于牙槽嵴頂根方的,另一方面是為了抵消生物學寬度在側(cè)方造成的骨吸收。因此,綜合考量種植體植入部位為唇舌向:前牙區(qū)種植至少保留2 mm唇側(cè)骨壁,而后牙區(qū)種植至少保留1 mm頰側(cè)骨壁;冠根向:目標修復體齦緣根方3~4 mm;近遠中向:種植體與相鄰天然牙間距1.5~2 mm以上,種植體與種植體間的間距為3 mm以上。

3.3.2 指導種植體結(jié)構(gòu)的選擇 在種植體-基臺連接結(jié)構(gòu)中,提出了平臺轉(zhuǎn)移來保存種植體周圍的骨量,將種植體-基臺連接處轉(zhuǎn)移到種植體內(nèi)側(cè),使生物學寬度更靠內(nèi)側(cè),減少了垂直方向上的骨吸收。Lazzara等[43]認為,將種植體-基臺連接處轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè),一方面暴露更多的種植體平臺表面有利于結(jié)締組織膠原纖維的插入以形成生物學寬度,另一方面增加了軟組織屏障的尺度使細菌不易侵入,牙槽骨炎癥浸潤被轉(zhuǎn)移,牙槽骨的暴露區(qū)域減少到50%。在種植體頸部結(jié)構(gòu)設計中,有研究[44]表明,粗糙的種植體頸部形成了良好的生物學寬度,從而減少了牙齦邊緣的退縮和周圍骨吸收。有學者認為,種植體頸部微螺紋結(jié)構(gòu)有利于功能負荷時生物力學的適應,將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力,能有利于種植體周圍生物學寬度的建立,減少其下方骨的吸收。

3.3.3 指導種植體基臺材料類型的選擇 Abrahamsson等[45]發(fā)現(xiàn),基臺表面的粗糙度不會影響種植體軟組織的附著,且金基臺周圍形成的生物學寬度明顯短于標準基臺[21]。鈦和瓷制作的基臺可以形成類似的生物學寬度,同Blanco等[46]的研究一致,包括2 mm的上皮和1~1.5 mm的結(jié)締組織。由金或是烤瓷制作的基臺,基臺水平不會形成良好的軟組織附著,并會發(fā)生黏膜退縮和骨組織吸收。Welander等[22]發(fā)現(xiàn)放置金鉑合金基臺的種植體,在愈合期間發(fā)生屏障上皮和邊緣骨向根方移位且含有的膠原和成纖維細胞較少,并且有較大的白細胞分數(shù),研究不建議臨床上選用金鉑合金基臺。因此,臨床上因根據(jù)情況選擇不同材質(zhì)的基臺以達到最佳的軟組織封閉。

4 結(jié)論

綜上所述,筆者主要從種植體周圍的生物學寬度的結(jié)構(gòu)、尺度和功能意義3個方面出發(fā)進行綜述。表面上種植體的生物學寬度看起來是一個數(shù)值概念,但這個數(shù)值不是絕對的,目前公認寬約3~4 mm。在臨床文獻交流的過程中,常關注于種植體周圍生物學寬度的結(jié)構(gòu),包括上皮屏障和結(jié)締組織附著,由上皮組織層以及上皮根方和種植體-骨結(jié)合位點之間的纖維結(jié)締組織層組成。筆者認為,臨床工作者更應該注意生物學寬度的功能意義,種植體周圍生物學寬度是種植體建立周圍軟組織封閉的重要保障,也是種植體建立初期穩(wěn)定的重要基礎。生物學寬度可以抵御外界微生物的刺激、有利于種植區(qū)軟硬組織的重建和指導口腔種植修復過程。在不同條件下種植體周圍生物學寬度建立有所不同,選擇恰當?shù)姆N植體植入合適的部位并進行良好后期維護有利于生物學寬度的建立,可抵御外界刺激,減少軟組織的退縮和骨組織的吸收,提高種植成功率。

猜你喜歡
基臺種植區(qū)種植體
不同修復基臺經(jīng)循環(huán)加載后的扭矩喪失和基臺沉降
翼突種植體植入術(shù)的研究進展
C市主要草莓種植區(qū)土壤重金屬鎘、鉛現(xiàn)狀調(diào)查
不同種植區(qū)隴東苜蓿營養(yǎng)價值的比較研究
中國飼料(2021年17期)2021-11-02 08:15:24
45例種植體基臺螺絲失能情況回顧分析*
種植固定修復中基臺機械并發(fā)癥的研究進展
草莓種植區(qū)土壤中典型有機氮化合物的分布及來源
種植修復基臺的選擇
微種植體與J鉤內(nèi)收上前牙后的切牙位置變化比較
短種植體在上頜后牙缺失區(qū)的應用分析
游戏| 鹤岗市| 岑溪市| 章丘市| 淄博市| 普洱| 辰溪县| 辽阳市| 潞西市| 大方县| 友谊县| 贵定县| 阿尔山市| 安多县| 通州市| 阳山县| 民丰县| 额敏县| 永吉县| 盐城市| 建始县| 廉江市| 英山县| 醴陵市| 珠海市| 将乐县| 孝义市| 乐都县| 南郑县| 浪卡子县| 常宁市| 呼玛县| 九龙城区| 汨罗市| 建昌县| 会泽县| 香港 | 孟连| 南漳县| 福贡县| 吐鲁番市|