張小鳳

我國(guó)老齡化速度快、規(guī)模大，失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。另外日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求和供給不足的矛盾逐漸放大，失能老人長(zhǎng)期照護(hù)財(cái)務(wù)供給主體分離，多元主體的融合機(jī)制運(yùn)行不暢，政府的主導(dǎo)性和協(xié)調(diào)性不足。在2016年6月27日，為了推動(dòng)LTCI（Long-term Care Insurance）試點(diǎn)工作的開(kāi)展，北京市海淀區(qū)人民政府印發(fā)了《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的通知，堅(jiān)持以政府引導(dǎo)、充分發(fā)揮政府制度引領(lǐng)作用、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與各方承受能力相適應(yīng)、社會(huì)化運(yùn)作為原則，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量廣泛參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性。以期構(gòu)造一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。本文在此基礎(chǔ)上，利用北京市第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)和《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中老年人失能狀況數(shù)據(jù)，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)精算模型，分析長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)財(cái)務(wù)可持續(xù)狀況，以期論證北京市長(zhǎng)期護(hù)理失能互助保險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)推廣的可行性。

一、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)理論研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究主要有以下方面：一是福利多元主義理論，其主要思想認(rèn)為僅僅依靠家庭已經(jīng)不能獨(dú)立地解決養(yǎng)老問(wèn)題, 而應(yīng)由家庭、政府、市場(chǎng)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)；二是路徑依賴(lài)?yán)碚?，即認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展特征和現(xiàn)存制度具有相互依賴(lài)的關(guān)系，在多重路徑的影響下，尋求適合我國(guó)國(guó)情的路徑突破的內(nèi)生性力量；三是可持續(xù)發(fā)展理論，宏觀(guān)上通過(guò)政策修正，確保長(zhǎng)期照護(hù)制度發(fā)展的可持續(xù)性，微觀(guān)上借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，力求長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目和機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展能力（孫祺宇，2017）。

福利多元主義是為了解決過(guò)分依賴(lài)政府福利的凱恩斯·貝弗里奇模式給福利國(guó)家?guī)?lái)危機(jī)應(yīng)運(yùn)而生的。在這種模式下，政府不是社會(huì)福利的唯一提供者，社會(huì)福利由社會(huì)結(jié)構(gòu)成員多方共同承擔(dān)，政府角色轉(zhuǎn)變成為社會(huì)服務(wù)的規(guī)范者（彭華民、黃葉青，2006）。王玉環(huán)、劉素香（2012）研究了發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，從福利多元主義視角，認(rèn)為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，城鄉(xiāng)差異大，統(tǒng)一的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度不具備可行性，而靈活性較高的長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)較適合我國(guó)國(guó)情。另外也有學(xué)者在測(cè)算了長(zhǎng)期護(hù)理公共財(cái)政轉(zhuǎn)移支付能力和個(gè)人籌資能力之后，認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式利用分散風(fēng)險(xiǎn)的方式在籌資機(jī)制上是具有可行性的。劉濤（2016）研究了福利五角在德國(guó)如何相互混合。他認(rèn)為，在我國(guó)如若對(duì)家庭成員的照護(hù)進(jìn)行貨幣補(bǔ)貼會(huì)使家庭內(nèi)部關(guān)系“貨幣化”，從而導(dǎo)致家庭團(tuán)結(jié)的“弱化”。蔣虹（2006）基于對(duì)我國(guó)國(guó)情的研究，認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以走從商業(yè)保險(xiǎn)逐漸過(guò)渡到社會(huì)保險(xiǎn)的模式。

依據(jù)路徑依賴(lài)?yán)碚摰难芯?，孫祺宇（2017）認(rèn)為我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展特征完全符合多重“路徑依賴(lài)”理論，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度是在日益增長(zhǎng)的社會(huì)文化長(zhǎng)期護(hù)理需求影響和“新孝道”的歷變中，通過(guò)政府強(qiáng)制力量得到不斷歷練和發(fā)展。而從制度網(wǎng)絡(luò)視角認(rèn)為制度變遷一般會(huì)經(jīng)歷多重路徑依賴(lài)、路徑偏離和路徑創(chuàng)造三個(gè)階段，因此我國(guó)現(xiàn)在首要的任務(wù)就是找到路徑突破的內(nèi)生性力量，通過(guò)路徑創(chuàng)造產(chǎn)生符合我國(guó)國(guó)情的新制度。

通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理制度可持續(xù)發(fā)展理論的分析，劉建徽等（2017）認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理的可持續(xù)性發(fā)展要做到以下四點(diǎn)：推進(jìn)試點(diǎn)，明確定位，合理籌資，控制支出。Pamela Nadash等（2017）發(fā)現(xiàn)德國(guó)通過(guò)公共政策補(bǔ)貼刺激私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)，但是這種刺激的效果隨著時(shí)間的推移而減弱。戴衛(wèi)東（2007）早在2007年就提出北京市可以作為國(guó)內(nèi)法定護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，為其他地區(qū)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為可以采取“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”即護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。目前我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用的是“試點(diǎn)先行”，收支是否平衡是檢驗(yàn)該制度是否可持續(xù)發(fā)展性的重要手段。

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，學(xué)術(shù)界一般都是從服務(wù)對(duì)象、籌資方式和模式選擇三個(gè)層面研究。就長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象而言，主要指那些因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病 、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理，需要入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的個(gè)體（荊濤，2010）。另外與城市相比，農(nóng)村的中低齡、獨(dú)居以及中部的居家失能老人是無(wú)人照料的高風(fēng)險(xiǎn)人群（張文娟、魏蒙，2015）。曹楊（2017）認(rèn)為國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究大多集中于照料需求，而忽視了照料需求的滿(mǎn)足程度，他認(rèn)為照護(hù)需求未得到滿(mǎn)足的老人才是社會(huì)照料需要關(guān)注的對(duì)象。國(guó)外一般都用諸如有需求但沒(méi)有得到幫助等客觀(guān)性問(wèn)題來(lái)度量需求是否得到滿(mǎn)足，國(guó)內(nèi)則缺乏類(lèi)似的數(shù)據(jù)，因此也缺少相關(guān)的研究成果。

在籌資方式方面，陳璐、劉繪如（2016）基于資金的“開(kāi)源”和“節(jié)流”視角，分析了日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的四次改革過(guò)程，她認(rèn)為日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革的核心始終圍繞著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的“收支平衡”進(jìn)行的，并建議我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的建設(shè)可以借鑒日本的失能評(píng)估體系、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和照護(hù)預(yù)防模式的經(jīng)驗(yàn)。孫祺宇（2017）則認(rèn)為我國(guó)可以探索可持續(xù)的多元籌資模式，并大力發(fā)展照護(hù)經(jīng)濟(jì)，我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)形成一個(gè)多元化主體參與的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，通過(guò)大力發(fā)老產(chǎn)業(yè)，創(chuàng)造更多社會(huì)價(jià)值。人口老齡化速度加快，家庭照護(hù)功能弱化，曹信邦（2015）在研究了長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)特征之后，認(rèn)為可以通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但是私人護(hù)理保險(xiǎn)存在市場(chǎng)失靈缺陷，需要建立公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度化解，考慮到失能老人長(zhǎng)期護(hù)理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)資金來(lái)源的穩(wěn)定性和可靠性，建議公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以采取按照雇員工資收入一定比例繳費(fèi)的辦法，由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式選擇一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前世界上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要有四種典型模式，分別是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)模式、以德國(guó)為代表的雙軌運(yùn)行模式、以新加坡為代表的公私合作模式和以日本為代表的全民社會(huì)保險(xiǎn)模式。李慧欣（2014）認(rèn)為由于我國(guó)地區(qū)間收入差距，可以在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)家庭在長(zhǎng)期護(hù)理方面還必須承擔(dān)重要的責(zé)任，她認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理完全社會(huì)化是不現(xiàn)實(shí)的。Yoshioka等人（2010）在對(duì)日本公共和私人護(hù)理管理機(jī)構(gòu)在日本公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的比較研究中認(rèn)為公共機(jī)構(gòu)中使用的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量比私人部門(mén)要大得多，雖然私人護(hù)理管理機(jī)構(gòu)在促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的使用方面發(fā)揮著重要作用，但其護(hù)理計(jì)劃的質(zhì)量可能會(huì)受到質(zhì)疑。胡宏偉等人（2016）在研究了美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之后，認(rèn)為美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合模式比較適合中國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇。

綜上所述，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的研究主要集中在失能老人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用供需不平衡，進(jìn)而提出建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性。關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)性研究比較少，針對(duì)不同失能程度的失能老人提供系統(tǒng)有效的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系研究不足。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式構(gòu)成方面，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況制定統(tǒng)籌性制度架構(gòu)。本文在研究北京市海淀區(qū)試點(diǎn)實(shí)行的長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上，力圖構(gòu)建一個(gè)適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

二、長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)精算模型

根據(jù)北京市《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（下稱(chēng)《辦法》），長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼（含民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生委等）、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納互助基金組成。個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，政府補(bǔ)貼、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)互助基金計(jì)入統(tǒng)籌基金賬戶(hù)。互助保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌使用于失能照護(hù)服務(wù)。

由于基金的盈余狀況由各年度社會(huì)統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶(hù)長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金收支情況共同決定，首先分年齡別進(jìn)行參保人數(shù)和失能率的預(yù)測(cè)，結(jié)合《辦法》中給出的各年齡段繳費(fèi)率及相關(guān)規(guī)定，得出長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)的資金狀況，最后得出基金的盈余狀況。具體建模過(guò)程如下：

（一）參保人數(shù)預(yù)測(cè)

1.人口生育率

其中，Bt是某一年度出生總?cè)丝冢琭a,t是t年a歲組婦女年齡的生育率，是t年a歲女性人數(shù)，a1是最小生育年齡（一般為15歲），a2是最大生育年齡（一般為49歲）。

其中，TTFR是t年的總和生育率，是t年的生育模式，即總和生育率在不同生育年齡中的分布情況。

2.人口死亡率

設(shè)某一特定生命表中從出生到a歲組人口的生存概率為la，則

其中，u(a)為a稱(chēng)為死亡力。其原函數(shù)為死亡力和函數(shù)為：

利用Brass的logit模型生命表方法，兩個(gè)生存率函數(shù)經(jīng)過(guò)logit變換后有

其中，la是某一特定生命表中a歲組人口的生存概率，la,s是某一標(biāo)準(zhǔn)生命表中a歲組人口的生存概率，a為死亡水平，為死亡模式。在logit體系中，兩個(gè)生存率函數(shù)經(jīng)logti變換后成線(xiàn)性關(guān)系，所謂Logit 變換是指：

結(jié)合上面兩式，就可以推出直接計(jì)算某一特定生命表歲組人口生存概率的公式：

根據(jù)以上的轉(zhuǎn)換公式，我們就可以根據(jù)任何一張標(biāo)準(zhǔn)生命表，通過(guò)變換a和β的值得到特定年度的普通生命表和相應(yīng)的生存及死亡概率。

3.不同年齡別人口的預(yù)測(cè)方法

其中，Na,t是t年度a歲組人口數(shù)，Sa-1,t-1是t年度a歲組人口存活到a+1歲的概率，w2是最高存活年齡。

其中，N0,t是t年度出生且存活到年底的人數(shù)；S0,t-1為t年度出生且存活至年底的概率。

加總得到：

其中，TNt為t年度的總?cè)丝跀?shù)，taN,為t年度a歲組的人口數(shù)。

（二）失能率

利用北京市2010年第六次人口普查中失能人口數(shù)據(jù)，結(jié)合2011 年發(fā)布的報(bào)告《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中失能人群比例估算出失能率，記為θ，其中，輕度失能率為1θ，中度失能率為2θ，重度失能率為3θ。

（三）社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)基金

1.政府補(bǔ)貼

文件規(guī)定年滿(mǎn)18周歲（在校學(xué)生除外）以上的居民均可參保，預(yù)測(cè)政府向社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)補(bǔ)貼金額為：

2.照護(hù)機(jī)構(gòu)繳納互助基金

文件規(guī)定準(zhǔn)入的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)互助基金按被服務(wù)人數(shù)每人每年240元繳納，則照護(hù)機(jī)構(gòu)繳納的金額為：

則長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)總額度為：

（四）個(gè)人賬戶(hù)基金

根據(jù)文件規(guī)定，長(zhǎng)期護(hù)理互助基金按年齡段不同實(shí)行差別化繳費(fèi)方式。18周歲至39周歲的按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)繳納，城鎮(zhèn)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)76元，農(nóng)業(yè)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)66元；40周歲至59周歲的按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)增加10%，城鎮(zhèn)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)83.6元，農(nóng)業(yè)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)73.6元；60周歲以上的按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)增加20%，城鎮(zhèn)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)91.2元，農(nóng)業(yè)戶(hù)籍個(gè)人每月實(shí)際繳費(fèi)81.2元。則個(gè)人賬戶(hù)的繳費(fèi)測(cè)算公式為：

（五）長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金盈余狀況

根據(jù)文件規(guī)定，基金支付標(biāo)準(zhǔn)提供實(shí)物服務(wù)：輕度失能等級(jí)老人900元/月，中度失能老人1400元/月，重度失能等級(jí)老人1900元/月。服務(wù)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金承擔(dān)，服務(wù)費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人賬戶(hù)余額。

t年度長(zhǎng)期護(hù)理支出LTCEt為：

t年度的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)積累總額Lt為：

其中，Lt是t年度長(zhǎng)期護(hù)理互助基金的資金余額，r1t是社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)從t-1期到t期的投資收益率，r2t是個(gè)人賬戶(hù)從t-1到t期的投資收益率。

三、模型結(jié)果分析與預(yù)測(cè)

（一）參保人數(shù)預(yù)測(cè)

本文采用2010年北京市第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，并假設(shè)每年的育齡生育率和育齡婦女占女性人口比例不變，死亡率選擇中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督委員會(huì) 2005 發(fā)布的《中國(guó)人壽保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表（2000-2003）》進(jìn)行測(cè)算，并假設(shè)極限年齡為100歲，將以上的參數(shù)設(shè)置帶入人口預(yù)測(cè)模型中，去除不符合參保規(guī)定（18周歲以下）的人口，預(yù)測(cè)出表1中按繳費(fèi)年齡段分城鎮(zhèn)的參保人數(shù)。

表1：按繳費(fèi)年齡段分城鎮(zhèn)參保人數(shù)（單位：人）

從表1參保人數(shù)的結(jié)果來(lái)看，未來(lái)幾年的參保人數(shù)基本維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)比農(nóng)村居民多?？梢钥闯鲎?010年到2025年，18-39歲的參保人數(shù)是逐年遞減的，40-59歲的參保人數(shù)則相對(duì)穩(wěn)定，60歲及以上的參保人數(shù)逐年增加，隨著人口老齡化程度的增加，失能風(fēng)險(xiǎn)的逐步增加，參保比例是逐步增加的。

（二）失能人口測(cè)算

由于文件規(guī)定，滿(mǎn)足最低繳費(fèi)年限，達(dá)到65歲以上的被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，達(dá)到規(guī)定的失能標(biāo)準(zhǔn)的，可向保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，因此首先估計(jì)出65歲以上分年齡段參保人數(shù)，再結(jié)合失能率，得出65歲以上的參保失能人口，進(jìn)而測(cè)算出失能老人護(hù)理成本。

根據(jù)北京市2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，將60歲以上人口中“生活不能自理”人數(shù)作為失能人數(shù)，根據(jù)我國(guó) 2011 年發(fā)布的報(bào)告《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，失能老年人群中輕、中、重度失能人群比例分別為 84.3% 、5.1%、10.6% 。測(cè)算出失能率如表2，結(jié)合預(yù)測(cè)的人口數(shù)計(jì)算出65歲以上參保失能人口數(shù)如表3。

表2：分年齡段失能率（單位：%）

從表2的失能率的估算結(jié)果來(lái)看，失能率隨著年齡段的增加而增加，其中60-64歲年齡段失能率為1.07%，到85歲及以上年齡段失能率就達(dá)到了22.36%，在失能比例中，輕度失能老人比例最高，并且重度失能老人比例比中度失能人高。假設(shè)失能率不發(fā)生變化，預(yù)估出失能人數(shù)。

表3：預(yù)估失能人數(shù) （單位：人）

通過(guò)表3 的結(jié)果可知，由于假設(shè)失能率在短期內(nèi)不發(fā)生變化，失能老人數(shù)在短期內(nèi)基本保持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，其中，輕度失能老人占總失能老人中的比例接近88%，相較之下，中度失能老人的比例僅占0.4%。我國(guó)老年人口護(hù)理需求基數(shù)大，傳統(tǒng)方式下的家庭照護(hù)模式很容易使其陷入家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為了減輕社會(huì)壓力，使家庭成員從繁重的護(hù)理任務(wù)中解放出來(lái)，北京市海淀區(qū)探索建立了長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)服務(wù)。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金盈余狀況

北京市的試點(diǎn)辦法中規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的辦法，政府補(bǔ)貼與照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)互助基金記入統(tǒng)籌基金賬戶(hù)，個(gè)人繳費(fèi)是記入個(gè)人賬戶(hù)，另外失能老人的服務(wù)費(fèi)用的支付優(yōu)先使用個(gè)人賬戶(hù)余額。根據(jù)上述模型可以預(yù)估出未來(lái)幾年的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)余額、個(gè)人賬戶(hù)余額和失能老人的服務(wù)費(fèi)用的支出，由此推出長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金的盈余狀況。

長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)資金社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)總額度由政府補(bǔ)貼和機(jī)構(gòu)繳納兩部分組成，結(jié)合參保人數(shù)和社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)資金測(cè)算公式得出賬戶(hù)總額度如表4所示。

表4：社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)資金總額（單位：萬(wàn)元）

從表4的結(jié)果來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)基金余額變化趨勢(shì)與老年人口變動(dòng)趨勢(shì)是一致的，總的來(lái)看，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)資金是逐年遞增，從2010年的92億元上升至2025年的110億元，另外，城鎮(zhèn)地區(qū)社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)資金明顯高于農(nóng)村地區(qū)。

根據(jù)文件中按年齡段不同實(shí)行差別化繳費(fèi)方式，結(jié)合測(cè)算出的人口數(shù)據(jù)，將其代入個(gè)人賬戶(hù)的繳費(fèi)測(cè)算公式，可以得出表5的個(gè)人賬戶(hù)資金總額。

表5：個(gè)人賬戶(hù)資金總額（單位：萬(wàn)元）

年份18-39歲40-59歲60歲及以上合計(jì)城鎮(zhèn)農(nóng)村城鎮(zhèn)農(nóng)村城鎮(zhèn)農(nóng)村2019年520277559 532297840 336035005 159262 2020年496777217 542947997 348735194 159252 2021年469286818 561298267 355555296 158993 2022年436796346 579818540 369875509 159041 2023年409805954 582358577 395155886 159147 2024年385005593 590098691 412306141 159166 2025年363375279 599798834 425416336 159306

從上述個(gè)人賬戶(hù)資金狀況來(lái)看，短期內(nèi)賬戶(hù)資金較穩(wěn)定，基本穩(wěn)定在16億左右，城鎮(zhèn)個(gè)人賬戶(hù)資金額度高于農(nóng)村個(gè)人賬戶(hù)資金，表4和表5的結(jié)果都可以看出，參保年齡主要集中在40-59歲，相較于其他年齡段，該年齡段的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)資金和個(gè)人賬戶(hù)資金額度較高。

根據(jù)模型中各失能程度的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合失能人數(shù)得出各年度失能老人支付的護(hù)理財(cái)務(wù)成本（表6）。

表6：失能老人護(hù)理財(cái)務(wù)成本（單位：萬(wàn)元）

總的來(lái)說(shuō)，失能老人的財(cái)務(wù)成本有緩慢下降的趨勢(shì)，到2025年，下降至88億元。在三種失能程度中，中度失能的財(cái)務(wù)護(hù)理成本較低，基本穩(wěn)定在6千萬(wàn)元左右，輕度失能的護(hù)理財(cái)務(wù)成本較高，在70億左右。

文件規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金的個(gè)人繳納部分是由約定的保險(xiǎn)公司統(tǒng)一收繳，假設(shè)個(gè)人賬戶(hù)的收益率與北京市城鎮(zhèn)職工工資增長(zhǎng)率相等，根據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)局2016年發(fā)布的全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資為119928元，比上年增加8538元，增長(zhǎng)7.7%，因此將個(gè)人賬戶(hù)的收益率設(shè)為7.7%，基于以上假設(shè)，得到長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)的盈余狀況（表7）。

表7：長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金盈余（單位：萬(wàn)元）

從基金盈余的狀況來(lái)看，個(gè)人賬戶(hù)資金余額相對(duì)穩(wěn)定，短期來(lái)說(shuō)，北京市海定區(qū)模式的基金盈余規(guī)模是可觀(guān)的，到2025年，基金盈余達(dá)38億元，因此可以認(rèn)為運(yùn)行狀況好的情況下該模式是具有可持續(xù)發(fā)展性的。

四、結(jié)論和政策建議

中國(guó)傳統(tǒng)模式的失能護(hù)理主要依附于養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)主要保障的是達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限，或者因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位的勞動(dòng)者，維持老年人的一種基本的生活需求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要支付有“疾病”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，因此由“失能”導(dǎo)致的照護(hù)費(fèi)用在我國(guó)處于一種無(wú)基金支付的尷尬境地，由“失能”導(dǎo)致的護(hù)理費(fèi)用具有成本高、支付持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。一方面高齡失能老人的護(hù)理成本較高，另一方面，一旦其失能，支付時(shí)間持續(xù)到該失能老人去世，高成本和長(zhǎng)時(shí)間的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)會(huì)耗盡一個(gè)家庭的資產(chǎn)。現(xiàn)階段僅能依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)緩解家庭財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，對(duì)于失能老人喪失生活能力需要被照護(hù)的費(fèi)用，沒(méi)有相應(yīng)的社會(huì)保障體系去承擔(dān)，因此，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)勢(shì)在必行。

現(xiàn)階段的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式可以分為三種，第一種是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)體制中規(guī)避商業(yè)保險(xiǎn)的高成本、高風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等問(wèn)題；第二種就是基于“自由主義”福利體制，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推向市場(chǎng)，形成規(guī)范的商業(yè)保險(xiǎn)形式；第三種是所謂的“混合模式”，即社會(huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)。具體而言，北京市的長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)是一種政策性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，在政策上采取分步推進(jìn)，先試點(diǎn)再推廣的辦法，根據(jù)上述模型預(yù)測(cè)的結(jié)果，初步得出北京市的長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)基金短期內(nèi)是盈余的。

中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度目前處于探索階段，采取的是試點(diǎn)先行，以結(jié)合中國(guó)國(guó)情，符合中國(guó)制度環(huán)境為原則，實(shí)現(xiàn)從滿(mǎn)足失能群體的基本護(hù)理需求到提升參保人群的生活質(zhì)量水平的跨越。北京市海淀區(qū)的政策性失能互助保險(xiǎn)采取的是政府引導(dǎo)、政策支持、保險(xiǎn)公司運(yùn)作的一種全新養(yǎng)老服務(wù)模式，其實(shí)質(zhì)上是一種政策性長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，就是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)注入政治和商業(yè)色彩，使其在價(jià)格、執(zhí)行力度以及收益率上都存在優(yōu)勢(shì)。短期結(jié)果來(lái)看，失能互助保險(xiǎn)是能夠可持續(xù)發(fā)展的，保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況比較良好。首先，與簡(jiǎn)單的由政府承擔(dān)的社會(huì)福利性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相比，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行個(gè)人賬戶(hù)資金收益率顯然是可觀(guān)的，效率也大大提高，給政府帶來(lái)的失能照護(hù)的壓力也減少了；其次，與長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)相比，繳費(fèi)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，減少了逆向選擇行為風(fēng)險(xiǎn)；最重要的是，由政府牽頭，提高了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的執(zhí)行力和保險(xiǎn)覆蓋面，減輕了個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)失能老人的壓力。就制度本身而言，北京市失能互助保險(xiǎn)主體包括投保方、經(jīng)辦方、監(jiān)管方以及服務(wù)提供方，其中經(jīng)辦方為商業(yè)保險(xiǎn)公司，獨(dú)立負(fù)責(zé)保險(xiǎn)金收取、運(yùn)營(yíng)以及對(duì)護(hù)理人進(jìn)行登記評(píng)估后發(fā)放護(hù)理費(fèi)用，并自負(fù)盈虧。監(jiān)管方為老齡委辦公室，主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的審核以及服務(wù)內(nèi)容的確定，協(xié)助和監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)展業(yè)務(wù)。失能互助保險(xiǎn)主要目的是為了降低個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，注重社會(huì)效益，但商業(yè)保險(xiǎn)公司的主要目的是實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，這就與制度設(shè)計(jì)初衷相違背，因此失能互助保險(xiǎn)基金是否能夠可持續(xù)發(fā)展與政府的監(jiān)管能力以及商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的完善程度是相關(guān)的。相較于其他城市而言，北京市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，政府監(jiān)管能力強(qiáng)，因此選擇由政府牽頭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的失能互助保險(xiǎn)作為北京市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一種過(guò)度性選擇相對(duì)來(lái)說(shuō)是有效的。結(jié)合北京市海淀區(qū)現(xiàn)階段的護(hù)理保險(xiǎn)模式特點(diǎn)給出以下幾點(diǎn)建議：

（一）正確發(fā)揮保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)杠桿效用，放大投資結(jié)果

隨著我國(guó)中等收入社會(huì)群體的增加，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅是保障性保險(xiǎn)需求，也是投資性保險(xiǎn)需求，金融屬性和盈利屬性逐步被市場(chǎng)所接受，合理運(yùn)用保險(xiǎn)公司的高財(cái)務(wù)杠桿率會(huì)使得企業(yè)的凈資產(chǎn)收益率增加。通過(guò)上文的分析發(fā)現(xiàn)，失能互助保險(xiǎn)基金在2025年的盈余會(huì)達(dá)到38億元，保險(xiǎn)公司的投資收益在短期內(nèi)是可以覆蓋負(fù)債成本的。另外政府還需要適時(shí)介入，從資金源頭、經(jīng)營(yíng)運(yùn)作以及信息透明等方面進(jìn)行嚴(yán)格把控，一方面為政府財(cái)政節(jié)省了成本，另一方面可以控制保險(xiǎn)公司的高杠桿風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基金穩(wěn)健投資及投資的長(zhǎng)期可持續(xù)性收益。在此基礎(chǔ)上保險(xiǎn)公司還應(yīng)設(shè)計(jì)多個(gè)附加產(chǎn)品以滿(mǎn)足不同人群的個(gè)性化需求。另外保險(xiǎn)公司要避免單一運(yùn)作資金形式，及時(shí)公開(kāi)基金運(yùn)營(yíng)狀況，政府對(duì)財(cái)政盈余和支出要進(jìn)行嚴(yán)格把控，在政策制定上要具有適度性。

（二）目標(biāo)定位準(zhǔn)確

目標(biāo)定位準(zhǔn)確包括失能互助保險(xiǎn)的受保目標(biāo)人群以及目標(biāo)功能定位準(zhǔn)確。首先，大部分試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)目標(biāo)定位在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，小部分試點(diǎn)地區(qū)也覆蓋了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，這就導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)人群定位產(chǎn)生混淆，北京市海淀區(qū)的失能互助保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)是不以盈利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作模式，在一定程度上還肩負(fù)著政府責(zé)任，其目標(biāo)人群不僅覆蓋了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，還包含了現(xiàn)階段已經(jīng)失能人群，即已經(jīng)失能的老人可以邊投保、邊繳費(fèi)、邊享受服務(wù)。其次，在服務(wù)項(xiàng)目上，一方面對(duì)失能者給予財(cái)務(wù)支持，另一方面通過(guò)政府對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)，保證護(hù)理服務(wù)的供給，進(jìn)而形成護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的良性循環(huán)發(fā)展。隨著北京市老齡化、高齡化持續(xù)上升，在保障失能群體基本生活的前提下，可以實(shí)現(xiàn)多層次的保障模式：短期以社會(huì)救助方式扶持60歲以上失能老人群體的生存問(wèn)題；制度建設(shè)過(guò)程中要逐漸滿(mǎn)足失能群體的基本生理需求；長(zhǎng)期要在努力保證所有失能群體基本生活品質(zhì)的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注該群體的心理需求，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，提升失能群體的生活品質(zhì)。

（三）完善獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)架構(gòu)

近年來(lái)，各地區(qū)陸續(xù)試行不同的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，分析各地的護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的護(hù)理保險(xiǎn)是采取依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，資金來(lái)源還包括從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃撥，但龐大的資金需求量讓醫(yī)療保險(xiǎn)增加了沉重的負(fù)擔(dān)，北京市海淀區(qū)的失能互助保險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，其籌資渠道和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)都有自己的體系，單獨(dú)的體系使得護(hù)理保險(xiǎn)在管理和運(yùn)營(yíng)上都存在很大的優(yōu)勢(shì)，一是長(zhǎng)護(hù)基金運(yùn)營(yíng)與醫(yī)療基金嚴(yán)格分離，便于進(jìn)行基金的風(fēng)險(xiǎn)管理；二是賠付標(biāo)準(zhǔn)清晰，擁有獨(dú)立的失能程度鑒定機(jī)構(gòu)，增加社會(huì)公平性；三是減少濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，促進(jìn)其使用的合理性。但作為獨(dú)立險(xiǎn)種可能會(huì)導(dǎo)致國(guó)民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)加重，短視效應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致該險(xiǎn)種的夭折，建議可以將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)閑置資金再利用，建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)。