張加芳 鐘繼平 聶達榮 林增平 高珊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科 福州350003）

下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是骨科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，好發(fā)于下肢骨折[1]。下肢深靜脈血栓形成會引起一系列的并發(fā)癥，如下肢腫脹、皮膚壞死等，一旦發(fā)生肺栓塞常導(dǎo)致患者死亡。近年來，骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成逐漸引起人們的重視，多數(shù)學(xué)者主張預(yù)防是減少下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。下肢深靜脈血栓形成高?；颊邞?yīng)聯(lián)合采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[2]。本研究探討低頻脈沖聯(lián)合水蛭預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2018 年12 月我科收治的下肢骨折患者90 例為研究對象。其中男32 例，女58 例；平均年齡62.5 歲；骨折類型：髖部骨折47 例，股骨干骨折6 例，脛骨平臺骨折12例，脛腓骨骨折9 例，踝關(guān)節(jié)骨折16 例。將90 例患者按治療方法分為對照組、水蛭組和低頻脈沖+水蛭組，每組30 例。三組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：（1）明確診斷為下肢閉合性骨折，需行內(nèi)固定手術(shù)治療者；（2）年齡18～80歲。排除標準：（1）不符合診斷標準者；（2）年齡在18歲以下或80 歲以上的患者；（3）孕婦及嚴重心、肝、腎功能不全者；（4）術(shù)前彩超提示靜脈血栓者；（5）有出血傾向患者。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前及術(shù)后給予每日常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉（國藥準字H20030429）5 000 IU。（1）對照組：僅皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d；（2）水蛭組：術(shù)后第1 天開始，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d+水蛭粉（院內(nèi)自制）口服；（3）低頻脈沖+水蛭組：術(shù)后第1 天開始，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d+水蛭粉口服+低頻脈沖治療。上述治療中，水蛭粉口服，1 g/次，3 次/d；低頻脈沖治療：采用低頻脈沖治療儀，頻率2 Hz，選擇連續(xù)波，電針強度3，每次15 min，2 次/d。

1.4 指標觀察 （1）觀察三組下肢腫脹消退時間。（2）凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）：入院第1 天、術(shù)后第7 天，取患者外周血2 ml 檢測PT、APTT。（3）血流動力學(xué)檢測：入院第1天、術(shù)后第7 天清晨取空腹靜脈血5 ml 做血流動力學(xué)檢測。（4）術(shù)前、術(shù)后下肢深靜脈彩超結(jié)果。（5）不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組下肢腫脹開始消退時間比較 對照組和水蛭組下肢腫脹開始消退時間分別為（5.2±1.4）d和（5.4±1.3）d，低頻脈沖+水蛭組下肢腫脹開始消退時間為（3.6±0.9）d，低頻脈沖+水蛭組下肢腫脹消退時間早于對照組和水蛭組（P＜0.05）。術(shù)前1 d，三組股靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。低頻脈沖+水蛭組術(shù)后第7 天股靜脈血流速度快于對照組和水蛭組（P＜0.05）；術(shù)后第7 天，對照組與水蛭組股靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組手術(shù)前后股深靜脈血流速度與下肢腫脹開始消退時間比較

表1 三組手術(shù)前后股深靜脈血流速度與下肢腫脹開始消退時間比較

組別 n 股術(shù)深前靜1脈d血流速術(shù)度后（第c m7/s ）天腫脹時開間（始d消）退對照組3024.1±0.723.8±0.55.2±1.4水蛭組3023.8±0.823.5±0.65.4±1.3低頻脈沖+水蛭組3024.2±0.621.9±1.23.6±0.9

2.2 三組術(shù)前、術(shù)后第7 天PT、APTT 比較 三組術(shù)后第7 天PT、APTT 均短于術(shù)前（P＜0.05），但術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且各組PT、APTT 仍處于正常范圍內(nèi)。見表2。

表2 三組術(shù)前、術(shù)后第7 天PT、APTT 比較（s，

表2 三組術(shù)前、術(shù)后第7 天PT、APTT 比較（s，

注：與本組術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別 n 術(shù)前PT術(shù)后第7 天 術(shù)前 術(shù)后第7 天對照組3013.2±1.710.9±0.8△35.2±3.529.0±2.2△水蛭組3012.8±1.610.2±1.1△34.6±3.428.9±1.8△低頻脈沖+水蛭組3013.1±1.710.7±0.9△34.7±3.229.3±2.3△

2.3 三組彩超結(jié)果及不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組2 例術(shù)后發(fā)生下肢血栓，1 例為肌間靜脈血栓（未處理），另外1 例為股靜脈血栓（予介入治療），余兩組均無下肢深靜脈血栓形成。所有患者最后順利出院，治療過程無藥物不良反應(yīng)及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

DVT 是常見的周圍血管疾病，在歐美國家發(fā)病率較高。近年來我國的發(fā)病率亦逐年上升。骨科大手術(shù)后患者常易發(fā)生深靜脈血栓形成，國外文獻報道創(chuàng)傷骨科手術(shù)DVT 的發(fā)生率為2.5%～55%，下肢近端骨折術(shù)后如股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折術(shù)后更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[3]。DVT 以下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴張為主要臨床表現(xiàn)，早期嚴重影響肢體功能恢復(fù)，后遺癥期嚴重影響患者勞動能力和生活質(zhì)量，甚至引起肺栓塞等嚴重后果[4]。DVT 的治療不僅難度大，而且醫(yī)療費用高，這將給患者帶來極大肉體和精神痛苦，同時也給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。因此骨折術(shù)后早期干預(yù)，及時預(yù)防DVT 已逐漸成為共識[5]。最理想的方法是采取措施在DVT 發(fā)生之前的亞臨床階段將DVT 形成的機制阻斷，中醫(yī)稱之為“未病先防”。

下肢深靜脈血栓的發(fā)病機制有三大要素，即血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)[6]。根據(jù)DVT 的形成機制，目前預(yù)防DVT 主要措施是改善高凝狀態(tài)和促進血液回流。低分子肝素（LMWH）是目前用于預(yù)防骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的首選藥物，研究表明低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生[7～8]。但采用低分子量肝素進行預(yù)防時需要每日行皮下注射，患者依從性差。另外隨著老齡化社會的到來，老年骨折患者逐年增多，這些患者常合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，單一使用低劑量的低分子肝素不能有效地預(yù)防血栓，如果加大劑量，又容易造成切口滲血、血腫形成，甚至內(nèi)臟出血等嚴重并發(fā)癥。

如何做到既能有效地預(yù)防血栓形成，又能方便患者及盡可能地減少出血危險，我們提出低頻脈沖聯(lián)合水蛭預(yù)防下肢深靜脈血栓的治療方案。下肢深靜脈血栓形成屬中醫(yī)學(xué)“血瘀癥”范疇，是由瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行受阻，氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻而致，治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)為主。水蛭是一味傳統(tǒng)的活血化瘀中藥，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歷代《本草》均有記述。水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究已證明水蛭含有水蛭素、肝素、組織胺樣物質(zhì)和抗血栓素，具有抗凝、抗血栓、降血脂等藥理作用[9～10]。本研究中水蛭的應(yīng)用能夠降低患者PT 及APTT 時間，降低后的PT 及APTT 值仍在安全范圍內(nèi)，未增加出血風(fēng)險。

目前預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的機械方法包括應(yīng)用循序減壓彈力襪（GEC）和患肢間斷氣囊壓迫（IPC）等，這些方法都是靠被動收縮肌肉，促進靜脈回流，但對有嚴重大腿水腫、肺水腫等患者不適用，間斷氣囊壓迫可能會給患者帶來不適。低頻脈沖通過生理刺激引起肌肉的主動收縮，加速下肢靜脈血流，促使瘀血靜脈排空，同時預(yù)防凝血因子的聚集及黏附，降低血栓形成的風(fēng)險。這種方法不僅可以預(yù)防血栓形成，還能起到消腫的治療效果。本研究結(jié)果表明，低頻脈沖的應(yīng)用不僅能夠增加血流速度，而且還能加快下肢腫脹的消除。另外有研究表明，低頻脈沖電流通過改善局部血液循環(huán)，可以促進骨折愈合和消除炎癥反應(yīng)，這些均為患者的術(shù)后康復(fù)提供了有利條件[11]。

骨折術(shù)后深靜脈血栓的形成受多種因素的影響，部分患者采用單一的抗凝治療效果并不理想。通過本次研究，我們認為采用低頻脈沖和水蛭結(jié)合機械抗血栓的治療方案能夠更安全、有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT 的發(fā)生。