欒德廣，牛煥東

（煙臺(tái)芝罘醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000）

肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┌l(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯。當(dāng)前最常用及有效的檢查方式是采用CT或MRI影像學(xué)檢查。為了更好明確檢查時(shí)的準(zhǔn)確率，文章對(duì)已確診的肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┗颊哌M(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2019年5月于我院治療40例肝內(nèi)周?chē)偷哪懝馨┗颊咦鳛檠芯康膶?duì)象，對(duì)所有患者分別采用了CT以及MRI診斷，所有患者已經(jīng)病理學(xué)證實(shí)?；颊叩囊话闩R床資料，如年齡、病程、性別等，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

回顧性分析40例肝內(nèi)周?chē)湍懝馨〤T和MRI影像資料，對(duì)其診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較研究。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比患者CT、MRI的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)對(duì)比兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷準(zhǔn)確率。

對(duì)比患者CT、MRI圖像質(zhì)量，判定標(biāo)準(zhǔn)分三檔，即優(yōu)、良、差。優(yōu)-圖像未見(jiàn)偽影，可清楚顯示出膽道解剖結(jié)構(gòu)；良-有少量偽影出現(xiàn)，膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示尚可，對(duì)結(jié)果判斷影響??；差-可見(jiàn)明顯偽影出現(xiàn)，膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示不清晰，對(duì)結(jié)果診斷判斷有較大影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者CT、MRI及兩者聯(lián)合診斷率比較

患者CT檢查的診斷準(zhǔn)確率為70%、MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為85%、CT+MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為97.5%，見(jiàn)表1。

表1 患者CT、MRI及兩者聯(lián)合診斷率比較（例）

2.2 患者CT、MRI診斷圖像質(zhì)量分析

CT診斷的圖像優(yōu)良率為72.5%，MRI診斷的圖像優(yōu)良率為90%，兩組相比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 患者CT、MRI診斷圖像質(zhì)量分析

2.3 患者的影像資料分析

CT以及MRI掃描均可顯示出全部的病灶，以及病灶的位置，包括肝左葉25例、肝右葉50例，同時(shí)肝左右均累積的5例。同時(shí)，根據(jù)敢愛(ài)研究會(huì)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，共涉及腫塊型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型、管周浸潤(rùn)狹窄型、不明確型。

2.3.1 CT掃描結(jié)果 CT平掃病灶多數(shù)表現(xiàn)的是低密度以及稍低密度的不規(guī)則腫塊，邊緣分葉，20例病灶可見(jiàn)散在或相連不規(guī)則、圓形的囊性低密度區(qū)，邊緣多為模糊，四周常見(jiàn)有膽管的擴(kuò)張。11例可見(jiàn)擴(kuò)張膽管包著病灶，出現(xiàn)膽管包繞征，如圖1。

圖1

CT增強(qiáng)動(dòng)脈期12例表現(xiàn)出病灶輕度以及不完全的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化和明顯的低密度腫塊，2例表現(xiàn)病灶外周的有明顯的強(qiáng)化，門(mén)脈期輕度強(qiáng)化，延遲掃描的12例表現(xiàn)病灶出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，且稍高于周?chē)８螌?shí)質(zhì)，擴(kuò)張膽管在延遲掃描強(qiáng)化區(qū)內(nèi)表現(xiàn)為是條形水樣密度或是圓點(diǎn)狀的影像，有的病例可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管壁有強(qiáng)化，見(jiàn)圖2。

2.3.2 MRI掃描結(jié)果 MRI掃描顯示出的腫塊在T1W1為比較均勻的低信號(hào)，而T2W1是稍高的信號(hào)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)的擴(kuò)張膽管影，動(dòng)態(tài)增加掃描所見(jiàn)和CT的多期掃描所見(jiàn)的強(qiáng)化特點(diǎn)是基本一致的，增強(qiáng)早期表現(xiàn)為邊緣的不規(guī)則的不完全強(qiáng)化，門(mén)脈期輕度強(qiáng)化，延遲期出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。MRCP可以非常清楚顯示出膽管擴(kuò)張狹窄、僵直。

圖2

2.3.3 病理結(jié)果 病理結(jié)果大體是呈現(xiàn)灰白色、部分腫瘤呈管內(nèi)生長(zhǎng)。多數(shù)的腫塊可以見(jiàn)中心壞死或是瘢痕，多數(shù)切面見(jiàn)粘液。切片鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出立方或是柱狀，大小不一且有多形性，細(xì)胞核比較小，且細(xì)胞質(zhì)淡染，嗜伊紅或是呈現(xiàn)出空泡狀。腫瘤細(xì)胞排列而成腺管狀、乳頭狀的結(jié)構(gòu)，部分呈現(xiàn)出似小膽管樣的結(jié)構(gòu)，其腺管間也有不同程度的纖維間質(zhì)。起源于小膽管癌細(xì)胞體積是比較小的，圍繞著不規(guī)則的小腔隙的排列，分布到豐富間質(zhì)纖維的結(jié)締組織間。

3 討論

肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┦歉闻K原發(fā)性惡性腫瘤，是起源于二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢肝內(nèi)小膽管的膽管上皮的腺癌，多數(shù)是膽管狀腺癌，少數(shù)為乳頭狀腺癌以及粘液腺癌，僅次于肝細(xì)胞癌，臨床預(yù)后較差，約占所有膽管細(xì)胞癌的5%～10%，雖然肝內(nèi)的周?chē)湍懝馨┗颊甙l(fā)病率并不高，但當(dāng)前臨床對(duì)于這類患者卻沒(méi)有較為有效的治療方法，患者預(yù)后情況不理想。因此對(duì)于肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┳龊迷缙诘脑\斷、治療就顯得非常重要。

當(dāng)前對(duì)于肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┗颊吲R床主要的診斷方法為影像學(xué)檢查。但是其檢查表現(xiàn)容易與其他腫塊相混。肝內(nèi)周?chē)偷哪懝馨┠[塊影像學(xué)表現(xiàn)的是肝內(nèi)呈現(xiàn)類圓形、分葉狀、圓形、不規(guī)則軟組織腫塊。在掃描早期增強(qiáng)，肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┠[塊中央部未有強(qiáng)化表現(xiàn)，或是只出現(xiàn)了較為輕度的強(qiáng)化情況，多數(shù)出現(xiàn)在周邊輕度以及中度的強(qiáng)化。同時(shí)，伴隨強(qiáng)化時(shí)間的增加，肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┠[塊中央強(qiáng)化情況也慢慢明顯。但其強(qiáng)化度與腫瘤內(nèi)有關(guān)纖維組織分布有一定關(guān)系，一般表現(xiàn)在分隔狀、條狀、斑狀等形式的強(qiáng)化。

病灶CT、MRI增強(qiáng)表現(xiàn)出的是漸進(jìn)、延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，動(dòng)脈期，病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，或是不完全輕度邊緣的強(qiáng)化，中心未見(jiàn)強(qiáng)化。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是少血管腫瘤，瘤內(nèi)常出現(xiàn)不同程度壞死，膽管細(xì)胞癌間質(zhì)組織豐富，瘤巢在其中散在分布或集結(jié)，腫瘤細(xì)胞是早期的強(qiáng)化基礎(chǔ)，腫瘤邊緣是以腫瘤細(xì)胞為主的，血管增生非常明顯，纖維組織也是比較少的，因此可表現(xiàn)出以上強(qiáng)化的特點(diǎn)。延遲強(qiáng)化的基礎(chǔ)就是纖維組織，腫瘤中心區(qū)瘤細(xì)胞較高稀疏，纖維間質(zhì)為主，對(duì)比劑在組織間滲入慢，所滯留的時(shí)間比較長(zhǎng)，因此出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化的特點(diǎn)。

CT與MRI均表現(xiàn)出了對(duì)于病灶的良好檢出效率，本次研究的病例成功檢出。腫塊型的在CT平掃中，表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度腫塊，和周?chē)８谓M織的分界并不清，低密度腫塊內(nèi)部可見(jiàn)斑點(diǎn)以及條帶狀密度更低的影像。而MRI則由于其對(duì)于軟組織的分辨率更高，與CT對(duì)于腫瘤邊界和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示，優(yōu)勢(shì)更高。腫瘤呈現(xiàn)出浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其瘤體內(nèi)有大量的纖維組織存在，造成腫瘤局部的肝包膜凹陷以及所在的肝葉萎縮。局部肝包膜凹陷特別多見(jiàn)于肝包膜下的腫塊型肝內(nèi)周?chē)湍懝馨?guó)外學(xué)者認(rèn)為，腫瘤壞死區(qū)纖維細(xì)胞增長(zhǎng)是比較活躍的，當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯肝包膜的時(shí)候，纖維組織可以不均勻收縮并牽拉肝包膜。

CT平掃可以發(fā)現(xiàn)腫塊，并直觀反映腫塊的邊界、大小等改變，特別是可表現(xiàn)出腫塊和周?chē)M織間關(guān)系，為治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)基礎(chǔ)，且具有快速、薄層、掃描范圍大、無(wú)間隔等優(yōu)勢(shì)，患者呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量影響小，可對(duì)病變進(jìn)行定性、定位。

MRI是生物磁自旋成像的一種技術(shù)，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌患者而言，在T2加權(quán)像上信息基本都較為明顯，且增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中度強(qiáng)化，伴有延遲性的強(qiáng)化。但其軟組織分辨率比較好，除了軸位之外，可開(kāi)展冠狀位、矢狀位成像，對(duì)于腫瘤顯示大小、邊界、膽管擴(kuò)張度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，與CT相比，優(yōu)勢(shì)更加明顯。而且MRI利用水成像技術(shù)，可顯示膽管樹(shù)三維立體圖像、補(bǔ)充常規(guī)MRI掃描不足。但其檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，腹水多會(huì)影響圖像清晰度和需要患者配合，尤其是呼吸運(yùn)動(dòng)，因此對(duì)一些難以配合或是腹水多患者，CT更加有優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)前，用于肝內(nèi)周?chē)偷哪懝馨┳畛Ｓ玫木褪荂T、MRI檢查。CT檢查掃描范圍大且速度快，無(wú)間隔，圖像質(zhì)量穩(wěn)定，基本不會(huì)受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響。同時(shí)可準(zhǔn)確定位并觀察到患者微小的病變，因此檢測(cè)能力是比較高的。例如，肝臟血管瘤平掃邊界一般是MRI較清楚，動(dòng)脈期邊界結(jié)節(jié)強(qiáng)化，強(qiáng)化度和層腹主動(dòng)脈是相似的，之后慢慢向中央填充。硬化性膽管炎則一般沒(méi)有結(jié)節(jié)或是腫塊，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，并且典型特點(diǎn)為狹窄段和擴(kuò)張段交替出現(xiàn)，膽管有不超過(guò)5mm的輕度增厚情況。且MRI掃描對(duì)于軟組織分辨率高，且可以多方位成像，這一點(diǎn)是優(yōu)于CT檢查的。本次研究表明，患者CT檢查的診斷準(zhǔn)確率為70%、MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為85%、CT+MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為97.5%，組間對(duì)比P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)患者CT+MRI的聯(lián)合診斷其診斷準(zhǔn)確率最高，在臨床上應(yīng)該讓患者接受CT、MRI兩種影像學(xué)檢查，這樣才能更好作出診斷。