于雪飛

（中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所〈中國(guó)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院〉〈浙江省腫瘤醫(yī)院〉 浙江 杭州 310022）

1 保乳術(shù)后放射治療

乳腺癌保乳術(shù)后放射治療是保留乳房治療的主要組成，絕大多數(shù)選擇保留乳房治療的患者都必須接受術(shù)后的放射治療[1]。乳腺癌保乳術(shù)后放射治療主要有以下幾點(diǎn)原因：（1）減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率；（2）延長(zhǎng)患者生存率；（3）降低可能出現(xiàn)的再次手術(shù)概率；（4）預(yù)防性乳房切除；（5）醫(yī)生建議；（6）患者了解并接受放射治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。有大量的研究報(bào)告數(shù)據(jù)證明，術(shù)后接受放射治療能有效減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率，具體數(shù)據(jù)如表1所示。并且接受放射治療后的保乳術(shù)患者與切除乳房的患者生存率相同，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表1 保乳術(shù)后放射治療對(duì)局部復(fù)發(fā)率及生存率影響

表2 保乳術(shù)加放射治療對(duì)患者生存影響

2 保乳術(shù)后放射治療方式的選擇

自BCT治療方式被認(rèn)可以來，保乳術(shù)后放射治療的主導(dǎo)模式主要為全乳照射，并且通過長(zhǎng)期的臨床案例證明，對(duì)于多中心或者多病灶的乳腺癌起源理論來說，則是進(jìn)行全乳照射的依據(jù)。

盡管在病理學(xué)上表現(xiàn)出乳腺癌隱性中存在多中心或者多病灶的比例較高，但無論是在保乳術(shù)后是否選擇進(jìn)行放射治療的患者，乳腺?gòu)?fù)發(fā)的部分與病理學(xué)研究結(jié)果并不符合[2]。有大量研究數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，有46%～87%的保乳術(shù)后放射治療患者，局部復(fù)發(fā)大多發(fā)生在原發(fā)腫瘤病床及其相鄰組織當(dāng)中，僅有極少數(shù)的患者復(fù)發(fā)與乳腺內(nèi)其他位置；而對(duì)于保乳術(shù)后未進(jìn)行放射治療的患者，有68%～89%的患者局部復(fù)發(fā)大多發(fā)生在原發(fā)腫瘤病床及其相鄰組織當(dāng)中，僅有極少數(shù)的患者復(fù)發(fā)與乳腺內(nèi)其他位置。上述兩者對(duì)比情況告訴我們，無論是否在術(shù)后接受放射治療，乳腺癌局部復(fù)發(fā)大多發(fā)生與原發(fā)腫瘤病床及其相鄰組織當(dāng)中。從這一點(diǎn)看，全乳照射似乎存在著過度放射治療的嫌疑[3]。

隨著近幾年關(guān)于保乳術(shù)后放射治療與全乳照射相關(guān)研究?jī)?nèi)容的深入，研究報(bào)告當(dāng)中更加注重的是全乳照射出現(xiàn)的晚期并發(fā)癥以及對(duì)患者的身心健康所帶來的影響，并建議采用部分乳房照射代替全乳照射[4]，同時(shí)開展了大量關(guān)于部分乳房照射的臨床實(shí)驗(yàn)。從理論角度進(jìn)行分析，部分乳房照射比全乳照射多出幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）放射治療的周期被極大的縮減；（2）順利解決了保乳術(shù)后的放化療順序；（3）有效降低了晚期放射治療反應(yīng)出現(xiàn)的概率；（4）部分乳房照射后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再次選擇保留乳房治療的可能性較大。經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)證，部分乳房照射的療效與全乳照射療效是相同的。

3 保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療

隨著調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)的發(fā)展，也逐漸變運(yùn)用于乳腺癌的臨床運(yùn)用當(dāng)中[5]。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能給患者帶來更加適合的放射治療計(jì)劃，如常規(guī)的放射治療相比，它能有效改善靶區(qū)的劑量分布，同時(shí)有效降低劑量分布的不一致性，更重要的一點(diǎn)原因是，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能有效減少心肺接受照射的劑量，還能有效減少區(qū)域淋巴結(jié)受照射面積，以減少放射治療并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

4 保乳術(shù)后放射治療免除

綜上所述，放射治療是乳腺癌患者進(jìn)行保留乳房治療的重要組成部分，是不可缺少的，但與此同時(shí)，放射治療過程中所可能帶來的相對(duì)應(yīng)毒副作用以及并發(fā)癥對(duì)保留乳房的美容效果及患者的生存質(zhì)量代理了極大的影響[7]。從嚴(yán)格意義來說，對(duì)低復(fù)發(fā)性患者進(jìn)行保乳術(shù)后的放射治療僅屬于一種過渡治療的手段。并且伴隨著部分乳房照射代替全乳房照射研究的深入，如何讓某些低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性的患者能夠在保留乳房的同時(shí)免于接受保乳術(shù)術(shù)后輻射治療，也成為了一個(gè)研究的熱點(diǎn)。目前對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性的界定線為5%，如果確認(rèn)患者的復(fù)發(fā)率低于5%，則從理論上可以認(rèn)定為該患者無需在保乳術(shù)后進(jìn)行放射治療，但目前的問題是如何對(duì)免除放射治療的患者進(jìn)行界定[8]。

在乳腺癌局部或者區(qū)域復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素研究調(diào)查當(dāng)中，有一個(gè)因素備受重視，那就是患者的年齡。但是盡管在大多數(shù)的研究調(diào)查報(bào)告當(dāng)中，隨機(jī)分組的研究結(jié)果都表明了年輕患者的復(fù)發(fā)率會(huì)上升，但具體界定與復(fù)發(fā)率相關(guān)的年齡閾值仍較為困難。不過研究調(diào)查結(jié)果顯示，隨著乳腺癌患者年齡的上升，乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)相對(duì)應(yīng)的下降。有一項(xiàng)研究調(diào)查報(bào)告顯示，當(dāng)患者的年齡大于55歲時(shí)，乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率僅為3.6%。瑞典的一項(xiàng)研究調(diào)查報(bào)告也說明了這一點(diǎn)，當(dāng)所研究的患者年齡大于60歲時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)無小葉或者粉刺癌成片的乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率僅為6.1%。另外除了患者自身的年齡因素之外，還有許多因素會(huì)對(duì)腫瘤局部復(fù)發(fā)率造成一定程度的影響，例如手術(shù)過程當(dāng)中切除腫瘤的大小范圍、腫瘤切除邊緣的情況、腋窩淋巴結(jié)狀況等等。盡管目前醫(yī)學(xué)界仍然沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)免除保乳術(shù)后放射治療的患者進(jìn)行界定，但大概的建議標(biāo)準(zhǔn)為，患者的年齡需要大于60歲，且患者的腫瘤切除邊緣為陰性，患者體內(nèi)激素受體呈現(xiàn)陽(yáng)性，患者自身的乳腺癌腫瘤體積小、分級(jí)低、且患者乳腺癌無多中心病灶、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、患者體內(nèi)無出現(xiàn)淋巴或者血管被腫瘤侵犯的情況，不存在小葉癌成分，且無廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分。

5 結(jié)語(yǔ)

盡管放射治療在乳腺癌乳房保留的組成當(dāng)中起著至關(guān)重要的作用，但其發(fā)展歷程還很年齡，歷經(jīng)了30多年的發(fā)展，在乳腺癌術(shù)后放射治療方面，也在不斷的被完善著，但仍然還存在著許多的環(huán)節(jié)等待著被進(jìn)一步的研究與改進(jìn)，例如如何有效控制保乳術(shù)后放射治療的劑量分割情況，如何有效控制局部腫瘤復(fù)發(fā)率，保證保乳術(shù)的美效果情況下患者自身的生存率也能得到保障?；颊哌M(jìn)行保乳術(shù)之后的放化療順序，哪些患者只需要進(jìn)行部分乳房放射治療而不用進(jìn)行全乳房照射，哪些患者能夠有效避免進(jìn)行保乳手術(shù)后放射治療等等的內(nèi)容。保乳術(shù)后放射治療的內(nèi)容及發(fā)展進(jìn)程也相當(dāng)廣泛，本文也僅僅只涉及到了其中的一部分內(nèi)容。