蔣晶鑫

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，遼寧 沈陽 110001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床肝膽內(nèi)科屬于常見病和多發(fā)病，其屬于頑固慢性病，疾病發(fā)生后會出現(xiàn)右上腹脹痛，可蔓延到機體肩胛部位，可反復(fù)發(fā)熱，黃疸的出現(xiàn)。手術(shù)治療難以將結(jié)石取盡，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在溶石以及排石方面具備獨特優(yōu)勢。排石利膽湯可發(fā)揮有效的清熱祛濕、疏肝理氣、利膽排石的作用。有報道，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療中，護理干預(yù)的有效實施對于結(jié)石的排出可起到積極的促進作用［1］。本研究探討排石利膽湯聯(lián)合預(yù)見性護理對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留及膽管狹窄的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月—2018 年6 月我院肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80 例，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。按照隨機數(shù)字表法，分為對照組和觀察組，各40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡15~75 歲，平均年齡45.2 歲；病程1~13 年，平均 （8.2±3.1） 年。觀察組男23 例，女17 例；年齡15~77 歲，平均年齡45.8 歲；病程1~12 年，平均（8.0±2.7） 年。2 組基線資料無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入標準 符合WHO 制定的肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標準，臨床影像學確診［2］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》證型標準［3］；具備手術(shù)適應(yīng)證；對本研究內(nèi)容知情同意。

1.3 排除標準 手術(shù)禁忌者；心、肝、腎功能存在嚴重障礙者；膽囊管或總膽管下端狹窄者；妊娠或哺乳期婦女；用藥過敏者；精神異常者。

1.4 研究方法2 組接受肝內(nèi)膽管取石治療，全身麻醉，右肋緣下開斜切口對膽囊進行切除，膽總管切口取出結(jié)石，常規(guī)沖洗膽管，T 管放置及引流。術(shù)后常規(guī)抗炎護肝治療。術(shù)后利膽排石湯治療，方藥組成：雞內(nèi)金、茵陳蒿、金錢草、郁金、虎杖、烏梅各30 g，威靈仙、海金沙各20 g，赤芍、白芍各15 g，姜黃、枳殼、木香（后下）、制大黃各10 g。加減治療：若存在肝膽濕熱證，則加用蒲公英、白花蛇舌草各30 g；若肝氣郁結(jié)證，則加用柴胡、香附各10 g；若嚴重疼痛，則加用延胡索、川楝子各10 g；若肝郁脾虛加用焦三仙10 g，白術(shù)15 g；若存在便秘癥狀則將方中制大黃更換為生大黃，劑量根據(jù)患者病情來確定。以水煎煮至300 mL，每天1 劑，早晚服用，治療3 周。

對照組進行常規(guī)護理，包括提供舒適的住院環(huán)境，合理控制病房內(nèi)溫濕度；督促患者按時按量遵醫(yī)用藥；易消化的清淡飲食；在機體允許的前提下開展適當運動等。觀察組進行預(yù)見性護理，內(nèi)容包括：（1） 術(shù)前加強和患者溝通交流，通俗易懂的語言講解肝內(nèi)膽管結(jié)石知識，及術(shù)后可能的并發(fā)癥，消除焦慮、緊張情緒。告知患者術(shù)后接受相應(yīng)護理工作的重要性，提升配合度，評估心理狀態(tài)，實施心理疏導，盡可能滿足患者的合理要求；若出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢癥狀，護理人員在術(shù)前為患者修剪指甲，防止抓傷皮膚，并對瘙癢部位開展適當沖洗，但不可應(yīng)用肥皂進行洗浴；遵照醫(yī)囑為患者采用膽酸或乳糖果進行服用，防止手術(shù)治療后出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，為患者實施保護胃腸道黏膜處理。（2） 告知患者在手術(shù)過程中如何配合靜脈滴注、深靜脈穿刺以及動脈穿刺工作，并告知患者手術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的相關(guān)常識。（3） 術(shù)后進行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，指導患者加大飲水量，做好保暖工作，多食用水果和蔬菜，預(yù)防便秘；每日2次會陰部護理，對尿袋位置進行觀察，并做好尿液量和性質(zhì)的記錄。妥善固定引流管，避免其發(fā)生折疊、扭曲。若患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀，觀察腸道梗阻情況，并及時將情況上報給醫(yī)生；護理人員指導家屬學習為患者開展翻身操作，在患者運動的過程中，需做好保護工作。護理人員為患者采用沐舒坦進行霧化吸入，避免肺部感染的發(fā)生。

1.5 觀察指標 比較2 組療效、焦慮、抑郁狀態(tài)及護理滿意度。

1.6 療效評定標準 顯效：癥狀完全消失，超聲顯示無結(jié)石殘留，膽管無擴張；有效：癥狀改善，超聲顯示少量結(jié)石殘余，或結(jié)石變?。粺o效：癥狀無改善，超聲結(jié)石無變化［4］?？傆行?（顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用焦慮自評量表（SAS） 和抑郁自評量表（SDS） 評價，評分越高則焦慮、抑郁狀況越嚴重。自制護理滿意度調(diào)查表評價，分為滿意、基本滿意和不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件為SPSS 17.0。（x±s）表示計量數(shù)據(jù)，行t 檢驗；率（%） 表示計數(shù)資料，行 х2檢驗；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 比較 干預(yù)前2 組患者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后SAS 和SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后SAS 和SDS 評分比較 （x±s，分）

2.3 2 組患者護理滿意度 觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者護理滿意度比較 [例(%)]

3 討論

從中醫(yī)角度來看，肝內(nèi)膽管結(jié)石屬“胃脘痛”“黃疸”“肋痛”的范疇，其具備較為復(fù)雜的病因，可能是受到中焦?jié)駸帷⑶橹纠蹅?，從而使機體肝失條達，膽失疏泄；或由于飲食不節(jié)，使得脾胃虛寒，從而使機體肝郁血瘀，膽汁淤滯，停積成石。利膽排石湯可發(fā)揮有效肝內(nèi)膽管擴張作用，從而使機體肝內(nèi)血液循環(huán)得到改善，使膽汁排泄得以增強，進而發(fā)揮消溶排石的功效。方中雞內(nèi)金可發(fā)揮活血化瘀的功效；郁金、茵陳可發(fā)揮有效疏肝利膽的作用；金錢草可使機體膽汁分泌得到增加；虎杖可發(fā)揮疏達肝氣的功效；赤白芍、威靈仙、姜黃可發(fā)揮通滯化瘀、緩急止痛的功效；大黃可發(fā)揮清熱利濕的功效；木香、枳殼可發(fā)揮理氣和胃的功效，可使結(jié)石得到有效消除；烏梅可使機體膽道得到松弛，并可使膽管得到擴張；大黃可發(fā)揮抗菌消炎的作用；金錢草可使結(jié)石得到有效溶解。諸藥合用，可發(fā)揮疏肝理氣、利膽退黃排石的作用?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果顯示，金錢草不但可使膽汁分泌增加，同時可使膽汁瘀滯得以減輕，可發(fā)揮顯著的溶石排石功效；大黃主要成分為大黃酸，可與結(jié)石中的鈣離子進行結(jié)合，屬于有效整合劑。本次研究結(jié)果顯示，2 組患者在采用利膽排石湯治療后，治療總有效率均超過85%，且無明顯差異，提示利膽排石湯可對肝內(nèi)膽管結(jié)石有效治療。這與吳震宇［5］的報道相符。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAS 評分和SDS評分更低，且護理滿意度更高，提示預(yù)見性護理干預(yù)可有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，且可提升患者對護理工作的滿意度。由于預(yù)見性護理干預(yù)又被叫做超前護理，是護理人員在為患者正式護理干預(yù)前，將自身臨床思維增強，并預(yù)見護理過程中可能發(fā)生的問題，并積極解決，使患者得到的護理質(zhì)量提升。預(yù)見性護理的實施將護理人員和患者的溝通交流加強，告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，做好心理準備，減輕其由于未知而產(chǎn)生的焦慮緊張情緒，告知術(shù)后注意事項，有效調(diào)節(jié)患者生理及心理指標，使應(yīng)激水平保持在穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，排石利膽湯聯(lián)合預(yù)見性護理可改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留及膽管狹窄，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，并可提升患者的護理滿意度。