李 晉 馮 飛 陳 泉

廣東省東莞康華醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523000

下肢手術(shù)時(shí)臨床上多采用神經(jīng)阻滯、腰麻或硬膜外麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉[1]。然而由于老年下肢骨折患者骨質(zhì)較為疏松，穿刺相對較難，腰麻或硬膜外麻醉時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高，且老年患者心血管代償功能差，麻醉時(shí)容易影響患者的循環(huán)功能，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，對老年下肢骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)一般不建議采用腰麻或硬膜外麻醉的方式進(jìn)行麻醉。但是單純神經(jīng)阻滯時(shí)，部分患者又容易出現(xiàn)阻滯不全的情況。故我院對老年下肢骨折患者采用了喉罩保留自主呼吸全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉方式，發(fā)現(xiàn)麻醉效果滿意，現(xiàn)將方法、結(jié)果等整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，選取2017年5 月～2018 年10 月在我院就診的62 例老年下肢骨折患者作為研究對象，所有患者及其家屬均已知曉本次研究并簽署知情同意書。按隨機(jī)排列表法分成單純組和聯(lián)合組，各31 例。單純組男18 例，女13 例；年齡62 ～80 歲，平均（69.6±2.6）歲；體重49 ～75kg，平均（61.45±5.87）kg；聯(lián)合組男17例，女14 例；年齡62 ～79 歲，平均（69.6±2.5）歲；體重48 ～76kg，平均（61.50±5.91）kg。所有患者ASA 分級均為Ⅱ～Ⅲ級[4]，且均無肺部感染等合并癥，肝、肺、腎等臟器功能均正常，兩組患者基本信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均要禁飲禁食，時(shí)間分別為4h、6 ～8h，且要保持液體通暢，常規(guī)給予各項(xiàng)體征監(jiān)測。單純組予喉罩全麻，即采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H20123318，規(guī)格：1.0g/50mL）2mg/kg、舒芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，H20123298，規(guī)格：0.5mg/10mL）3 ～5μg/kg、順阿曲庫胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869，規(guī)格：10mg/支）0.2mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，之后插入合適的喉罩，并連接麻醉機(jī)控制患者呼吸。手術(shù)過程中靜脈泵注瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，H20123422，規(guī)格：1mg/支）0.05 ～0.25μg/（kg·min），丙泊酚1 ～3mg/（kg·min），維持麻醉采用2%的七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，H20080681，規(guī)格100mL/瓶）。所有麻醉藥于手術(shù)前5min 停止使用，待患者麻醉清醒并恢復(fù)自主呼吸即可拔除喉罩。聯(lián)合組予喉罩保留自主呼吸全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，即在B 超引導(dǎo)下用穿刺針分別對股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進(jìn)行穿刺，并在回抽無血后注射0.4%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20103636，100mg/10mL）0.5 ～1mL/kg。 確認(rèn)穿刺成功且患者無不良反應(yīng)后實(shí)施喉罩保留自主呼吸全麻，即靶控輸注丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，完成后置入喉罩，使患者保留自主呼吸，術(shù)中同樣酌情輸注瑞芬太尼和丙泊酚，維持電腦雙頻指數(shù)在45 ～55，維持麻醉同單純組。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組麻醉前（T0）、插喉罩時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、拔喉罩時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），并記錄兩組瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評分以及蘇醒時(shí)躁動(dòng)和術(shù)后嗜睡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

組內(nèi)及組間SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組內(nèi)比較：聯(lián)合組T3 時(shí)MAP、HR 均比T0 時(shí)高；單純組T2、T3 時(shí)MAP、HR 均比T0 時(shí)高。組間比較：聯(lián)合組T2、T3 時(shí)MAP、HR 均比單純組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評分以及蘇醒時(shí)躁動(dòng)和術(shù)后嗜睡發(fā)生率各指標(biāo)均優(yōu)于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

由于手術(shù)創(chuàng)傷會使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致人體功能紊亂，甚至危及生命，所以臨床上往往需要通過麻醉的方式來減輕或消除患者因?yàn)樘弁吹却碳ざ鸬膽?yīng)激反應(yīng)[5]。而麻醉的質(zhì)量往往又影響著手術(shù)的效果及預(yù)后，所以選擇合適的麻醉方式是手術(shù)順利實(shí)施的前提，也是促進(jìn)患者預(yù)后的重要保證。尤其對于老年下肢骨折手術(shù)患者來說，其不僅機(jī)體功能日益退化，常合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，且下肢骨折手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，故此類患者更需要選擇安全性高、麻醉效果佳，且對循環(huán)系統(tǒng)功能影響小的麻醉方式[6-7]。

全麻、腰麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯均是臨床上常用的麻醉方式，其中全麻雖然麻醉效果好，但在誘導(dǎo)麻醉和拔管時(shí)容易使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)而影響循環(huán)功能[9]；腰麻和硬膜外麻醉雖然麻醉效果也顯著，且術(shù)中易于控制和管理，但此麻醉方式需要患者側(cè)臥位，而下肢骨折患者側(cè)臥位又比較困難，且老年人骨質(zhì)增生會增加穿刺難度，會進(jìn)一步增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10]。另外，此方式麻醉平面過高，容易影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥也較嚴(yán)重[11]；神經(jīng)阻滯則容易出現(xiàn)阻滯不全而導(dǎo)致麻醉效果不佳。故本研究采用了喉罩保留自主呼吸全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組T2、T3 時(shí)MAP、HR 均比單純組低，且聯(lián)合組瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評分以及蘇醒時(shí)躁動(dòng)和術(shù)后嗜睡發(fā)生率各指標(biāo)均優(yōu)于單純組，與鄭蘭蘭[12]研究結(jié)果一致?？紤]是因?yàn)楹碚直Ａ糇灾骱粑楸苊饬藗鹘y(tǒng)全麻中因要插入氣管而對氣管產(chǎn)生刺激的弊端，且此種麻醉方式不需要暴露患者聲門或通過聲門，避免了對喉頭和氣管產(chǎn)生機(jī)械性刺激[13]。另外插入喉罩比插入氣管更簡單、快捷，在維持患者呼吸道通暢，利于人工輔助呼吸的同時(shí)，還不會大幅度影響患者的血流動(dòng)力學(xué)[14]。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯則更能準(zhǔn)確定位穿刺部位，提高穿刺成功率，使穿刺點(diǎn)能夠遠(yuǎn)離神經(jīng)和血管，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)[15]。兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用，相互補(bǔ)充，既保護(hù)了呼吸道的安全，也保證了麻醉鎮(zhèn)痛的效果。

表1 兩組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

表1 兩組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

注：同組中與T0 比較，#P ＜0.05

監(jiān)測指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg） 聯(lián)合組（n=31） 75.4±9.6 76.9±9.9 78.9±11.5 93.2±11.9#單純組（n=31） 76.6±9.4 74.1±10.6 105.8±10.2# 112.0±10.5#t 0.497 1.075 9.743 6.596 P 0.310 0.143 0.000 0.000 HR（次/min） 聯(lián)合組（n=31） 70.2±6.4 70.5±9.6 72.2±8.6 87.9±8.8#單純組（n=31） 71.8±6.8 71.4±10.2 98.8±11.3# 112.4±11.9#t 0.954 0.358 10.429 9.217 P 0.172 0.361 0.000 0.000 SpO2（%） 聯(lián)合組（n=31） 98.2±1.6 97.3±1.5 98.3±1.1 97.4±1.5單純組（n=31） 97.6±1.4 97.8±1.2 97.8±1.4 97.7±1.3 t 1.571 1.449 1.564 0.841 P 0.061 0.076 0.062 0.202

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

綜上所述，喉罩保留自主呼吸全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉方式對老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。