林小芹 鄧建榮

1.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，廣東韶關(guān) 512000；2.粵北人民醫(yī)院兒科，廣東韶關(guān) 512026

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）屬于廣泛性發(fā)育障礙（PPD），其核心癥狀是溝通及社交障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板行為等[1]，常發(fā)病于3 歲之前，男性明顯多于女性[2]。其發(fā)病率逐年增加，在我國兒童精神疾病中居首位[3]。因此，ASD 已成為需要緊急關(guān)注的公共健康問題。兒童孤獨(dú)癥目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療方法，以早期行為干預(yù)以及康復(fù)訓(xùn)練為主[4]，行為分析療法 （ABA）和結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）是目前應(yīng)用最廣泛的兒童孤獨(dú)癥療法。因此我院開展了此項(xiàng)研究，分析ABA結(jié)合TEACCH 的訓(xùn)練方式治療兒童孤獨(dú)癥的價值，取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月～2018 年4 月于我院兒童康復(fù)科收治的60 例孤獨(dú)癥患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版》（DSM-V）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在2 ～3 歲；（3）家長自愿參愿，配合程度高；（4）患兒首次進(jìn)行相應(yīng)治療和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他精神疾?。唬?）患有遺傳代謝疾病。全部家長均了解本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，并簽署知情同意書。獲相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究，并由相關(guān)部門備案。將全部患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組30 例，其中研究組男26 例，女4 例；平均（2.6±0.5）歲；生產(chǎn)方式：剖腹產(chǎn)8 例，順產(chǎn)22 例。對照組男25 例，女5 例；平均（2.5±0.4）歲；生產(chǎn)方式：剖腹產(chǎn)10例，順產(chǎn)20 例。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

研究組接受ABA 結(jié)合TEACCH 訓(xùn)練。行為分析療法：（1）制定病情相關(guān)訓(xùn)練方案；（2）訓(xùn)練內(nèi)容全面；（3）由康復(fù)醫(yī)師一對一進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，同時輔以適當(dāng)?shù)募w訓(xùn)練；（4）在訓(xùn)練中，根據(jù)患兒情況，調(diào)整難易程度。TEACCH 結(jié)構(gòu)化教學(xué)訓(xùn)練：（1）環(huán)境安排清楚；（2）視覺安排適當(dāng)合理；（3）常規(guī)安排有秩序，幫助患兒養(yǎng)成好的生活習(xí)慣；（4）針對每名患兒，單獨(dú)建立工作系統(tǒng)。對照組接受TEACCH 訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容及方法同研究組。兩組訓(xùn)練時間每天4h，每周5d，3 個月為1 個療程，共兩個療程。

1.3 評價工具

分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練3 個月后、訓(xùn)練6 個月后采用下面3 個量表對患兒進(jìn)行評估。（1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC），評分越低，癥狀越輕[5]；（2）兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS），評分越低，癥狀越輕[6]；（3）自閉癥兒童心理教育評核第三版（PEP-3），評分越高，癥狀越輕[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以表示，組間對比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒3次ABC評估情況比較

研究組和對照組評分都隨著訓(xùn)練時間的增加而降低，在訓(xùn)練3 個月后和6 個月后，研究組評分低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒3次CARS評估情況比較

研究組和對照組評分都隨著訓(xùn)練時間的增加而降低，在訓(xùn)練3 個月后和6 個月后，研究組評分低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒3次ABC評估情況比較分）

表1 兩組患兒3次ABC評估情況比較分）

時間 組別 ABC評分訓(xùn)練前 對照組（n=30） 59.80±9.20研究組（n=30） 60.23±9.48 t 0.180 P 0.858訓(xùn)練3個月后 對照組（n=30） 55.40±8.74研究組（n=30） 49.70±8.99 t 2.490 P 0.016訓(xùn)練6個月后 對照組（n=30） 48.13±8.64研究組（n=30） 38.60±6.16 t 4.921 P 0.000

表2 兩組患兒3次CARS評估情況比較，分）

表2 兩組患兒3次CARS評估情況比較，分）

時間 組別 CARS評分訓(xùn)練前 對照組（n=30） 40.00±5.54研究組（n=30） 40.13±5.55 t 0.093 P 0.926訓(xùn)練3個月后 對照組（n=30） 35.33±5.12研究組（n=30） 32.47±4.90 t 2.217 P 0.031訓(xùn)練6個月后 對照組（n=30） 32.00±5.00研究組（n=30） 28.07±4.72 t 3.135 P 0.003

2.3 兩組患兒3次PEP-3評估情況比較

研究組和對照組評分都隨著訓(xùn)練時間的增加而增加，在訓(xùn)練3 個月后和6 個月后，研究組各方面評分都高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

兒童孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，是一種慢性、終身性的疾病，具有特異性[8]。ASD 的近期、遠(yuǎn)期預(yù)后不良，患者無法獨(dú)立，社會適應(yīng)不佳[9]。由于嬰幼兒大腦重塑性很強(qiáng)，早期的特殊教育可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)育，使心理和生理功能更趨成熟，從而改善ASD 患兒的溝通困難、社交障礙等癥狀。而早期行為干預(yù)以及康復(fù)訓(xùn)練是目前最有效的ASD 治療方法，主要是通過干預(yù)和訓(xùn)練提高患兒認(rèn)知、語言和行為能力，促進(jìn)其掌握社交、溝通等基本生活技能[10]。為對孤獨(dú)癥兒童早期干預(yù)和訓(xùn)練的方法和效果進(jìn)行進(jìn)一步的研究，我院應(yīng)用ABA結(jié)合TEACCH 的訓(xùn)練方式對ASD 兒童進(jìn)行治療。

表3 兩組患兒3次 PEP-3評估的標(biāo)準(zhǔn)分總和比較，分）

表3 兩組患兒3次 PEP-3評估的標(biāo)準(zhǔn)分總和比較，分）

時間 組別 溝通 體能 行為訓(xùn)練前 對照組（n=30） 5.70±2.42 8.73±3.07 12.30±2.95研究組（n=30） 5.90±2.56 9.077±2.36 12.70±2.68 t 0.310 0.471 0.550 P 0.757 0.639 0.585訓(xùn)練3個月后 對照組（n=30） 11.63±2.79 13.37±2.95 17.43±2.92研究組（n=30） 16.20±2.07 16.27±2.29 22.37±2.75 t 0.096 4.251 6.738 P 0.000 0.000 0.000訓(xùn)練6個月后 對照組（n=30） 22.27±3.46 18.73±3.14 23.07±3.17研究組（n=30） 30.60±2.66 26.17±2.20 31.60±2.77 t 10.452 10.622 11.090 P 0.000 0.000 0.000

本研究數(shù)據(jù)顯示，在訓(xùn)練3 個月后和6 個月后研究組和對照組ABC 、CARS 評分都隨著訓(xùn)練時間的增加而降低，PEP-3 隨著訓(xùn)練時間的增加而升高。而研究組患兒訓(xùn)練3 個月后ABC 評分（49.70±8.99）分低于對照組（55.40±8.74）分，6 個月后ABC 評分（38.60±6.16）分低于對照組（48.13±8.64）分（P ＜0.05）；研究組患兒訓(xùn)練3個月后CARS 評分（32.47±4.90）分低于對照組（35.33±5.12）分，6 個月后CARS 評分（28.07±4.72）分 低 于 對 照 組（32.00±5.00）分（P ＜0.05）；而PEP-3 的溝通、體能、行為各方面評分都高于對照組（P ＜0.05）。結(jié)果表明，接受TEACCH 訓(xùn)練能有效提高孤獨(dú)癥兒童的體能、溝通、行為各方面的能力，但接受ABA 結(jié)合TEACCH 訓(xùn)練癥狀改善更明顯。

TEACCH 是依據(jù)患兒的特點(diǎn)，通過系統(tǒng)的、合理的安排周圍環(huán)境、物品以及教育訓(xùn)練內(nèi)容程序[11]，促進(jìn)患兒對環(huán)境的適應(yīng)以及對教育訓(xùn)練方法內(nèi)容的掌握和服從，減少異常行為，有效提高溝通和社會適應(yīng)能力[12]。其旨在改進(jìn)ASD 兒童與家庭、社會之間的理解， 促進(jìn)彼此之間的溝通。ABA 則是“刺激-反應(yīng)-強(qiáng)化”的學(xué)習(xí)模式，以“培養(yǎng)適應(yīng)社會的良好習(xí)慣，減輕異常行為”為宗旨，是當(dāng)今社會上公認(rèn)治療ASD 最有效的干預(yù)模式[13]。ABA 結(jié)合TEACCH 訓(xùn)練是在TEACCH 訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，有組織、系統(tǒng)地安排教學(xué)環(huán)境、材料及程序，運(yùn)用ABA分解目標(biāo)，強(qiáng)化患兒的正確行為[14]，加強(qiáng)與周圍人的相處及信任，增加與人交流的主動性，使其語言表達(dá)能力同步得到提高[15]。從而使患兒的認(rèn)知、語言、行為和社會適應(yīng)能力得到進(jìn)一步的提高。2 ～5歲是治療ASD 的黃金時期，在確診ASD 后應(yīng)及時進(jìn)行早期干預(yù)治療，干預(yù)年齡越早，效果越好，且干預(yù)的范圍可適當(dāng)放寬，對于疑似病例也不能放松警惕，因?yàn)锳BA 和TEACCH 訓(xùn)練同樣適用于智能發(fā)育障礙及行為異常等兒童，這樣可防止因漏診而造成延誤治療，錯過最佳治療時間。

綜上所述，采用不同的干預(yù)治療方式，對ASD患兒的預(yù)后影響不盡相同。各種訓(xùn)練方法有各自優(yōu)缺點(diǎn)，不同的特殊教育模式相互融合應(yīng)用取長補(bǔ)短。ABA 結(jié)合TEACCH 訓(xùn)練模式對改善ASD 兒童的認(rèn)知、語言、行為、溝通和社會適應(yīng)能力等突出，其優(yōu)勢明顯、效果顯著，縮短住院時間，減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此兩者結(jié)合的訓(xùn)練模式為家長和治療師提供一種嶄新的思路和選擇，值得推廣及應(yīng)用。